死亡教育在护生中的开展现状及启示

摘要：对国内外护生死亡教育的开展现状进行梳理、概述，旨在此基础上探索适应中国护生的死亡教育教学模式，建议根据护生特点多方面评估教学实践需求，建立更系统化、科学化的护理死亡教育课程体系，加强立体式、建构式以及体验式的实践应用，加强死亡教育师资力量的培训和建设，实施定量和定性相结合的课程评价，以促进死亡教育在中国的有效实施。

关键词： 安宁疗护；死亡教育；护理教育

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.04.007

中图分类号：R48""""" 文献标志码：A""""" 文章编号：1674490X（2024）04005307

Present situation and enlightenment in death education among nursing students

LIANG Ting，MA Xiaoli，WANG Enjun，YANG Tao

（College of Nursing， Hebei University， Baoding 071000， China）

Abstract： By combing through and summarizing the current state of nursing death education development at home and abroad， this paper aims to build on this and explore instructional models for nursing death education appropriate for our country. A more systematic and scientific curriculum for post-mortem education in nursing is recommended， with enhanced stereo， constructive， and experiential practical application， and assessment of teaching practice needs based on the characteristics of nursing students. We will enhance the training and construction of death education teachers， and implement curriculum evaluation by combining quantity and quality， so as to promote the effective implementation of our education in nursing death.

Key words： hospice care; death education; nursing education

随着人口老龄化不断加剧，越来越多人面临各类疾病带来的痛苦，由此人们对健康和死亡也越来越关注［1］。护生由于专业原因，在未来工作中常常会遇到一些临终患者，这要求他们必须具备强大的心理素质，并且对死亡有正确的理解和看法。对护生进行死亡教育意义重大，一方面能够及早树立死亡的观念，另一方面能够对生死了解得更加透彻［2］。护生是未来安宁疗护事业的主力军，对死亡的态度影响其自身价值观的形成，更影响将来对临终患者以及家属的态度［3］。国外（如美国）对护生死亡

收稿日期：20240229

基金项目：河北省重点研发计划项目（20322502D）；2021年度河北省医学科学研究课题计划项目（20210623）；河北大学医学学科培育项目（2023B09）

第一作者：梁婷（1999—），女，山西孝义人，在读硕士，主要从事安宁疗护方面的研究。E-mail： 1636784506@qq.com

通信作者：杨涛（1972—），男，河北邯郸人，副教授，博士，硕士生导师，主要从事安宁疗护方面的研究。E-mail： 549581080@qq.com

教育起步较早，现在已经形成了比较完整的护理学院死亡教育课程体系［4］。但中国护理专业学生的死亡教育仍处于探索期，关于死亡教育的研究相对较少［3］。现综述国内外护生死亡教育现状，以期为

中国护理学界有针对性地开展护生死亡教育提供参考。

1" 对护生实施死亡教育的必要性

死亡教育被定义为帮助个体客观对待他人及自己死亡的教育，是指个体通过对死亡知识的学习，进一步转变对死亡的认知程度，探寻生命意义的过程［5］。如果没有接受死亡教育，护生在未来工作中可能无法胜任安宁疗护工作，无法理解死亡质量和死亡尊严对终末期患者的重要意义［6］，甚至可能坚持对终末期患者多次进行维持生命的有创治疗，忽略患者内心感受与诉求，导致过度医疗，增加患者痛苦［7］。当死亡情景发生时，护生由于缺乏相应的知识技能及心理准备可能表现出恐惧、不知所措的状态，并产生沮丧、悲伤等负性情绪，甚至有护生因为无法接受死亡而选择放弃从医［8］。大多数处于实习期的护生表示，护生当前的死亡教育不能满足临床实践的需要，因此，有必要探索适应中国护生的死亡教育教学模式［9］。

2" 国外护生死亡教育的开展现状

2.1" 课程内容

护生死亡教育课程在国外已经形成了系统化，应用最广泛的是临终关怀教育联盟（End-of-Life Nursing Education Consortium，ELNEC）课程，该课程旨在提高护生的临终关怀能力［10］。该课程包括6个模块：终末期护理、沟通、疼痛管理、症状控制、悲伤辅导以及临终时刻［11］。到目前为止，各国已经开发和扩大了基于ELNEC的护理专业死亡教育课程，中国也应在立足国情的基础上，探讨一套属于中国的死亡教育课程体系。该体系不仅要以临终关怀为主题反映死亡认知与态度、死亡社会心理支持等相关知识，还要呈现护生本身的死亡认知内容和死亡态度，为实施死亡教育打下坚实基础。

