卒中后老年人群心理痛苦及影响因素结构方程模型构建

摘要：目的 了解卒中后老年人群心理痛苦现状，明确卒中后老年人群心理痛苦影响因素及作用机制。方法 定点连续取样，按纳排标准抽取230例住院老年脑卒中患者，应用脑卒中患者心理痛苦温度计、健康认知评价量表、心理弹性量表简版、领悟社会支持量表、医学应对方式问卷进行问卷调查。用SPSS 25.0软件包建立数据库，用AMOS 25.0 软件进行统计分析，构建心理痛苦影响因素结构方程模型。结果" 老年脑卒中患者心理痛苦总分（3.02±2.04）分。心理痛苦影响因素中，心理弹性总效应值-0.663，其中直接效应值-0.365；社会支持总效应值-0.033，均为间接效应；认知评价和应对方式在心理弹性与心理痛苦以及社会支持与心理痛苦之间起中介作用。结论 老年脑卒中患者的心理痛苦处于中等水平，医务工作者应予以重视。心理弹性对心理痛苦的影响既有直接作用，又可通过认知评价及应对方式间接影响，且呈负向影响；社会支持只能通过认知评价及应对方式间接影响心理痛苦，社会支持通过认知评价及回避应对方式间接正向影响心理痛苦，通过认知评价及屈服应对方式间接负向影响心理痛苦。

关键词：脑卒中；心理痛苦；压力应对模式；影响因素

DOI：10.3969/j.issn.1674490X.2024.04.008

中图分类号：R473""""" 文献标志码：A""""" 文章编号：1674490X（2024）04006014

Study on the construction of structural equation model of psychological distress and its influencing factors in elderly people after stroke

JING Kunjuan1，ZHANG Xinying1，ZHANG Lingling2，WANG Bei3，YUAN Bei4，BAI Lijing5，DU Xiaojing1

（1.College of Nursing，Hebei University，Baoding 071000，China；2.Department of Gastroenterology，Peoples Hospital of Xingtai，Xingtai 054000，China；3.Department of Gynecology，Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China；4.Department of Neurology，Affiliated Hospital of Hebei University，Baoding 071000，China；5.Health Science Center，Hebei University，Baoding 071000，China）

Abstract： Objective To understand the current situation of psychological distress in the elderly after stroke and identify the influencing factors and mechanisms of psychological distress in the elderly after stroke. Methods A fixed-point consecutive sampling was used to select 230 hospitalised elderly stroke patients according to the nativity

收稿日期：20240402

基金项目：2023—2024年度河北省社会科学基金项目（HB23RK003）

第一作者：

井坤娟（1963—），女，河北安国人，教授，硕士，硕士生导师，主要从事教学和慢性病护理研究。E-mail： jingkunjuan@qq.com

criterion， and the questionnaire survey was carried out by applying the psychological Distress Thermometer （DT）， the Cognitive Appraisal of Health Scale （CAHS）， 10-item Connor-Davidson Resilience Scale （CD-RISC-10）， the Perceived Social Support Scale （PSSS）， and the Medical Coping Modes Questionnaire （MCMQ） for the stroke patients. The SPSS 25.0 software package was used to establish the database， and AMOS 25.0 software was adopted for statistical analysis to construct the structural equation model of factors affecting psychological distress. Results The total psychological distress score of elderly stroke patients was 3.02±2.04. Among the influencing factors of psychological distress， the total effect value of psychological resilience was -0.663， of which the direct effect value was -0.365. The total effect value of social support was -0.033， all of which were indirect effects. Cognitive evaluation and coping style play a mediating role between psychological resilience and psychological distress and between social support and psychological distress.Conclusion The psychological distress of elderly stroke patients is at a moderate level， and medical workers should pay attention to it. The effect of psychological resilience on psychological distress is both direct and indirect through cognitive appraisal and coping， and is negative. Social support can only indirectly affect psychological distress through cognitive appraisal and coping， and social support positively affects psychological distress indirectly through cognitive appraisal and avoidance coping， and negatively affects psychological distress indirectly through cognitive appraisal and submission coping.

