急诊规培护士临床推理能力培训体系的构建与实践

张新丽 杨霞 冯霞 邓先锋 贺巧玲 王晓洁 李晓婉

基金项目 华中科技大学同济医学院附属协和医院药护技专项基金项目，编号：F016.02004.21003.051

作者简介 张新丽，主管护师，硕士研究生在读，E-mail：974031858@qq.com

引用信息 张新丽，杨霞，冯霞，等.急诊规培护士临床推理能力培训体系的构建与实践［J］.循证护理，2024，10（11）：1985-1989.

摘要 目的：构建一套急诊规培护士推理能力培训体系，并评价其应用效果。方法：采用德尔菲专家法，构建急诊规培护士推理能力培训体系。于2021年8月—2022年2月在湖北省某三级甲等综合医院急诊科运用该培训体系，比较培训前后护士推理能力得分情况、护士职业认同感得分情况。结果：构建的急诊规培护士推理能力培训体系涵盖了急诊基础知识、批判性思维能力、沟通协调能力、反思能力及人文素养方面。培训后各项目得分和护士职业认同感各维度得分及总分均高于培训前，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：本研究构建的急诊规培护士临床推理能力培训体系可靠、设置科学，可提升急诊规培护士临床推理能力和职业价值认同感，为急诊规培护士的培训提供参考和借鉴。

关键词 推理能力;临床;急诊;规培护士;培训体系

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.016

临床推理能力是护士使用正式和非正式的思考方法，分析和收集病人的信息并对其重要性进行评估，对干预措施再评估的认知过程，是护士做出正确判断和决策的能力，是护士必不可少的核心能力之一［1］。有效的临床推理能力可预防病人并发症的发生，防止病情恶化并使病人产生良好预后效果和结局［2-4］。急诊病人病情危重、复杂多变，护理工作充满不确定性，且规培护士由于工作时间短、经验不够丰富，往往无法及时发现病人病情恶化的现象，因此提高急诊规培护士的临床推理能力，对保障病人的安全就显得尤为重要。本研究基于推理能力构建规培护士培训体系，旨在提升急诊规培护士临床推理工作能力，为新护士规范化培训提供借鉴，现报道如下。

1 调查急诊规培护士临床推理能力现状

1.1 调查对象

选取2021年7月之前入职湖北省某三级甲等综合医院的规培护士作为研究对象。纳入标准：1）应届护理专业毕业生；2）取得护士执业资格证；3）入科前已通过院岗前培训且考试合格的新护士。排除标准：1）休假或中途退出规培者；2）不能按时参加现场授课者。研究对象知情，同意参与本研究。

1.2 调查工具

采用王玉静［5］修订的护士临床推理能力量表（Nurse Clinical Reasoning Scale，SCRS）进行评估，该量表共15个条目，所有条目均采用正向计分法，Cronbach′s α系数为0.867。采用Likert 5级评分法，“非常不同意”计1分，“不同意”计2分，“有时同意”计3分，“同意”计4分，“非常同意”计5分，评分范围为15～75分。评分越高，表明护理人员临床推理能力越强。研究正式开始前，选取20名护生进行量表信度测定，其Cronbach′s α系数为0.835。

1.3 资料收集方法

调查前由团队小组成员向调查对象解释研究的目的、填写要求及意义并说明保证此研究为匿名研究，取得知情同意，调查结束后由团队成员统一收集资料。当场发放临床推理能力问卷，研究对象对问卷及其内容提出的疑问，由研究者当场进行解释和说明，填写结束当场回收问卷。

2 构建急诊规培护士临床推理能力培训体系

2.1 成立急诊培训核心小组

本研究成员由6人组成，其中科护士长1人，护士长4人，教学组长1人，护理研究生1人。成员主要负责文献资料的查阅、临床培训现状评估、拟定咨询问卷、遴选专家、问卷发放与回收、制定培训方案及资料统计分析等。

2.2 初步制定急诊规培护士临床推理能力培训体系

制定急诊规培护士临床推理能力培训体系初步步骤包括［6-11］：1）文献检索，计算机检索中国知网、万方数据库、PubMed、Web of Science等数据库，中文检索词为：推理能力、临床推理、护理推理、规范化培训、培训课程等，英文检索词为：inferential capability、clinical reasoning、nursing reasoning等。初步提取护士临床推理能力相关重要内容。2）分析对86名急诊规培护士临床推理能力调查结果，了解其临床推理能力现状。3）参考2016年国家卫生健康委员会发布的新入职护士培训大纲（试行）、护理事业发展“十三五”规划纲要（2016-2020年）等国家政策与法律法规［12-14］以及《临床护士在职培训指导》［15］《急危重症护理学》［16］《基础护理学》等［17］教材。4）结合文献检索及调查等相关资料，初步拟定急诊规培护士推理能力培训体系，其中一级指标5个、二级指标11个、三级指标28个。

