基于行为改变轮理论的早期康复干预对下肢骨折术后病人的影响

张建 李晓琦 蒋芳琴 潘爱芬 张怀永

作者简介 张建，护师，硕士研究生在读

*通讯作者 张怀永，E-mail：l4urp4pa@163.com

引用信息 张建，李晓琦，蒋芳琴，等.基于行为改变轮理论的早期康复干预对下肢骨折术后病人的影响［J］.循证护理，2024，10（11）：2046-2051.

摘要 目的：分析基于行为改变轮（BCW）理论早期康复护理策略对下肢骨折术后病人肢体运动功能康复、心理状态及生活质量的影响。方法：选取2020年1月—2021年11月在我院行下肢骨折手术治疗的83例病人作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=41）和观察组（n=42），对照组实施常规护理，观察组在对照组的基础上实施基于BCW理论早期康复护理。比较两组病人肢体运动功能康复、心理状态及生活质量状况。结果：干预后，观察组Lysholm膝关节各维度评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.001），观察组总体健康、生理职能、社会功能、躯体疼痛及活力评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论早期康复护理能够促进其肢体运动功能康复，有效缓解不良心理状态，明显改善生活质量。

关键词 行为改变轮理论；早期康复护理；下肢骨折术；功能康复；心理状态；生活质量

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.029

随着我国经济的快速发展及交通运输行业的飞速发展，下肢骨折发病率呈不断增长趋势，在临床上较常见［1］。下肢骨折属骨科常见疾病，病人常表现为局部肿胀、疼痛、骨骼畸形，不及时医治可能引发残障，对病人生活质量造成严重影响［2］。同时，因下肢出现骨折促使机体处于应激状态，病人肾上腺皮质激素升高、糖皮质激素分泌增多，导致其心率、血压异常，再加上病人对疾病知识缺乏了解，促使病人易出现焦虑、抑郁等不良情绪［3-4］。早期康复护理指通过结合病人术后实际身体状况、手术疗效等，为其制订个体化早期康复计划，以加快病人康复速度，促进身体康复，现阶段已常见于临床外科领域［5］。Michie等［6］最早提出的行为改变轮（behavior change wheel，BCW）理论模型，能力（capacity，C）、机会（opportunity，O）、动机（motive，M）构成模型行为来源，属于BCW理论模型的中心（COM-B模型），通过教育、激励、建模、环境重建等形式强化病人疾病认知水平，以进一步改变其行为习惯，达到促进身体健康的目的，目前BCW理论指导的护理干预已用于经皮冠状动脉介入治疗、全髋关节置换术等多类手术病人中，效果明显［7］。为此，本研究尝试对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论早期康复护理干预，以观察其对病人肢体运动功能康复、心理状态及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年11月在我院行下肢骨折术治疗的83例病人作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。两组病人年龄、骨折类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1）病人经X线、CT等影像学检查，符合手术治疗指征；2）病人意识清楚，可正常交流；3）病人对本研究知情同意。排除标准：1）合并精神障碍类疾病；2）机体心、脑、肾等重要脏器存有器质障碍性疾病；3）试验期间无法继续追踪观察者。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施常规护理。包括：术前指导病人行下肢肌肉（胫前肌、股四头肌等）主动收缩和关节的主动活动锻炼，术后第1天指导病人抬高患肢约30°，使关节处于功能位，术后第2天指导病人行股四头肌收缩锻炼，术后第3天指导病人行术肢踝、背伸趾关节锻炼，术后第3天～第7天使用骨折治疗仪治疗，目的为促进病人机体血液循环，加快伤口愈合，术后第2周护理人员帮忙或指导病人家属托住病人术肢踝关节，利用助力直腿抬高，关节恢复机（CPM）逐渐增加度数，指导病人行术肢关节无痛范围内锻炼等。