Key words： stroke; psychological distress; stress coping model; influencing factors

脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高病死率、高经济负担的特点，致残率高达75%［1］，严重影响患者的生活质量，而产生一定程度的心理痛苦。国内外研究［2-6］显示，脑卒中患者心理痛苦普遍存在，但卒中后老年人群心理痛苦研究较少。而老年人是卒中的高发人群，患病作为压力源作用于卒中患者，引起心理痛苦压力反应。心理痛苦是由多种原因造成的个体心理、社会生活或精神方面等不悦的情绪感受。心理痛苦的产生造成患者社交活动减少，限制了患者寻求社会资源的帮助，极大地影响患者康复和生活质量。美国学者 Folkman 和 Lazarus的压力应对理论［7］认为，压力源作用于个体后能否产生压力，主要取决于认知评价和应对两个重要过程。认知评价是个体意识到压力事件对自身健康是否有影响的认知过程，包括对压力源、应对能力和应对资源的评价。个体对应激事件的认知评价受应对资源的影响，而个体的认知评价影响应对方式的选择及应对结果。本研究以压力与应对模式为框架，从心理认知角度探讨老年脑卒中患者心理痛苦的影响因素，构建结构方程模型，进一步明确各因素对脑卒中患者心理痛苦的作用机制，为有针对性地进行干预提供依据。

1" 对象与方法

1.1" 研究对象

2023年5—7月，选取保定市某综合性三甲医院住院的老年脑卒中患者，经临床确诊且已进入稳定期。样本量按自由参数的10倍计算（自由参数为16），考虑到20%的无效问卷，样本量为192例，按Boomsma建议构建结构方程模型最小样本量为200例，实际有效样本为230例。纳入标准：符合脑卒中诊断标准，经头颅CT或MRI确诊为脑卒中；年龄≥60岁；意识清楚。排除标准：合并心、肝、肾以及恶性肿瘤等严重疾病者；存在严重认知障碍无法完成问卷调查者。

1.2" 研究方法：采用横向调查

1.2.1" 研究工具

（1）一般社会人口学问卷：在已有文献基础上自行设计，包括年龄、性别、职业、文化程度、宗教信仰、婚姻状况、居住地、家庭人均月收入、医疗费用来源等。

（2）健康认知评价量表（Cognitive Appraisal of Health Scale，CAHS）：由Kessler［8］开发，为自评量表，用于测评卒中患者对卒中事件的认知评价。内容包括初级和二级评价两个分量表。初级评价量表包括4个维度23个条目，主要是对事件或情境本身评价，各维度Cronbachs α系数分别为威胁（0.85）、挑战（0.72）、有益/不相关（0.78）、伤害/失去（0.88）。二级评价共5个条目，评价个体的应对选择和应对资源。采用Likert 5级评分，从1（强烈不同意）到5（强烈同意）。分数越高，说明个体越倾向于该评价方式评价患卒中事件。本研究各维度Cronbachs α系数分别为威胁（0.80）、挑战（0.70）、有益/不相关（0.81）、伤害/失去（0.74）。

（3）心理弹性量表简版（10-item Connor-Davidson Resilience Scale， CD-RISC-10）：心理弹性量表由Connor与Davidson［9］开发。Campbell-Sills等［10］采用系统方法对量表的因素结构进行再分析，形成了10个条目的简化版（CD-RISC-10）。Wang等［11］对其进行汉化，用于评价卒中患者心理弹性水平。共10个条目，采用Likert 4级评分，总分0～40分，得分越高，个体心理弹性越好。本研究Cronbachs α系数0.91。

（4）领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale， PSSS）：由Zimet等［12］编制，黄丽等［13］将其汉化，可测定卒中患者领悟到的家庭、朋友和其他人的社会支持及程度。共3 个维度12 个条目。采用Likert 7 级评分，总分为12～84 分，得分越高表示个体主观感受到的社会支持越多。该量表总Cronbachs α 系数为0.931，本研究Cronbachs α 系数为0.87。

