军团病你知多少

2024-09-02

家庭医学 2024年15期

什么叫军团病

1976年，正值美国建国200周年，一批美国退伍军人在费城聚会。期间爆发了一种呼吸道传染病，共有221人感染疾病，34人死亡。该病具有流感样症状，如发热、寒战，严重者出现高热、咳嗽等肺炎症状，更严重者出现昏迷、休克、多器官衰竭甚至死亡，90%的病例胸部X光片都有肺炎表现。由于大多数患者都是军团成员，故命名为“军团病”。医学研究人员从病死者肺组织中分离出病原体，将其命名为“军团菌”。1978年，世界卫生组织（WHO）将其正式定名为嗜肺军团菌（Lp，以下简称军团菌）。

军团菌是一种革兰阴性多形性短小杆菌，宽0.3～0.9微米，长2～20微米。本菌需氧和2.5%二氧化碳，pH值6.0～7.0，适宜生长温度为34℃～54℃，特别是在35℃的水中最为活跃。目前已确认军团菌属有50个种，共70个血清型.能引起人类疾病的约有20种，其中最常见的病原体为嗜肺军团菌（占病例85%～90%），已确认有16个血清型。

军团菌来自哪里

全世界自然水环境和土壤中都有嗜肺军团菌存在，它在温水和温暖潮湿环境下可以生存和繁殖，对周围环境的抵抗力很强，在蒸馏水中可存活3个月左右，在自来水中可长达一年左右。因此，军团菌广泛存在于天然淡水和人工水域、供水管道、储水系统及土壤中。

军团菌通过呼吸道传播，大多数病人是吸入被军团菌污染的水产生的气溶胶而感染。淋浴头、水龙头、喷泉的喷雾，大型建筑通风系统的水汽，漩涡浴缸和空调冷水塔，都是传播载体。意外吸入被污染的水，如饮水呛噎，湖水、井水中淹溺吸入，甚至接触到污染的土壤也可以导致感染。目前有报道在水下分娩过程中出现的新生儿军团菌感染。

全球有记载的军团病暴发事件有50多起，在美国、欧洲、澳大利亚、日本、以色列等国家和地区均有流行。欧洲、澳大利亚和美国每年每百万人口中发现的病例为10～15例。国内自1982年南京首次确诊军团菌病例以来，多地有点状爆发流行和散发病例的报道。2004年发表于《中国公共卫生》的一篇文献显示，上海地区空调冷却水中军团菌检出率最高为50%。2005年刊载于《华南预防科学》的一份调查报告表明，广州市大型公共场所空调冷却塔水中军团菌检出率高达57.14%，医院为44.4%，地铁为35.71%，小型公共场所为37.50%。2019年，北京市卫健委的一份通报指出，北京市公共建筑集中空调冷却塔冷却水中嗜肺军团菌总体阳性率高达27%至73%。

军团菌感染有什么症状

军团病临床表现分两种类型：庞蒂亚克热型和肺炎型。

庞蒂亚克热型既往也称非肺炎型。临床表现与感冒症状类似，包括发热、咳嗽、寒战、全身乏力、头痛、胸痛和肌肉酸痛，但无肺炎。潜伏期为5～66小时，平均潜伏期为36小时。病程一般3～10天，可自愈。

肺炎型起病初表现为发热（90%以上患者发热超过39℃）、头痛、寒战，可无呼吸道症状或仅为干咳，随病情发展可有咳嗽，黄痰或黏液稀痰，少数痰中带血或血痰，可有胸痛、呼吸困难症状。相当比例患者有肺外表现。消化系统可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，有水样便或黏液便。相对缓脉（脉搏与体温升高不呈比例）是军团菌感染特点之一，可出现头晕、意识障碍、谵妄、嗜睡、昏迷等神经系统症状，个别患者可出现横纹肌溶解；重症患者甚至可出现急性肾功能衰竭、休克；查体患者胸部听诊有湿性啰音，病变侵及胸膜时可有胸膜摩擦音。军团菌肺炎的影像学表现主要是渗出、实变，部分有胸腔积液，少数可出现肺脓肿甚至空洞，常有多部位病变，病变吸收较慢，有的可达数月。在磨玻璃影中混杂边缘相对清晰的实变影是军团菌肺炎相对特异的影像学特点。血常规多见白细胞计数和中性粒细胞增高，白细胞及血小板减少可见于病情严重患者，C反应蛋白常明显升高，多有血沉加快。部分病例出现低钠、低磷血症，心肌酶或肝脏酶学改变及肾功能异常。

军团病如何诊断

仅凭临床表现很难和其他病原所致的肺炎鉴别。对疑似军团菌感染病例，应进行流行病学调查，尤其是对两例或以上的成组病例。确诊军团菌感染须根据病原学检查或血清学检查。

流行病学资料在发病前两周内接触过空调系统冷却塔水、温泉水、冷热水管道系统等人工水体环境。或在发病前两周内到过正在暴发军团病的地区或者有过长途旅行史。

军团菌肺炎的特异性实验室诊断方法包括病原学检查、血清抗体、抗原检测、分子生物学检测和快速辅助检测等。

军团菌病原学检查病原学培养阳性是诊断军团菌感染的金标准，但阳性率低，耗时较长。通过采集气道分泌物、支气管肺泡灌洗液或胸腔积液标本进行培养，血培养可靠性较差。军团菌培养方法比较复杂，需要特殊的培养基，细菌在实验室培养基生长缓慢，需一周以上才能鉴定。

血清抗体检测间接荧光抗体法（IFA）、试管凝集试验（TA）等方法检测军团菌特异性抗体。分别测定恢复期血清和急性期血清中特异性抗体效价，并进行比较，当恢复期血清特异性抗体效价较急性期增高4倍或4倍以上可确诊。细菌抗原检测采用直接荧光抗体法（DFA），敏感性lt;65%，该方法在我国较少开展。

分子生物学检测在痰、支气管抽吸物、支气管肺泡灌洗液等呼吸道标本或者胸水中军团菌核酸阳性。

快速辅助检测方法①尿抗原快速检测采用免疫层析检测法等技术，操作简单，症状出现后三天尿抗原检测敏感度为60%～95%，特异度可gt;98%，但仅用于检测嗜肺军团菌（血清1型）；②血清抗体快速检测采用间接免疫荧光法等技术，操作简单，但仅针对血清型1型或3型嗜肺军团菌IgM或IgG抗体。

军团病的治疗

一线药物首选喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）和大环内酯类（阿奇霉素），二线药物为四环素类（多西环素、米诺环素）。

对免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，一般予单药治疗，大环内酯类、喹诺酮类或多西环素，推荐疗程为7～14天。对重症或单药治疗失败，有基础疾病或免疫功能低下的患者，建议予一线药物联合治疗（喹诺酮类联合大环内酯类），且根据病情疗程可延长至3周。对严重免疫功能缺陷或并发肺脓肿的患者，若疗程不足可能出现复发，因此应予更长的治疗时间。注意：喹诺酮类药物联合大环内酯类药物时，须警惕发生心脏电生理异常的风险。

不再推荐加用利福平，因为获得的益处尚未得到证实，而存在潜在的危害。