肿瘤病人化疗诱导周围神经病变非药物管理最佳证据总结

曾梦婷 何虹 代雅丽 蔡苗

基金项目 江西省中医药科研课题，编号：2019A250

作者简介 曾梦婷，护士，硕士研究生在读

*通讯作者 何虹，E-mail：1811889838@qq.com

引用信息 曾梦婷，何虹，代雅丽，等.肿瘤病人化疗诱导周围神经病变非药物管理最佳证据总结［J］.循证护理，2024，10（11）：1914-1919.

Abstract Objective：To select and summarize the best evidence for nonpharmacological treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy（CIPN） and provide guidelines for clinical practice.Methods：This study used the "6S" evidence-based resource model to systematically retrieve domestic and foreign evidence from top to bottom from January 1，2012 to October 28，2022.We systematically searched for the database at home and abroad.The quality of the literature was evaluated by selecting relevant literature type evaluation criteria，and the evidence was extracted and summarized by personnel who had attended training on evidence-based nursing-related knowledge.Results：A total of 13 literature was included，including 2 clinical guidelines，4 expert consensus，1 clinical decision，6 systematic reviews.The evidence included 5 aspects：assessment，risk factors，preventive measures，adverse reaction nursing and health education，and a total of 16 recommendations were included.Conclusion：The best evidence for nonpharmacologic management of patients with CIPN is summarized to provide reference and guidelines for healthcare professionals to prevent and alleviate CIPN.

Keywords chemotherapy;peripheral neuropathy;neoplasm;evidence summary;evidence-based nursing

摘要 目的：遴选并总结化疗诱导周围神经病变（CIPN）非药物管理的最佳证据，为临床实践提供指引。方法：利用“6S”循证资源模型自上而下系统检索国内外证据，检索时限为2012年1月1日—2022年10月28日。选取相关文献类型评价标准对文献质量进行评价，并由已参加循证护理相关知识培训人员进行证据提取及汇总。结果：共选入文献13篇，包括临床指南2篇、专家共识4篇、临床决策1篇、系统评价6篇。形成的最佳证据包括评估、危险因素、预防措施、不良反应护理和健康教育5个方面，共纳入16条推荐意见。结论：形成的肿瘤CIPN病人非药物管理最佳证据，可为医护人员预防和缓解CIPN提供参考和指引。

关键词 化疗；周围神经病变；肿瘤；证据总结；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.003

化疗诱导周围神经病变（chemotherapy-induced peripheral neuropathy，CIPN）是病人使用具有神经毒性的化疗药物导致周围神经受损的化疗常见并发症之一［1］。主要表现为四肢疼痛感、麻木感及触觉异常等感觉神经受损和虚弱、步态不稳及难以完成精细动作等运动神经受损［2-3］。CIPN不仅导致病人身体不适，降低用药依从性，对治疗结局产生不利影响，而且症状可能持续不愈，甚至在化疗停止治疗后加剧［4］。目前，国内外已有CIPN管理相关的临床指南更新和发布［5］，然而在药物干预方面，美国临床肿瘤学会只推荐度洛西汀，且疗效有限。相比药物干预，非药物干预措施风险更小，亦有研究证明非药物干预措施能有效预防和缓解CIPN症状，如针灸疗法、运动疗法、中药外治法等。因此，本研究围绕系统检索CIPN非药物管理最佳证据，为临床医护人员预防和管理CIPN症状提供指引和参考。

1 方法

1.1 确立问题

根据PIPOST结构化模式构建确定循证问题［6］。1）研究对象（population，P）：成人肿瘤CIPN病人；2）干预方法（intervention，I）：涉及CIPN症状评估、护理、预防等非药物管理方法；3）应用证据的人员（professional，P）：临床医护人员；4）结局指标（outcome，O）：CIPN发生率、护理人员CIPN症状知晓率及病人生活质量等；5）应用场所（setting，S）：医院内；6）证据类型（type of evidence，T）：中、英文公开发表的临床指南、临床决策、专家共识、证据总结及系统评价。