（5）医学应对方式问卷（Medical Coping Modes Questionnaire， MCMQ）：由 Feifel等［14］编制，主要评估卒中患者面对患病时采取的应对方式。沈晓红等［15］汉化，包括面对（8个条目）、回避（7个条目）、屈服（5个条目） 3个维度20个条目。采用Likert 4级评分，得分越高，提示相应的应对方式使用得越多。量表Cronbachs α系数：面对 （0.69）、回避（0.60）、屈服（0.76）。本研究Cronbachs α系数：面对 （0.59）、回避（0.46）、屈服（0.89）

（6）脑卒中患者心理痛苦温度计：该量表由Rachael编制［16］，由杜姣汉化［2］，主要用于评估患者最近一周内的心理痛苦水平。包括单一项温度计（刻度为 0～10 分，0 分为没有痛苦，10分为极度痛苦）和39项问题列表。温度计分值越高，代表心理痛苦程度越严重。心理痛苦温度计5分为显著心理痛苦临界值。该量表的 Cronbachs α系数为0.808，信效度良好。本研究Cronbachs α系数为0.79。

1.2.2" 资料收集

采取面对面收集资料，当场收回，共发放问卷250份，回收240份，有效问卷230份，有效率为95.8%。

1.2.3" 资料统计与分析

采用SPSS 25.0软件包进行统计描述；采用AMOS 25.0软件包构建结构方程模型。一般资料采用百分比进行描述；心理痛苦现状采取均数±标准差及百分比进行描述；以压力应对模式为理论框架，构建假设模型，采取最大似然法对模型各个参数进行估计，拟合度指标整体适配度采用卡方自由度比（χ2/df）、渐进残差均方和平方根、适配度指数、调整后适配度指数、增值适配度指数、非规准适配指数、比较适配指数进行检验，内在结构适配度采取组合信度及平均方差抽取量进行检验；采用路径系数分析认知评价、心理弹性、社会支持及应对方式与心理痛苦之间的作用路径及强度。

2" 结果

2.1" 一般资料

本研究中，研究对象年龄60～80岁，平均年龄为（66.14±5.892）岁，其余资料见表1。

2.2" 心理痛苦现状

2.2.1" 心理痛苦得分情况

表2结果显示，心理痛苦得分为（3.02±2.04）分，心理痛苦得分lt;5分175人，占76.08%；心理痛苦得分≥5分55人，占23.91%。

2.2.2" 心理痛苦问题情况

表3结果显示，经济问题占43.48%，是老年脑卒中患者心理痛苦的主要问题。

2.3" 心理痛苦影响因素结构方程模型

2.3.1" 初始模型的构建

以压力与应对模式为框架，形成变量集，构建初始模型关系假设，见图1。

2.3.2" 模型拟合

2.3.2.1" 初始模型" 图2结果显示，估计参数中未出现负的误差方差；标准化系数参数均小于1；不存在太大的标准误，说明模型没有违规估计现象。

2.3.2.2" 初始模型整体适配度" 表4结果显示，初始模型整体适配度未达到理想标准。

2.3.2.3" 初始模型内在结构适配度" 表5结果显示，标准化因素负荷值除次级评价外，其他变量均gt;0.5；组合信度均gt;0.6；平均方差抽取量均gt;0.5。

2.3.3" 模型修正

2.3.3.1" 修正模型" 表4结果显示，初始模型整体适配度指标未达理想标准，因此需要进行修正。对模型进行正态检验显示，在单变量正态检验中，偏度（Skew）的绝对值为-0.616～1.094，小于3，峰度（Kurtosis）的绝对值为-0.808～0.925，小于8，说明模型中的单一变量为正态分布［17］163；在多变量正态检验中，Kurtosis的绝对值为21.474gt;7，临界值的绝对值为8.246gt;5.0，说明初始模型不符合多元正态分布［18］，导致卡方值被高估，适配度变差，测量误差变大，采取Bootstrap Bollen-Stine［19］修正。其中选择Bootstrap抽样1 000次进行修正，结果显示，存在 3条路径（心理弹性与屈服应对、社会支持与心理痛苦、面对应对与心理痛苦）无统计学意义（P＞0.05）和一个因素负荷值小于0.5的显变量（次级评价），予以删除。修正后模型的适配度良好。修正后模型见图3。

