军团病的检查与治疗

军团病的实验室检查、血清学检查

军团菌检测的方法较多，包括病原菌的分离鉴定、免疫学检测方法、以宏基因组下一代测序（mNGS）为代表的核酸检测方法等。

病原菌的分离鉴定

细菌培养法是诊断军团菌病的金标准，其特异度为100%，灵敏度为50%～80%。检测标本可通过采集痰液、下呼吸道分泌物、支气管灌洗液、胸腔积液、血液等来获取。但军团菌生长对营养要求苛刻，在普通培养基上不生长，需要使用特殊培养基，且生长速度缓慢，一般需3～5天，长则需7～14天。由于细菌培养法耗时久，临床上还可以使用质谱检测技术检测微生物，可以大大缩短细菌鉴定时间，并提高准确性，有利于早诊断、早治疗，提高患者的生存率，因此在临床上使用越来越广泛。

免疫学检测方法

血清学检测指针对军团菌免疫球蛋白G（IgG）及免疫球蛋白M（IgM）抗体的检测，是20世纪80年代早期用于诊断军团菌肺炎的主要方法之一。包括间接免疫荧光测定法、酶免疫测定法、微凝集检测法等多种血清学检测技术，有效缩短了检测时间，提高了检测敏感性（78%到90%）。然而，血清学诊断中所识别的抗体在不同血清群或不同种军团菌感染中可能是共有的，因此很难可靠鉴别导致感染的血清群或军团菌种类。此外，血清学检测往往需急性期与恢复期双份血清标本呈现4倍及以上变化才有临床价值，而大多数军团菌感染者在感染后数周才产生相应抗体，且抗体产生受宿主免疫状态影响，约25%的军团菌肺炎患者在全病程中均未产生血清抗体；同时，抗体升高并不一定特异性指向军团菌感染，已证实脆弱拟杆菌、鹦鹉热梭菌等感染可能造成假阳性结果。因此逐步被尿抗原检测法取代，目前多用于回顾性研究及流行病学调查。

尿抗原检测动物实验研究证实，在感染军团菌24小时后尿中可出现抗原，因此临床上使用尿抗原检测来诊断军团菌感染。军团菌是一种特殊的细菌，其菌体的外膜蛋白、脂多糖和多种蛋白酶可造成肺组织损伤，尿抗原检测主要针对军团菌的菌体成分脂多糖进行检测。自20世纪90年代中期引入尿抗原检测后，逐渐成为军团菌病的主要诊断方法，占军团菌诊断试验的70%%～80%，包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、放射免疫分析，以及最近发展的酶免疫分析（EIA）三种方法。尿抗原检测具有诸多优点，如抗原出现时间早，约88%的军团菌患者在发病1～3天即可在尿中检测到抗原，可以为早期诊疗提供依据，且操作简单、快速，特异度高，容易取得标本，对患者没有创伤。但其也有一些缺点，如主要对军团菌的一种细菌即嗜肺军团菌血清（Lp）1型敏感，对其他血清型的嗜肺军团菌检测价值不大；检测试剂盒昂贵，因此不利于在临床上推广应用。

核酸检测方法

随着分子检测技术的发展，核酸扩增技术广泛应用于军团菌的检测。聚合酶链反应（PCR）的应用不仅可鉴定军团菌，还可以分辨军团菌属，实现了对受损或死亡病原体DNA的检测及对不同种军团菌的鉴别，特异性可达95%～100%，在军团菌肺炎暴发或流行病学调查中具有较好的应用价值。但部分军团菌肺炎患者无法提供足够的痰标本限制了该技术的应用。环介导等温扩增技术（LAMP）优化了PCR检测的DNA提取及热循环过程，提高了检测敏感性，但其技术要求高，目前尚未在临床推广应用。此外，mNGS技术在军团菌肺炎病原学检测中不仅可识别军团菌感染，还可同时实现对合并感染病原体的鉴定，尤其对极易合并多重病原体感染的免疫抑制患者抗感染治疗起到关键性指导作用。然而其价格昂贵，目前仍未作为临床常规检测技术手段。