1.2 检索策略

依照“6S”循证资源模型自上而下的原则［7］，计算机检索以下数据库。决策支持系统：UpToDate、BMJ最佳临床实践；指南网及证据总结：Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健数据库、国际指南协作网（GIN）、加拿大安大略注册护士协会网（RNAO）、苏格兰校际间指南网（SIGN）、新西兰临床实践指南研究组（NZGG）、美国国立综合癌症网（NCCN）、医脉通、MedSci梅斯医学网站；系统评价及学术期刊数据库：the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、PubMed、OVID、中国生物医学文献服务系统（SinoMed）、中国知网（CNKI）和万方数据库。英文检索词为：“neoplasm/cancer/tumor”“peripheral nervous system diseases/peripheral neuropathy/CIPN/chemotherapy-induced peripheral neuropathy”“antineoplastic agent/chemotherapy/chemotherapeutic”“guidelines/consensus/summary of evidence/systematic review/Meta-analysis”；中文检索词为：“肿瘤/癌症”“周围神经病变/周围神经毒性/周围神经炎”“化疗”“指南/专家共识/证据总结/系统评价/Meta分析”。检索时限为2012年1月1日—2022年10月28日。以PubMed为例，检索策略如下。

#1 "neoplasms"［MeSH Terms］

#2 "cancer"［Title/Abstract］ OR "tumor"［Title/Abstract］

#3 #1 OR #2

#4 "peripheral nervous system diseases"［MeSH Terms］

#5 "CIPN"［Title/Abstract］ OR "peripheral neuropathy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapy induced peripheral neuropathy"［Title/Abstract］

#6 #4 OR #5

#7 "antineoplastic agents"［MeSH Terms］

#8 "chemotherapy"［Title/Abstract］ OR "chemotherapeutic"［Title/Abstract］

#9 #7 OR #8

#10 "guidelines"［Title/Abstract］ OR "consensus"［Title/Abstract］ OR "summary of evidence"［Title/Abstract］ OR "systematic review"［Title/Abstract］ OR "Meta-analysis"［Title/Abstract］

#11 #3 AND #6 AND #9 AND #10

1.3 文献纳入和排除标准

纳入标准：1）研究对象为成人肿瘤CIPN病人；2）研究内容涉及CIPN症状非药物管理，包括运动疗法、针灸治疗、中药外治法、冷冻疗法等；3）研究类型为临床指南、临床决策、专家共识、证据总结、系统评价和Meta分析；4）语种为英文和中文。排除标准：1）重复发表和无法获得全文的文献；2）文献质量评价为不合格的文献。

1.4 文献质量评价标准

1）采用2017版临床指南研究与评价系统（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）评价指南质量，指南评价内容包括6个领域。依据各领域得分情况划分指南推荐等级：A级（强推荐）即6个领域的标准化得分均＞60%；B级（弱推荐）≥3个领域的标准化得分为30%～60%；C级（不推荐）即≥3个领域的标准化得分＜30%［8］。2）系统评价和专家共识采用JBI循证卫生保健中心系统评价工具质量评价［9］。3）临床决策为证据汇总类证据，本研究采用证据总结评价工具（Critical Appraisal for Summaries of Evidence，CASE）对临床决策进行评价。

1.5 文献质量评价过程

由6名已参加循证护理相关知识培训人员组成，即1名从事肿瘤临床工作10年以上的主任医师（组长）和2名副主任护师以及3名肿瘤护理方向的研究生。首先由3名研究生根据纳入和排除标准独立评价并整理汇总，若存在分歧，同循证组长及临床护理专家讨论并决定。

1.6 证据综合

循证小组在综合证据时遵循以下原则：1）推荐意见基本相同时使用简洁语言的意见；2）推荐意见互补，合并意见；3）推荐意见冲突时按照高质量、高级别、最新发布文献原则并寻找不同意见的来源，找出冲突的原因；4）内容独立的条目保留原始表述；5）若1条推荐意见中涉及多个方面时，则进行拆分。本研究采用JBI证据预分级系统2014版划分最佳证据等级，证据分为Level 1～Level 5，结合JBI推荐级别的判断标准，小组讨论后确定证据的推荐级别（A级或B级）［10］。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得2 794篇文献，最终纳入13篇文献［5，11-22］，其中指南2篇［5，11］、专家共识4篇［12-15］、临床决策1篇［16］、系统评价6篇［17-22］。文献检索流程及结果见图1。