2.3.3.2" 修正模型整体适配度" 表6结果显示，修正模型整体适配度均达到理想标准。

2.3.3.3" 修正模型内在结构适配度" 表7结果显示，修正后模型内在结构适配度均在可接受范围内。

2.3.3.4" 影响因素的作用路径及作用效果" 影响因素作用路径系数见表8，标准化Bootstrap参数估计见表9，Bootstrap标准化置信区间见表10，作用效应见表11。

3" 讨论

3.1" 老年脑卒中患者心理痛苦现状

结果显示，老年脑卒中患者心理痛苦得分（3.02±2.04）分，低于杜姣［2］关于四川某三甲医院（5.25±2.676）、李颖［3］关于唐山某综合性三甲医院（5.05±2.44）及朱金扬等［4］关于唐山某综合性三甲医院（5.90±1.94）的脑卒中患者心理痛苦得分，与国外［5］卒中幸存者得分（3.80±2.97）相近。结果显示，老年脑卒中心理痛苦检出率为23.91%（55/230），低于杜姣［2］脑卒中患者心理痛苦检出率（55.22%），说明老年脑卒中患者存在一定的心理痛苦，患者面临一定的心理问题，但低于国内其他研究者关于脑卒中患者心理痛苦水平，可能与老年脑卒中患者比青中年脑卒中患者更易接受疾病导致身体功能的改变有关。

表2结果显示，老年脑卒中患者的心理痛苦主要来源于担忧、紧张、恐惧等情绪问题和经济、照顾安排、家庭责任等实际问题以及活动等身体问题。

分析原因：（1）脑卒中属于突发应激事件，患病后一段时间内患者不仅承受疾病的折磨，同时还合并有多种慢性疾病（调查对象中77.39%患者患有不同慢性病），承受生活上的诸多不便（调查对象中中重度依赖者占41.74%），同时患者突然患病短期内难以完成角色的转变，无法接受卒中后神经功能缺损导致患者语言沟通受限、肢体功能障碍（调查对象中75.65%患者存在功能障碍，100%患者自理能力受到影响）及认知功能障碍，需要依赖他人，而产生心理痛苦；（2）患者经济负担较大，调查对象中农民占74.35%，医疗保险类型为新农合（城镇医保）占77.39%，报销比例较少。患者的功能障碍及长期依赖他人以及患病后的负性情绪、经济负担等都会给卒中患者带来担忧、紧张、恐惧等情绪问题，使患者社交活动减少，同时担心成为别人的负担，而产生心理痛苦。因此，老年脑卒中患者心理痛苦等负性情绪应多加关注。

3.2" 模型适配度

表6结果显示，修正后模型整体适配度χ2/dfgt;3，适配度指数、增值适配指数、非规准适配指数、调整后适配度指数、比较适配指数均gt;0.9，在可接受范围内，渐进残差均方和平方根lt;0.08，各指标均达到理想标准，该模型具有良好整体配适度。

表5结果显示，修正前在认知评价潜变量中，次级评价因素负荷值小于0.5，予以删除，表7结果显示，修正后内在结构适配度均在可接受范围。在认知评价潜变量中，威胁认知评价因素负荷值最大（0.907），其次为伤害认知评价（0.856），说明患者以负性认知评价为主；在社会支持潜变量中，来自其他人和朋友的支持因素负荷值较高，分别为0.798和0.790，而来自家庭的支持最低为0.531。