2.2" 教学形式

国外的初期死亡教育主要以理论讲授为主，并没有为学生提供面对濒死患者的机会。研究［12］表明，体验式死亡教育比理论讲授更能减轻研究对象死亡焦虑。随着死亡教育方案不断发展完善，情景模拟教学和角色扮演近些年在国外应用最为广泛［13］。美国的死亡教育形式包括看电影、参观殡仪馆、书写心得体会等，通过这些项目，学生可以更好地认识死亡，思考生命的意义［14］。Friedrichsdorf等［15］在美国开展了临终关怀网络课程，设有24个模块，旨在教授初级姑息治疗。别的国家则强调在学生死亡教育中推行模拟入棺体验、假死体验等，从而反思关于生命的意义［16］。Ferrell等［17］在奥地利萨尔茨堡举办了两个培训班，实施了一项国际护理姑息课程。对参与者进行了为期12个月的指导和跟踪，以评估他们的姑息知识以及遇到的挑战。死亡相关教学实践活动和模拟体验在死亡教育教学中的应用比例越来越高，充分体现了理论与实践相结合的重要性，特别是多元化实践教学活动的设计与发展对中国具有重要的参考意义。

2.3" 效果评价

目前，护生死亡教育的评价尚未形成完全一致的评价工具和标准，在完善定量评价的同时，国外已经开始重视死亡教育作为人文护理教育的特点，同时强调以学生为主体的过程评价，多元化的定性教学效果评价方法，如反思性评价、开放性问题等也被广泛使用。

2.3.1" 量性评价

大多数定量研究使用量表作为评价工具，评估死亡知识的工具尚未达成共识，以自制问卷［18］为主。态度评价应用的评价工具较一致，如死亡态度描绘量表［18-19］、死亡焦虑量表［20-21］、佛罗梅尔特临终关怀态度量表［22-23］。动作技能评价工具以死亡应对能力量表［24］应用最广泛，但也有很多研究应用自制问卷［12］。量性评价已发展成熟的同时，国外非常注重对学生的随时评价、过程性评价，这与中国的终末性评价有所不同。Tamaki等［25］在护生完成结构化临床考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）考核后，由老师当即进行技能评价并发放自信评价表，用以评估标准化患者临终护理模拟对提升本科护生知识、技能及自信心的效果。由此可见，中国应当借鉴国外量性评价考核完善死亡教育评价体系。

2.3.2" 质性评价

国外有许多质性评价如反思性评价以及开放性问题等也逐步成熟，如Thrane［26］要求护生基于学习的内容书写反思心得，内容涉及学习结束后对死亡的总结性反思，重点关注护生对临终患者照护的真实感悟。Tamaki等［25］在每次模拟教学完成后，要求学生以小组形式进行反思和讨论，以确保后续模拟教学的高质量发展。Supiano等［27］在护生教育中，组建丧亲者哀伤团队，在哀伤团队辅导后开展两次反思性讨论，并以研讨记录作为评价手段之一。在反思性讨论逐步普及的同时，许多自行设计的开放性问卷也纷纷编制，以了解护生的需求。Goode等［28］在英国护理本科教育中开展姑息教育，采用自行设计的开放式问卷作为考核工具。Ferrell等［17］用更新后的ELNEC对护生进行培训，在培训效果的评价中采用开放性问题。