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

2.3 纳入文献的质量评价结果

纳入的13项研究中，有4项研究［12-15］为专家共识，专家共识的6个条目评价均为“是”，文献质量评价较高，均纳入。有1项研究［16］为临床决策，临床决策的10个条目均为“是”，文献质量高，故纳入。有2项研究［5，11］为指南，指南质量评价结果见表2。

有6项研究［17-22］为系统评价，其中4项研究［17，19-21］的11个条目评价均为“是”，1项研究［22］除“文献质量评价标准是否恰当”条目评价为“不清楚”，其余条目评价均为“是”，1项研究［18］在“是否采取措施减少资料提取的误差”和“是否评估发表偏倚”条目评价为“不清楚”，其余条目评价均为“是”。其余4项研究［17，19-21］质量评价较高，均纳入。见表3。

2.4 证据描述及汇总（见表4）

3 讨论

3.1 化疗前选择合适的工具对CIPN进行评估

CIPN评估工具包括医护人员和病人自评工具。CIPN症状具有主观性，医护人员应重视CIPN病人的感受，仅依靠医护人员的评估会低估CIPN的严重程度和发生率［23］。CIPN最常见的评估工具是美国国家癌症研究所（NCI）不良反应术语评定标准（NCI-CTCAE），但该量表未能对每个等级具体标准划分分级［15］。对于CIPN症状的评估，Haryani等［20］通过系统评价分析建议TNS和FACT/GOG-Ntx相结合评估CIPN。该证据较为可靠，级别为Level 3、A级推荐。但FACT/GOG-Ntx和TNS评估工具尚未在我国进行信效度检验和应用［24］。因此，汉化或研制适合评估我国CIPN症状病人的量表为今后关注的重点。

3.2 注重化疗前致周围神经病变危险因素的识别

CIPN不仅与化疗药物有关，还应考虑自身情况等多方面因素。研究表明，不同药物溶剂、给药剂量和用药时间等导致CIPN严重程度不同，越高的药物剂量水平和更短的输注时间增加周围神经病变发生率越高［25］。本研究认为药物不同溶剂、药物的剂量高低、输注时间和治疗持续时间、年龄、合并症、肥胖和神经系统疾病病史是CIPN的危险因素。该证据级别为Level 5、A级推荐，较为可靠。因此，医护人员应严密监测CIPN病人的危险因素，并制订适合病人的预防和管理措施。

3.3 合理选择CIPN预防和不良反应护理措施

目前，对CIPN的预防措施和护理较多，有以下4种方式：冷冻疗法、运动疗法、中药外治法和针灸疗法。1）冷冻疗法：通过局部血管收缩来预防紫杉类所致周围神经病变，进一步缓解周围神经病变症状，是一种易于操作的方法，对预防紫杉类周围神经病变有重要的应用价值。多项研究表明，药物输注过程中穿戴冷冻手套/袜子或可预防/减轻紫杉醇治疗相关的神经毒性［26-28］。但对温度控制，目前还没有明确的冷冻治疗方案［29］。2）运动疗法：运动疗法的作用机制尚不明确，目前已有大量证据显示，运动疗法能改善平衡控制和肌肉力量等身体功能，缓解CIPN疼痛和改善病人睡眠障碍，并建议化疗初期进行功能锻炼。运动方式多种多样（如氧耐力训练、肌力训练、平衡训练等），但未形成最佳的运动模式［30］。3）中药外治法：通过皮肤给药，作用直接，给药方便，毒性小。有研究显示，温络通洗剂［21］和补阳还五汤［22］能有效降低CIPN症状且未发现任何不良反应。专家共识也将这两种中药外治方证据级别都评定为A级，证据等级为高质量，并建议中药外治法与口服药联合，形成中西医结合联合方案，对缓解CIPN疼痛具有很好的疗效［13］。4）针灸疗法：针灸是一种对治疗CIPN安全有效的方法，相关毒副作用少。但专家共识建议，当出现CIPN病理性疼痛应酌情考虑使用针灸疗法，证据级别较低［18］。因此，对CIPN预防和护理措施的选择，本研究推荐中药外治法证据。对冷冻疗法、运动疗法、中药外治法和针灸疗法，研究者还应对其进行大样本、高质量的研究明确具体措施，才更便于临床实施。