认知评价和社会支持2个潜变量组合信度均在0.75以上，组合信度适中，说明每一个潜变量的观察变量间内部一致性程度较高［17］55；2个潜变量聚敛效度（平均方差抽取量）均大于0.50，说明指标变量可以有效反映其潜变量，模型很好地拟合了原始数据。

3.3" 心理痛苦影响因素

Folkman等［7］认为，压力源作用于个体后能否产生压力，主要取决于认知评价与应对两个心理过程。卒中事件作为压力源作用于老年患者，患者首先对其进行认知评价，心理弹性（作为个人资源）、社会支持（作为社会资源）影响认知评价及应对方式，进而影响患者的心理痛苦。

3.3.1" 心理弹性作为内部资源对心理痛苦的影响较大

表11结果显示，心理弹性对心理痛苦影响总效应为-0.663。其中心理弹性负向直接影响心理痛苦，影响效应为-0.365，占总效应的55.05%（0.365/0.663）；心理弹性通过回避应对方式间接影响心理痛苦，中介效应为-0.181，占总效应的27.30%（0.181/0.663），通过认知评价及屈服应对方式间接影响心理痛苦，中介效应为17.65%（0.117/0.663），间接效应占总效应的44.95%，直接效应大于间接效应。说明心理弹性对心理痛苦的影响较大。

分析原因，研究［20］显示，脑卒中患者的心理弹性与焦虑、抑郁等负性情绪呈负相关。心理弹性是心理健康的保护因素［21］，是个体面对困难时的反弹能力，是个体在面对逆境、威胁、创伤及其他重大压力等应激事件时的适应过程。研究［22］表明，在疾病转归过程中，患者的心理弹性发挥重要作用。心理弹性良好的患者能调整负性情绪并适应。因此，护理人员应分析老年卒中患者心理弹性水平及特点，通过心理疏导提高患者的心理弹性水平，促进患者对患卒中事件的适应，减轻患者心理痛苦水平，促进患者的康复。

3.3.2" 社会支持作为外部资源对心理痛苦起重要作用

在社会支持潜变量中，患者感知到来自其他人和朋友的支持因素负荷值较高，分别为0.798和0.790，而来自家庭的支持最低为0.531。表11结果显示，社会支持对心理痛苦无直接影响，但可通过认知评价和应对方式间接影响心理痛苦。社会支持对心理痛苦通过认知评价及回避应对方式间接正向影响效应为0.145，通过认知评价及屈服应对方式间接负向影响为-0.178，总效应为-0.033。说明患者社会支持越少，心理痛苦水平越高。与李颖［3］研究结果一致。本研究采取PSSS主要对卒中患者感受到的来自家庭、朋友和其他人的支持程度进行评价。良好的社会支持，可通过家人给予患者的精神和经济上的帮助，使其感受到被家人的关爱、理解及尊重，而更具有安全感；还可以通过与家人、朋友及其他人之间的互动缓解精神紧张状态，帮助患者适应卒中事件，减轻患者的心理痛苦［23］。因此，在护理中应鼓励患者积极主动寻找社会支持网，同时护理工作者积极动员患者家人、朋友及其他人多关心、支持及鼓励患者，提高患者战胜疾病信心，减轻患者心理痛苦负性情绪。

3.3.3" 负性认知评价对心理痛苦的影响

认知评价是个体认为事件或情境对自身是否有影响的认知过程，包括初级评价、次级评价及重新评价。初级评价是对事件或情境本身的评价，包括无关、有益及有压力的，如果评价为有压力的，进一步分为伤害或损失性、威胁性和挑战性三种评价；次级评价主要是对应对方式、应对资源等的评价；重新评价是对自己的情绪和行为反应有效性及适应性的评价。本研究主要探讨初级及次级评价对心理痛苦的影响。