3" 国内护生死亡教育的开展现状

3.1" 课程内容

中国的死亡教育起步较晚，正处于理论向实践的转变阶段，少数护理院校探索开展死亡教育课程内容的建设。刘宇［29］综合文献研究法、问卷调查法和专家函询法等，构建了护理学专业课程死亡教育体系，分为三个死亡教育章节（理论基础、实践、应用），11个维度和54个知识体系条目，为死亡教育课程进一步发展起到推动作用。郭其花等［30］让护生戴目镜、耳塞、特制衰老体验服，体验衰老带来的感受，并播放一段车祸死亡视频（20 min），组织学生回答“想到自己死亡时，心情会怎样”等问题，随后采用一系列措施平复学生心情。该研究让护生通过体验感受老人和垂死患者的生活状况和实际需求，对临终关怀和死亡有更深入的认知和理解，为将来步入临终关怀工作提供基础。卜小丽等［2］研究认为，死亡教育教学内容包括死亡教育、生活质量评价、常见症状管理、临终患者及其家属的心理护理等，为进一步教学的实施起到推动作用。通过整个死亡教育教学过程，能让护生感到“死亡”教育具有丰富的知识性、科学性、哲理性和艺术性。

3.2" 教学形式

中国的死亡教育教学形式也在不断地完善与改进，从情景式教学逐渐向体验式教学过渡。有学者认为，对护生进行死亡教育时，可以通过设计开场白，提问以及设疑等方法引起积极思考；在教学过程中，应当合理安排内容；在结束时有效地进行课终小结［31］ 。卜小丽等［2］为2018届35名选修该课程的护理本科生采用案例教学、情景模拟教学、辩论赛等教学方式讲授14周（27 h）的内容，旨在引导学生树立正确的生死观。周雪等［32］采用对分课堂融合案例教学的方法进行护生教育，将对分课堂教学过程分为３个环节：教师知识讲授（Presentation）、学生内化吸收（Assimilation）和课堂讨论（Discussion），简称为PAD课堂，该研究表明基于对分课堂的教学改进有利于护生掌握安宁疗护相关知识和技能。陈燕团队采用工作坊教学模式开展死亡教育，工作坊教学模式应用于实习护生死亡教育，可以缓解护生的死亡焦虑程度［33］。郭其花等［30］采用衰老体验联合死亡凸显的方式对护理专业学生进行干预，这种体验式教学降低了护生死亡焦虑程度，为开展护生临终关怀和死亡教育提供指导。

3.3" 效果评价

目前，中国对护理和死亡教育课程的评价以定量评价为主，定性评价很少。定量评价主要侧重死亡认知和死亡态度的变化，死亡教育知识的评价大多以自制知识问卷和基于课程内容的考试成绩判断，如赵敬等［34］自行编制的本科护生安宁疗护能力测评问卷，付雪连等［35］采用最终理论成绩、技能分数和自制问卷评估学生的学习效果，周雪等［32］采用理论考试成绩，标准化患者成绩评价死亡教育效果。死亡态度的评估与国外使用的评估工具一致，以死亡态度描绘量表［4-5，9，36］和死亡焦虑量表［9， 31］为主，另外有对临终关怀态度以及生命意义感的评价［5， 9］。还有少数研究通过一些质性评价，如访谈学生的教学满意度［2， 32］以及学生提交反思日记［33］等方法评价死亡教育课程。但对护理技能领域的评价相对较少，将来研究工作者应当注重护理技能领域死亡教育效果评价工具的开发，进一步完善中国死亡教育课程评价体系。

4" 对中国护生开展死亡教育的思考与启示

4.1" 针对不同阶段护生建立系统化、科学化的护理死亡教育模式

中国对护理本科生的死亡教育大多只在基础护理学的课程中融入死亡定义、临终关怀知识以及技术、濒死与死亡的表现以及尸体护理和丧亲护理等内容，并且课时很少，缺乏系统化、科学化、普遍化的教学体系。中国目前正处于对护生死亡教育的探索阶段，应在借鉴国外护生死亡教育课程体系经验基础上，以中国护生的死亡态度与死亡教育态度现状为基础，完善护生死亡教育模式研究。不同护生在年龄、学习阶段、专业背景等方面存在差异，因此需要建立更系统化、科学化的护理死亡教育模式，以满足不同护生的学习需求，包括开设面向不同学历不同层次学生的必修课，对护理在读以及实习的中专生、专科生、本科生和研究生分别构建死亡教育方案，构建全面系统化的护生死亡教育体系，是当前护生死亡教育的热点研究方向。陈燕等［33］认为，高职护生应对死亡时的负性情绪远高于本科护生，因此应重点关注此类人群，应补充针对性、一对一进行心理辅导，让其将负性情绪表达出来，增强其心理承受能力。对于本科生而言，也需要重视学生的人生规划，将理论和实践结合起来充分了解生命的意义，感受生命的价值，做一个有意义的人。对于研究生而言，应当开办硕士生死亡学、安宁疗护学、人生规划与指导学、生命学等课程，进行教学改革创新实践，召开相关学术研讨会，鼓励其完善死亡教育模式，丰富死亡教育内涵，进一步培养高质量临终关怀护理科研人才。