1.3.2 观察组

在对照组基础上实施基于BCW理论早期康复护理。具体如下。

1.3.2.1 成立基于BCW理论的早期康复护理小组

组员包括关节外科医生1名、康复治疗师1名及关节外科专科护士2名，专科护士需临床骨科护龄≥5年，病人入院后，全体小组成员共同商定，从教育、说服、激励、强制、培训、环境重建、建模7个层面考虑并制订基于BCW理论的早期康复护理计划。

1.3.2.2 制订基于BCW理论的早期康复护理计划

基于BCW理论模型形成下肢骨折病人早期康复护理计划，见表２。通过教育、说服、建模干预，帮助病人纠正错误认知，建立正确下肢骨折疾病认知；通过教育、培训干预，提高病人治疗护理依从性、积极性，使病人积极主动并正确地报告自身心理状态及健康诉求，掌握疾病知识（发病机制、注意事项、预后等）、手术具体方案、术前准备工作、术后预防并发症方法以及正确行肢体康复锻炼的能力；通过限制、环境重建及建模干预，强化病人与医护人员、同伴间的沟通，为病人赢得向医护人员、同伴汲取下肢骨折疾病相关知识及帮助的机会。

1.4 观察指标

本研究对病人肢体运动功能康复、心理状态、生活质量进行测评。测评时间为肢体运动病人术后转入病房当日（干预前）和病人出院当日（干预后）。评估方法：由责任护士采用问卷星与纸质打印量表结合的方式，在病人家属协同下，指导病人完成对应量表的评定，并最终记录数据，完成数据整理。

1.4.1 肢体运动功能康复评估

采用Lysholm膝关节评分量表［8］评估两组病人肢体运动功能康复状况，包括8个项目，跛行：“无”计5分，“轻度或间歇跛行”计3分，“严重或持续跛行”计0分；肿胀：“无”计10分，“过度用力后肿胀”计6分，“平时用力后”计2分，“持续肿胀”计0分；支持：“无”计5分，“手杖或拐杖”计2分，“不能负重”计0分；上楼：“无问题”计10分，“轻度减弱”计6分，“每一步都困难”计2分，“不能上楼”计0分；绞锁：“无绞锁或卡感”计15分，“有绞锁但无卡感”计10分，“绞锁偶然”计6分，“绞锁经常”计2分，“体检时绞锁”计0分；下蹲：“无问题”计5分，“轻度减弱”计4分，“不大于90度”计2分，“不能下蹲”计0分；不稳定：“从无打软”计25分，“运动或费力时偶有打软”计20分，“运动或费力时常有打软”计15分，“日常生活偶有计10分，“日常生活常发计5分，“每一步计0分；疼痛：“无计25分，“不常疼痛或用力时轻微疼痛”计20分，“用力时显著”计15分，“步行2公里后显”计10分，“步行2公里内显”计5分，“持续疼痛”计0分。

1.4.2 心理状态评估

采用汉密尔顿焦虑量表［9］（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表［10］（Hamilton Depression Scale，HAMD）进行评定，HAMA评分＞29分表示病人处于严重焦虑状态，HAMA评分22～29分表示病人处于中度焦虑状态，HAMA评分14～21分表示病人处于轻度焦虑状态，HAMA评分＜14分表示病人正常。HAMD评分＞29分表示病人处于严重抑郁状态，HAMD评分22～29分表示病人处于中度抑郁状态，HAMD评分14～21分表示病人处于轻度抑郁状态，HAMD评分＜14分表示病人正常。

1.4.3 生活质量评估

采用健康状况量表（SF-36）［11］进行评定，该量表包括机体功能、生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能、情感职能、精神健康、总体健康8个维度，SF-36评分与其生活质量呈正相关，Cronbach′s α系数为0.922。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（x±s） 表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Lysholm膝关节评分（见表３）