对疑似或高危患者进行恰当病原学检测是精准快速诊断军团菌肺的关键，能避免漏诊的同时，及时启动针对性治疗以改善患者临床结局。

治疗

抗感染治疗

对疑似军团菌肺炎者，在获得确切病原学依据前，应适时启动经验性抗感染治疗。美国传染病学会／美国胸科学会（ATS/IDSA）指南推荐社区获得性肺炎（CPA）经验性治疗时选择可覆盖非典型病原体，包括嗜肺军团菌的抗生素，如氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）或大环内酯类抗生素（如阿奇霉素、克拉霉素）。一项meta分析发现相较于大环内酯类抗生素，氟喹诺酮类抗生素可显著缩短军团菌肺炎患者的住院时间，且似乎具有缩短发热时间、降低不良事件风险甚至病死率的趋势。因此，在无禁忌证的前提下，建议首选氟喹诺酮类抗生素（左氧氟沙星、环丙沙星）进行经验性治疗。儿童应用氟喹诺酮类抗生素受限，可考虑使用大环内酯类抗生素。

对确诊的患者需采用针对军团菌的有效抗生素。军团菌主要感染人类肺泡巨噬细胞，因此，选用的抗生素必须具有足够的体外杀菌活性、细胞内渗透性和对嗜肺军团菌的体内活性。目前已知常用于军团菌肺炎治疗的抗生素包括喹诺酮类、大环内酯类、多西环素、利福平和复方磺胺甲噁唑等。其中，轻中度患者建议首选口服大环内酯类（阿奇霉素）或氟喹诺酮类抗生素（环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）；重症患者、免疫抑制患者或医院获得性军团菌肺炎患者，静脉应用氟喹诺酮类抗生素为首选。随着大环内酯类和氟喹诺酮类抗生素耐药率的增加，新型抗生素不断被开发。甲苯磺酸奥玛环素（ Omadacycline）是一种衍生自四环素的半合成氨基甲基环素抗生素，对多种革兰氏阳性及阴性病原体均具有体外活性，且克服了传统四环素“外排泵”及“核糖体保护”两大耐药机制。2018年美国食品药品监督管理局已批准其用于军团菌在内的非典型病原体肺炎的治疗，未来甚至可能成为疑诊军团菌肺炎患者经验性治疗的潜在选择。

目前尚无氟喹诺酮类抗生素与大环内酯类抗生素联用可改善患者临床结局的证据，但有研究者推荐在克拉霉素基础上联用利福平，或在多西环素或氟喹诺酮单药治疗基础上联用复方磺胺甲噁唑或利福平，以治疗难治性军团菌感染。中重度军团菌肺炎患者建议使用左氧氟沙星或阿奇霉素7～ 10天，免疫功能低下患者则建议延长至21天，直至患者临床稳定且无发热48小时以上可考虑停止治疗。

其他治疗

不建议常规启动激素治疗军团菌，但在合并急性呼吸衰竭、急性肾衰、休克等并发症时，可以在积极抗感染治疗的基础上，使用糖皮质激素治疗。同时需积极针对并发症的治疗，如休克的患者补充血容量，纠正酸碱平衡紊乱，应用血管活性药物等治疗；急性呼吸衰竭的患者辅助呼吸机治疗，体外膜氧合器（EC-MO）也是重症急性呼吸衰竭患者的潜在选择。在军团菌肺炎患者中，联合使用ECMO治疗的存活率可能高达80%以上。对出现急性肾衰竭的患者予维持水电解质平衡、利尿、控制高血压药物、透析等治疗。

总之，军团菌肺炎是一种罕见但高病死率的肺部感染类型，精准识别疑似患者，及时进行病原学检测以采取恰当诊治，尽早期经验性治疗，诊断明确后及时启动有效抗生素治疗，是治疗成功的关键；同时积极防治呼吸衰竭、肾衰竭、休克等并发症，加强潜在并发症和风险因素的管理等方面，可降低病死率，改善患者的远期预后。