3.4 加强CIPN病人健康教育

有研究发现，12%CIPN病人至少曾跌倒1次，26.6%的病人有过功能性损害［27］。病人在化疗前只接受到化疗方案和可能出现的副作用等方面的信息，医护人员忽略CIPN相关的健康教育信息，从而导致病人对CIPN缺乏正确的认识和充足的心理建设［31-33］。健康教育有利于提高病人对CIPN的充分的认识，增强病人自我效能，降低跌倒发生率；并有利于提高医护人员对CIPN症状的评估和管理质量。因此，未来医护人员应重视CIPN病人健康教育，增加病人对CIPN应对能力，降低化疗副作用的发生。

4 小结

本研究总结了肿瘤CIPN病人非药物管理的最佳证据，为临床医护人员预防和缓解提供参考和指引。医护人员在对CIPN病人评估时，应选择合适的工具以便及时识别CIPN症状，注重识别危险因素，制定适合病人的预防和管理方案，做好化疗前周围神经病变预防和治疗措施，对CIPN病人进行健康教育，提高病人对疾病的认识，降低跌倒不良事件的发生。证据总结中虽然发现冷冻疗法和运动疗法能预防和有效降低CIPN症状，但未形成具体的措施。因此，今后需要更多高质量的研究来丰富CIPN证据。

参考文献：

［1］ SERETNY M，CURRIE G L，SENA E S，et al.Incidence，prevalence，and predictors of chemotherapy-induced peripheral neuropathy：a systematic review and Meta-analysis［J］.Pain，2014，155（12）：2461-2470.

［2］ 王悦.癌症患者化疗所致周围神经病变评估的相关研究［D］.西安：第四军医大学，2017.

［3］ 朱虹玉，张云飞，骆惠玉，等.胃癌病人周围神经病变症状体验及对日常活动的影响［J］.护理研究，2020，34（11）：1893-1897.

［4］ PARK S B，GOLDSTEIN D，KRISHNAN A V，et al.Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity：a critical analysis［J］.CA，2013，63（6）：419-437.

［5］ LOPRINZI C L，LACCHETTI C，BLEEKER J，et al.Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers：ASCO guideline update［J］.Journal of Clinical Oncology，2020，38（28）：3325-3348.

［6］ 朱政，胡雁，邢唯杰，等.不同类型循证问题的构成［J］.护士进修杂志，2017，32（21）：1991-1994.

［7］ 邢唯杰，胡雁，周英凤，等.推动证据向临床转化（四）：以临床转化为目的的证据资源检索［J］.护士进修杂志，2020，35（10）：879-882.

［8］ 谢利民，王文岳.《临床指南研究与评价系统Ⅱ》简介［J］.中西医结合学报，2012，10（2）：160-165.

［9］ 朱政，胡雁，周英凤，等.推动证据向临床转化（五）：证据临床转化研究中的文献质量评价［J］.护士进修杂志，2020，35（11）：996-1000.

［10］ 肖星婷，王娴，王燕，等.乳腺癌患者化疗所致脱发预防及护理的证据总结［J］.中华护理杂志，2021，56（7）：1072-1078.

［11］ JORDAN B，MARGULIES A，CARDOSO F，et al.Systemic anticancer therapy-induced peripheral and central neurotoxicity：ESMO-EONS-EANO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，prevention，treatment and follow-up［J］.Annals of Oncology，2020，31（10）：1306-1319.

［12］ 中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会.化疗诱导的周围神经病变诊治中国专家共识（2022版）［J］.中华肿瘤杂志，2022，44（9）：928-934.

［13］ 樊碧发.化疗所致周围神经病理性疼痛中西医诊治专家共识［J］.中华肿瘤防治杂志，2021，28（23）：1761-1767.

［14］ ZHANG Y H，HU H Y，XIONG Y C，et al.Exercise for neuropathic pain：a systematic review and expert consensus［J］.Frontiers in Medicine，2021，8：756940.

［15］ 马飞，刘明生，王佳妮，等.紫杉类药物相关周围神经病变规范化管理专家共识［J］.中国医学前沿杂志（电子版），2020，12（3）：41-51.

［16］ LOPRINZI C L.Prevention and treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy［EB/OL］.（2022-12-06）［2023-03-13］.https：//www.uptodate.com/contents/prevention and treatment of chemotherapy induced-peripheral neuropathy.