4.2" 加强立体式、建构式以及体验式教学法的应用

在中国，由于传统观念的影响，护理死亡教育大多采用课堂讲授的方式，缺乏实践教学环节，护生的参与度和积极性不高，教学效果不理想。近年来，随着中国安宁疗护事业的蓬勃发展，越来越多人开始接受临终、死亡等话题，未来可以逐步扩大与临终关怀疗养院在死亡教育方面的合作，建立死亡教育的教学基地，打破传统教学的局限，增加学生的立体式、建构式和体验式的学习机会，让护理学生充分深入临床实践，增强体验感，以学生为中心，让学生学会多角度看问题，进一步提高学习效果。在死亡教育方案构建过程中，可以加入一些研究热点，比如安宁疗护和叙事护理结合起来，培养学生的共情能力；在教学过程中让学生了解预立医疗、哀伤辅导以及第二受害者等研究热词，让学生自由发表自己的看法，做小组研讨活动；积极引导护生参与安宁疗护社会实践活动，如安宁疗护病房参观、殡仪馆志愿者、社区义工等，训练其积极面对死亡的心态，培养其良好的沟通能力以及社交适应能力；重视学生的人生规划，鼓励开展思政小课堂，努力挖掘思政中的医学元素，通过小组案例分析，老师进行总结的形式碰撞出新的思维火花，进一步让护生对生命有觉醒、感悟以及思考。

4.3" 促进多方联动，重视死亡教育师资力量的培训和建设

从事护理死亡教育的教师大多缺乏专业的培训和实践经验，对死亡教育的理解和把握不够准确，教学质量难以保证。对护生的死亡教育需要经过专业培训的团队实施，该团队应具备死亡教育和护理学以及心理学相关知识，具有正确的生死观，具备临床实践经验，以及倾听、共情和沟通等基本技能［8］。护生死亡教育离不开多方协作，学校、社区以及医院应当重视起来，共同壮大安宁疗护的队伍。从学校角度来看，可以邀请相关专家从传统文化角度入手，讲解文化、宗教对死亡的看法，以及中元节、清明节等节日的传说和由来，从多角度理解死亡的意义；从社区角度来说，可以基于“互联网+”等构建护生死亡教育云平台，集中师资力量进行名师授课，一方面缓解死亡教育师资力量的紧缺，另一方面护理学院的老师也可以在云平台上学习，进一步增加安宁疗护的师资力量；从医院角度来看，对护生进行死亡教育培训，增强了护生对死亡的认知，让他们进入医院不仅能给患者及其家属提供情感支持，还能作为安宁疗护教师开展患者小课堂，普及疾病知识，进一步增加社会效益。中国护理院校死亡教育师资队伍在专业的死亡教育知识和实践经验方面仍然存在不足，死亡教育教学队伍建设应加强培训，促进交叉学科、交叉专业的团队合作，共同保证死亡教育的贯彻效果。

4.4" 发展多维度的死亡教育效果评价体系

效果评价是反馈护生死亡教育成效的重要指标。目前，中国护生死亡教育的评价大多采用定量评价，通过收集问卷判断学生临终关怀能力是否有所提升，以及过程性评价如每次授课后进行章节小测，测试成绩均计入期末成绩，但都未将实践活动作为死亡教育评定指标之一。护理院校对学生的培养应当注重综合素质，建议参加康养义工、养老服务团等活动应当纳入死亡教育评定指标之中。此外，中国护理院校缺乏对死亡教育的定性评价，反思性评价、开放性问题等国外发展成熟的定性评价应继续推广和应用，有利于更深入地探索学生在课程学习中的成长和收获，以及对课程的详细建议和意见。护理院校应将死亡教育定量评价和定性评价结合起来，其对不断完善和优化死亡教育体系，不断深入地探索和实践具有重要意义。

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（责任编辑：刘俊华）