2.3 专家咨询

2.3.1 编制专家咨询问卷

问卷包括卷首语、评价指标咨询表、专家基本情况调查表3个部分。1）卷首语，简要介绍本研究目的、背景及主要内容；2）评价指标咨询表，主要包括初步拟定的指标条目及方法，采用Liker 5级评分法对内容重要性进行赋值，“非常不重要”计1分、“不太重要”计2分、“一般”计3分、“比较重要”计4分、“非常重要”计5分，并设专家意见修改栏；3）专家基本情况调查表，包括专家的基本信息及对指标内容的熟悉程度及判断依据等。

2.3.2 遴选专家及实施咨询

按照Delphi法遴选咨询专家，专家纳入标准：1）三级甲等综合性医院或综合高校；2）具有本科以上学历，10年以上临床护理、护理教育或护理管理等工作经验；3）自愿参与。本研究于2021年10月采用电子邮件发送咨询问卷，并请咨询专家在2周或3周内给予回复。第1轮回收问卷后，团队小组成员对数据进行分析整理，并根据专家意见进行讨论，做出相应修改，形成第2轮专家咨询问卷，为避免偏倚，两轮咨询时间间隔在20 d以上。重要性评分≥3.5分或变异系数≤0.25的指标被保留。

2.3.3 统计学方法

采用Excel 2006和SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示；定性资料采用频数、百分比（%）表示；专家咨询的可靠性和代表性通过专家积极系数、权威系数（Cr）进行判断。

2.3.4 咨询结果

2.3.4.1 专家基本情况

共纳入湖北省三级甲等医院及高校的15名专家。其中从事临床护理研究7人，从事护理管理研究6人，从事护理教育研究2人。专家年龄为（43.2±4.07）岁；副高级及以上职称者13人（86.67%），中级职称2人（13.33%）；本科5人（33.33%），硕士研究生8人（53.33%），博士研究生2人（13.33%）。本研究共进行两轮专家咨询，第1轮发放专家咨询问卷15份，回收问卷15份，有效回收率为100%，其中有10名专家提出修改意见；第2轮专家咨询发放问卷15份，回收问卷15份，有效回收率为100%。两轮专家咨询的有效问卷回收率均为100%，表明专家的积极性较高。

2.3.4.2 专家权威程度及协调程度

专家权威程度采用Cr表示，本研究两轮专家咨询的Cr分别为0.78，0.86，专家对各指标的判断系数（Ca）分别为0.85，0.92，对问题的熟悉程度（Cs）分别为0.70，0.79；两轮专家咨询的Cr≥0.7，反映专家权威性较好。专家的协调程度采用变异系数表示，变异系数越小，表明专家集中意见越集中，第1轮专家咨询的变异系数为0.10～0.22，第2轮专家咨询的变异系数为0.05～0.19，与第1轮专家咨询相比波动范围变小，专家意见差异性较小，协调程度较好。

2.4 形成急诊规培护士临床推理能力培训体系

经过两轮专家意见和课题组成员讨论结果后最终形成急诊规培护士临床推理能力培训体系，该体系包括一级指标5个、二级指标11个、三级指标28个，见表1～表3。

3 临床应用

3.1 应用对象

选取2021年8月—2022年2月在急诊规培的86名护士作为研究对象。

3.2 应用方法

3.2.1 实施干预

采用多元化培训模式，分小组模拟演练的形式，具体措施如下。1）以构建的培训体系为框架，强化急诊基础知识培训，每周1次线下理论课及1次线上答疑课，培训前3 d老师通过雨课堂发布课程通知及课前预习要求，上课前发布相关测试题，检验规培护士的预习情况；课中重点讲述与急危重症病人救治相关的基础理论知识、救治流程、病人病情变化的观察及处理。2）情境案例模拟演练，由培训核心小组成员根据培训体系条目共同探讨编写案例，将基础护理技术及应急预案等相关元素融入到情境案例中。情境模拟案例来源于临床，注重整合急诊基础知识、急危重症病人病情变化的识别、应急预案等知识。将规培护士进行分组演练，每组7人或8人，每组设立组长1人，组长负责全程协调组织，3人负责执行操作，1人负责记录，其余负责与病人家属的沟通及录像等，各组人员明确各自职责分工。3）引导规培护士思考，利用开发式提问让规培护士发表此次的感受，然后进行视频回放观看，规培护士找问题与优缺点，培训小组成员进行解答和评价；规培护士每月进行1篇反思日记的撰写，可以书写学习总结或培训感受；教师每月进行1次线上教学反馈，有针对性地进行答疑。4）设立目标及考核机制，每3个月使用临床推理能力量表进行考核，检验培训效果。