［17］ 赵顺莹，徐哲，刘婷，等.癌症患者对化疗致周围神经病变体验质性研究的系统评价［J］.护理管理杂志，2020，20（5）：339-344.

［18］ BAILEY A G，BROWN J N，HAMMOND J M.Cryotherapy for the prevention of chemotherapy-induced peripheral neuropathy：a systematic review［J］.Journal of Oncology Pharmacy Practice，2021，27（1）：156-164.

［19］ 刘宇飞，来保勇，安甜，等.针刺治疗化疗相关周围神经病变的系统评价和Meta分析［J］.上海针灸杂志，2021，40（4）：511-520.

［20］ HARYANI H，FETZER S J，WU C L，et al.Chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment tools：a systematic review［J］.Oncology Nursing Forum，2017，44（3）：E111-E123.

［21］ 季漪，李国春，李黎，等.中药外洗预防奥沙利铂所致周围神经毒性的系统评价及Meta分析［J］.中华中医药学刊，2017，35（2）：335-340.

［22］ 魏晓晨，王慧，朱立勤，等.补阳还五汤预防奥沙利铂所致周围神经毒性疗效及安全性的系统评价［J］.中国实验方剂学杂志，2016，22（22）：186-190.

［23］ MOLASSIOTIS A，CHENG H L，LOPEZ V，et al.Are we mis-estimating chemotherapy-induced peripheral neuropathy？ Analysis of assessment methodologies from a prospective，multinational，longitudinal cohort study of patients receiving neurotoxic chemotherapy［J］.BMC Cancer，2019，19（1）：132.

［24］ 侯晓婷，陆宇晗，柏冬丽.化疗致周围神经病变相关测评工具的研究进展［J］.中国护理管理，2017，17（1）：128-132.

［25］ ANDR T，VERNEREY D，MINEUR L，et al.Three versus 6 months of oxaliplatin-based adjuvant chemotherapy for patients with stage Ⅲ colon cancer：disease-free survival results from a randomized，open-label，International Duration Evaluation of Adjuvant （IDEA） France，phase Ⅲ trial［J］.J Clin Oncol，2018，36（15）：1469-1477.

［26］ ECKHOFF L，KNOOP A S，JENSEN M B，et al.Risk of docetaxel-induced peripheral neuropathy among 1 725 Danish patients with early stage breast cancer［J］.Breast Cancer Research and Treatment，2013，142（1）：109-118.

［27］ TSUYUKI S，SENDA N，KANNG Y，et al.Evaluation of the effect of compression therapy using surgical gloves on nanoparticle albumin-bound paclitaxel-induced peripheral neuropathy：a phase Ⅱ multicenter study by the Kamigata breast cancer study group［J］.Breast Cancer Research and Treatment，2016，160（1）：61-67.

［28］ YAMASHITA T，HATTORI M，NAKADA T，et al.Subjective and objective assessment of efficacy of frozen gloves and socks to prevent nab-paclitaxel-induced peripheral neuropathy in patients with breast cancer［EB/OL］.（2020-01-15）［2023-09-12］.https：// cancerres.aacrjournals.org/content/79/4_Supplement/P4-11-02.

［29］ JIA J T，GUO Y M，SUNDAR R，et al.Cryotherapy for prevention of taxane-induced peripheral neuropathy：a Meta-analysis［J］.Frontiers in Oncology，2021，11：781812.

［30］ GUO S N，HAN W W，WANG P J，et al.Effects of exercise on chemotherapy-induced peripheral neuropathy in cancer patients：a systematic review and Meta-analysis［J］.Journal of Cancer Survivorship，2023，17（2）：318-331.

［31］ TOFTHAGEN C.Patient perceptions associated with chemotherapy-induced peripheral neuropathy［J］.Clinical Journal of Oncology Nursing，2010，14（3）：E22-E28.

［32］ 王悦，付菊芳，白燕妮，等.护士对化疗所致周围神经病变评估及管理知信行的调查［J］.中国护理管理，2018，18（3）：382-387.

［33］ KNOERL R，SMITH E M L，HAN A，et al.Characterizing patient-clinician chemotherapy-induced peripheral neuropathy assessment and management communication approaches［J］.Patient Education and Counseling，2019，102（9）：1636-1643.

（收稿日期：2023-10-16；修回日期：2024-05-17）

（本文编辑薛佳）