3 讨论

下肢骨折病人康复速度过缓现象明显，可以肯定的是病人早期身体康复锻炼能够促进其患肢功能康复。下肢骨折病人身体康复期间，除辅助康复护理干预外，积极的心理疏导，提供正确健康教育与下肢骨折相关知识支持，帮助病人树立肢体功能锻炼与身体康复关联意识，使其积极主动配合医护人员进行身体锻炼，有效促进骨愈合。

3.1 基于BCW理论早期康复护理计划对下肢骨折术后病人功能康复的影响

本研究结果显示，干预后，观察组Lysholm膝关节各维度评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示：对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论护理能够促进其肢体运动功能康复，与谢倩倩等［12］的研究结论相似，这是因为基于BCW理论早期康复护理策略，依据下肢骨折病人个体需求，行针对性情感支持，融入教育、培训等元素对病人开展针对性疾病健康信息指导，有效避免了因个体认知不足、自我效能感低下影响病人康复锻炼的发生，与何云月［13］研究结论一致。家属为病人的主要社会支持系统，其对疾病认知及术后早期功能锻炼的态度同样影响了病人的决策。本研究将病人家属纳入教育对象，旨在让病人家属表达其对疾病及术后康复锻炼的信念与认知，以正向影响病人，促使病人拥有正确术后肢体锻炼的能力［14］。同时，通过激励、培训、建模手段，强化病人记忆力及疾病接受能力，其间不断增强其锻炼动机与意志力，病人锻炼主观性提升，并联合病人家属督促病人完成身体康复锻炼计划，下肢肌肉、关节活动度及步态等锻炼有效促进了其肢体运动功能的康复。

3.2 基于BCW理论早期康复护理计划对下肢骨折术后病人心理状态的影响

本研究结果显示，干预后，观察组HAMA、HAMD评分均较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.001）。提示：对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论早期康复护理能够有效缓解其不良心理状态，与赵少敏［15］的研究结论相似，这是由于个体行为产生的三大来源为能力、动机、机会（信息环境），本研究采用基于BCW理论早期康复护理策略是以三大来源为基础，借助教育、培训、强制、环境重建元素为下肢骨折病人提供早期康复锻炼功能指导，激发病人康复锻炼的主观参与性，提升其功能锻炼认知水平，病人锻炼积极性提高，有效排解了焦虑、抑郁等不良情绪，并能自发自主参与早期康复锻炼，通过建模（确认自身能成为他人的榜样）手段强化病人的自我效能感，并鼓励病人提问医护人员，康复治疗师及时解答病人，同时开展的针对性疼痛教育能够帮助病人树立正确管理疼痛意识，有效避免了因疼痛引发不良心理反应。

3.3 基于BCW理论早期康复护理计划对下肢骨折术后病人生活质量的影响

本研究结果显示，观察组生理职能、躯体疼痛、活力、社会功能及总体健康评分均较对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示：对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论早期康复护理可明显改善其生活质量，与李福霞等［16］的研究结论相似，这是因为基于BCW理论护理干预，通过了解病人当前心理及行为状态，进行个性化心理及教育干预，可提高病人疾病相关认知，唤醒其行为改变的内在动机［17］。以激励、强制、建模等干预增强病人“自我承诺-强化管理”的意愿［18］。以目标设定等干预不断进行行为积累，持续至质变，帮助病人固化养成健康行为［19］。本研究中，基于BCW理论早期康复护理策略注重培养下肢骨折病人主动、积极及规律训练的意识，激发其康复锻炼动机，树立下肢骨折术后身体康复正确认知，从多方面（精神、行为等）出发肯定病人肢体锻炼的必要性、重要性，强化其身体锻炼主观积极意识，帮助病人建立良好康复行为及习惯，改善生活质量。

综上所述，对下肢骨折术后病人实施基于BCW理论早期康复护理能够促进其功能康复，有效缓解不良心理状态，明显改善生活质量。

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（收稿日期：2023-06-25；修回日期：2024-03-15）

（本文编辑薛佳）