3.2.2 评价指标

3.2.2.1 培训项目得分

采用SCRS进行调查。

3.2.2.2 护士职业认同感评定量表

采用护士职业认同感评定量表［18-19］评价护士的职业认同感。该量表包括职业社会支持（6个条目）、职业认知支持（9个条目）、职业社交技巧（6个条目）、职业自我反思（3个条目）、职业挫折应对（6个条目）5个维度，共30个条目。采用Likert 5级评分法，“非常不符合”到“完全符合”分别计1～5分。总分为150分，分数越高，表明护士职业认同感越高［20］。该量表Cronbach′s α系数为0.938，各维度Cronbach′s α系数分别为0.924，0.951，0.783，0.773，0.789。

3.2.3 资料收集方法

调查问卷由团队小组成员统一发放，填写后当面统一收回，问卷有效回收率为100%。

3.2.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，不符合正态分布的定量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示；培训前后比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

4 结果

4.1 研究对象的一般资料

研究对象共86人，男11人（13.64%），女75人（86.36%）；年龄为20～25（20.34±0.48）岁；学历：专科15人（17.44%）；本科67人（77.91%），研究生4人（0.05%）。

4.2 培训前后护士临床推理能力得分比较（见表2）

4.3 培训前后护士职业认同感得分比较（见表3）

5 讨论

5.1 构建的急诊规培护士临床推理能力培训体系具有可靠性、科学性

临床推理能力的形成要求具备学科知识、经验及正式或非正式的思考方式［21-23］。本研究通过文献检索、预调查、两轮专家咨询，并结合临床教学经验，形成急诊规培护士临床推理能力培训体系。参与研究咨询的专家均来自三级甲等综合医院，具有本科以上学历，涉及急诊临床护理、护理管理及护理教育等领域。在临床护理管理及教育方面有着丰富的经验及理论水平，具有良好的代表性。两轮专家咨询的问卷有效回收率均为100%，说明专家的积极性较高，专家咨询Cr分别为0.78，0.86，表明专家对本研究中咨询内容权威程度较好，两轮专家咨询变异系数均＜0.25，表明专家意见趋于一致［24-25］。该培训体系以临床推理能力必备条件为核心，重点在于培养规培护士在临床中发现问题、处理问题的能力，因此采取多元化培训，线上线下相结合及情景案例模拟演练等方式进行，注重学科基础知识的讲授、病人病情观察经验的积累以及引导学生反馈性思考，取得良好的培训效果。赵文晓等［26］研究提出虚拟模拟情境教学，一方面有助于提升护士基础及实践护理能力、批判性思维及沟通能力等，另一方面可以增加学生兴趣及自主性。王磊等［27-28］的研究显示，以问题为导向的教学方法能提高学生主动学习及自学的能力，有利于增强学生解决问题的能力，锻炼学生思考及反思能力。

5.2 以急诊规培护士临床推理能力培训体系为框架对规培护士进行培训，有助于提升规培护士的临床推理能力和职业认同感

本研究构建的培训体系对急诊规培护士进行培训后结果显示，各项目指标得分均高于培训前，差异有统计学意义，与相关研究结果类似［20，29-30］。可能与本研究在前期针对急诊规培护士临床推理能力基线调查结果，根据临床推理能力培养的要求通过两轮专家咨询有针对性地构建急诊规培护士推理能力培训体系，并且采用线上与线下、理论与实际相结合，多元化培训模式有关。与以往研究［31-32］不同的是：首先，该培训体系结合了急诊护理工作的特点，以强专业基础知识，重应急能力为主，制定提升规培护士推理能力的培训方案，不仅加强了规培护士的应急处理能力，同时使规培护士深刻地认识到基础知识能力、批判性思维能力、沟通协调能力、反思能力及人文素养在急诊护理中的重要性；其次，通过再现临床实景案例，设置生动的突发状况，要求规培护士根据所学知识做出推断决策，从而对所学知识有一个快速的回忆；最后，进行引导性反馈，让规培护士发表自己参与过程中的感受和体验，回看录像寻找优缺点，教师给予评价和答疑，护士撰写反思和总结，从而达到知识的整合与运用。栗新等［33］研究证实教师编制的情景案例对基础理论、操作及治疗诊疗等知识进行了逻辑性整合，凸显了教学反思阶段的特点，有助于锻炼护士解决与护理治疗相关的临床问题，培养护士逐步形成临床推理学习意识，最终养成科学推理的思维习惯。本研究在课程设置上还增加了人文素养的培养，急诊规培护士作为新入职护士，是急诊科的后备力量，应始终秉承慎独的护理精神，关注病人及家属人文关怀的需求，护士在为病人提供人性化护理服务的过程中，更容易对自己的职业产生认同感和价值感。

6 小结

本研究紧扣临床需求，运用Delphi法构建了急诊规培护士临床推理能力指标体系并应用于临床培训，取得了较好的效果，为临床护理管理者有针对性、有目的地培养临床护士的推理能力提供一定的参考。然而，本研究的效果评价仅通过临床推理能力、护士职业认同感来评价，且仅在1所三级甲等医院进行研究，评价效果略显单薄，其培训的后期效果有待进一步研究。

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（收稿日期：2023-10-05；修回日期：2024-03-15）

（本文编辑薛佳）