结果显示，在认知评价潜变量中，次级评价因素负荷值小于0.5，予以删除，在初级评价的4个因子中，威胁认知评价因素负荷值最大（0.907），其次为伤害（0.856），说明患者以负性认知评价为主，说明患者对患卒中应激事件的评价趋向于负性评价，致使患者心理痛苦水平较高。当患者认为患病后自己的健康状况受到伤害，同时影响了其他的社会功能，则产生失落感，对其他事情丧失兴趣，加重患者的心理痛苦。说明老年脑卒中患者在患病过程中，当感受到的患病对自己产生了伤害、损失等负性情绪越多，则患者心理痛苦水平越高。因此，在护理中应注意了解老年卒中患者的健康认知情况，注意调动患者的积极认知，尽量减少患者的消极认知，帮助患者坦然接受患卒中事件的现实，增强患者战胜疾病的信心，减轻患者的心理痛苦。

3.3.4" 消极应对方式对心理痛苦的影响

应对是个体主动采取措施处理压力事件。本研究采用Feifel等［14］医学应对方式问卷对患者应对方式进行评价，Feifel认为应对包括面对、回避和屈服三种应对策略。结果显示，面对应对方式对心理痛苦的影响无统计学意义，患者主要通过屈服和回避应对方式对患者产生影响，即患者在应对患卒中事件中，采取屈服及回避的应对方式，患者的心理痛苦负性情绪越严重。患者采取屈服及回避消极应对方式面对卒中事件时，常自我感觉无能为力，信心不足，不愿坦然面对，采取消极的应对方式容易使患者产生心理痛苦等消极情绪，影响患者的依从性，不利于患者的康复。因此，护理人员应指导患者采取宣泄等积极的应对方式以及客观地看待患病、接受患病的现实等问题式应对方法，减少心理痛苦等消极情绪，促进患者的康复。

3.3.5" 认知评价和应对方式对心理痛苦起中介作用

3.3.5.1" 认知评价和屈服应对方式在心理弹性与心理痛苦之间起部分中介作用" 研究结果显示，心理弹性对心理痛苦的直接效应为-0.365，占总效应的55.05%（0.365/0.663），当加入认知评价和屈服应对方式中介变量后，心理弹性对心理痛苦的影响明显降低，占总效应的17.65%（0.117/0.663），说明心理弹性通过影响认知评价和应对方式中介变量对心理痛苦产生影响，且均为负向影响，即机体心理弹性、认知评价及应对方式等内部因素共同作用，可应对外部患脑卒中的负性事件，以降低患者心理痛苦等负性情绪，维持个体的心理健康。

3.3.5.2" 认知评价和回避、认知评价和屈服应对方式在社会支持与心理痛苦之间起完全中介作用" 研究结果显示，社会支持对心理痛苦无直接作用，而是通过认知评价和回避应对方式、认知评价和屈服应对方式间接影响心理痛苦。不同应对方式作用效果不同，通过回避应对方式正向影响心理痛苦，加入认知评价后通过回避应对方式对心理痛苦的影响明显降低；通过屈服应对方式负向影响心理痛苦，加入认知评价后通过屈服应对方式对心理痛苦的影响明显增加。说明老年人在直面患卒中事件的过程中，屈服应对方式在认知评价与心理痛苦间起重要作用。因此，医护工作者应注意评估老年卒中患者的认知水平，提高对卒中事件的积极认知，引导患者正确认识所患疾病，提供压力应对方式和策略，尤其注意培养患者积极应对方式，减少消极应对，降低心理痛苦水平。

综上所述，老年脑卒中患者心理痛苦处于中等以下水平。心理弹性对心理痛苦的影响既有直接作用，又可通过认知评价及应对方式间接影响，且呈负向影响；社会支持只能通过认知评价及应对方式间接影响心理痛苦，社会支持通过认知评价及回避应对方式间接正向影响心理痛苦，通过认知评价及屈服应对方式间接负向影响心理痛苦。

本研究为横向调查，不能更深入了解不同影响因素随时间变化对卒中患者心理痛苦的影响，以后研究中可进行纵向研究，以使研究结果更可靠。

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（责任编辑：刘俊华）