泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系的形成与验证

2024-07-11崔海卫张飞王海婷

循证护理 2024年11期

崔海卫张飞王海婷

作者简介崔海卫，主管护师，本科，E-mail：k8l726@163.com

引用信息崔海卫，张飞，王海婷.泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系的形成与验证［J］.循证护理，2024，10（11）：1945-1950.

Abstract Objective：To establish a nursing sensitive index system for evaluation of pressure injury in urology patients and verify it by clinical application.Methods：Through literature retrieval and semi-structured interviews，the first draft of nursing sensitive index system for evaluation of pressure injury in urological patients was formed，and then the nursing sensitive index system for evaluation of pressure injury in urological patients was evaluated by Delphi method，and revised by comprehensive expert opinions，and finally the nursing sensitive index system for evaluation of pressure injury in urological patients was obtained.A total of 100 patients admitted to the Department of Urology，Jianhu People′s Hospital from December 1，2021 to January 31，2023 were randomly divided into control group and observation group，with 50 patients in each group.The control group was given routine nursing，while the observation group was given nursing sensitivity index system based on the control group.The incidence of pressure injury and nursing satisfaction of the two groups were compared.Results：The effective questionnaire recovery rate of the first and second rounds of correspondence was 100%，indicating that the experts were positive in the correspondence.The authority coefficient of the expert was 0.892，indicating that the expert had strong authority.The Kendall harmony coefficient W of the opinion was 0.328（χ2=28.493，P<0.001） and 0.448（χ2=35.087，P<0.001），respectively，indicating that the expert opinions were consistent.The final nursing sensitive index system based on Delphi method for evaluation of stress injury in urology patients included 3 primary indexes，9 secondary indexes and 32 tertiary indexes，with coefficient of variation ranging from 0.06 to 0.14.The results of system application showed that the incidence of stress injury in observation group was 4.00%，which was lower than that in control group（18.00%），and the difference was statistically significant（P<0.05）.The scores of nursing satisfaction questionnaire in the observation group were higher than those in the control group，and the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The nursing sensitive index system for the evaluation of pressure injury in urology patients has comprehensive contents and strong reliability，and nursing management based on this can achieve continuous and comprehensive evaluation of the quality of nursing evaluation of pressure injury，which is helpful to reduce the risk of pressure injury and improve nursing satisfaction.

Keywords Delphi method;urology;pressure injury;preventive care;evaluation system;evidence-based nursing

摘要目的：构建泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系，并经临床应用验证。方法：通过文献检索分析、半结构式访谈形成泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系初稿，再经德尔菲法专家函询对泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标进行评价，综合专家意见实施修订，最终得到泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系。选取建湖县人民医院泌尿外科2021年12月1日—2023年1月31日收治的手术病人共100例，按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组采取常规护理，观察组在对照组基础上应用泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系，比较两组病人压力性损伤发生率及护理满意度。结果：第1轮、第2轮函询有效问卷回收率均为100%，提示专家函询中表现积极；函询专家权威系数为0.892，提示专家具有较强权威性，函询意见肯德尔和谐系数W分别为0.328（χ2=28.493，P<0.001）、0.448（χ2=35.087，P<0.001），提示专家意见较为一致；最终形成的基于德尔菲法的泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系包含一级指标3个、二级指标9个、三级指标32个，指标变异系数为0.06～0.14。应用结果显示，观察组病人压力性损伤发生率（4.00%）低于对照组（18.00%），差异有统计学意义（P<0.05）；观察组病人护理满意度问卷各维度评分均大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系内容全面、可靠性较强，据此开展护理管理能实现对压力性损伤评估护理质量的持续、全面评价，有助于降低压力性损伤风险，提升护理满意度。

关键词德尔菲法；泌尿外科；压力性损伤；预防护理；评价体系；循证护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.008

压力性损伤（pressure injuries，PI）是外科手术病人的高发性并发症［1］，且术中是压力性损伤的高发阶段，术中获得性压力性损伤预防专家共识指出，应将手术病人纳入压力性损伤高危人群，积极采取预防措施［2］。压力性损伤的发生会加重病人躯体痛苦和心理压力，并影响手术疗效及病人预后，杨佳［3］的研究显示，手术病人压力性损伤发生的危险因素有手术时间、术中低体温、特殊手术体位等，而泌尿外科手术时间整体偏长，且术中冲洗液用量大，低体温风险大，加之部分手术涉及特殊体位，故病人易并发压力性损伤。当前研究对压力性损伤的研究侧重于骨科［4］，且研究热点集中于危险因素、风险评估及预防护理［5-6］，鲜有研究从护理管理视角就泌尿外科病人压力性损伤评估护理问题进行分析，未能形成全面、科学的护理质量评价体系，难以实现对压力性损伤评估护理的持续、有效评价。本研究基于德尔菲法构建泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系并应用于临床，以期为临床压力性损伤评估护理质量改进提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系形成过程

1.1.1 成立研究小组

1）组员遴选。研究小组共有5名成员，组员入选标准：工作年限>2年，泌尿外科护士，非进修或轮转护士，熟悉压力性损伤预防护理内容，研究期间请休假时间不超过3 d。小组成员年龄（29.48±5.12）岁；学历：本科4名，研究生1名；工作年限：2～5年3名，>5年2名；职称：护士2名，护师及以上3名；有类似研究经历3名，无2名。2）组员分工及培训。选取工作年限最长、职称级别最高的护士担任组长，在组长安排与指导下，研究小组负责检索、整理、筛选文献，提取、整理、修订指标，编制（修订）、发放、回收问卷。正式开展研究前，邀请科室护士长对组员进行统一培训，培训方式为“流程图+现场演示”，培训内容有文献分析法、德尔菲法、函询流程及操作、指标整理及修订等，培训共2个课时，经培训能规范操作，则准许参与。

1.1.2 构建评价体系初稿

1.1.2.1 文献检索

计算机检索中国生物医学文献数据库、中国指南网、中国知网、中国期刊网、万方数据库、维普中文期刊数据服务平台、美国临床指南网、澳大利亚临床实践指南数据库、Web of Science、PubMed等。中文检索词为：“泌尿外科/前列腺术/碎石术/膀胱切除术”“压力性损伤/器械相关性压力性损伤”“风险评估/预防护理/护理管理/护理质量/护理评价”，英文检索词为：“urology/prostatectomy/lithotripsy/cystectomy”“intraoperative stress injury/instrument-related stress injury”“risk assessment/preventive care/nursing management/quality of care/nursing evaluation”。检索时限为各数据库建库至2021年10月31日。初步检索获得中文文献69篇、英文文献47篇。

1.1.2.2 文献筛选及指标提取

组织研究人员阅读文献标题、摘要及全文，参考相关标准对文献实施筛选，并提取文献相关信息及压力性损伤评估护理敏感指标。由2名研究人员独立阅读文献，确定文献纳入或剔除，对存在异议的文献，邀请第3人阅读、判定；组织研究人员再次阅读纳入文献，提取文献信息及指标，包含文献标题、作者、类型、发表期刊、下载方式、发表时间、结局指标等，如结果一致，则作为最终结果，如结果有异议，则邀请第3人阅读、提取。最后纳入中文文献38篇、英文文献18篇，共提取指标58个。文献纳入标准：研究对象为泌尿外科手术病人；研究内容为压力性损伤风险评估、预防护理等；研究结果、结论明确；支持全文下载；语言为中英文。排除标准：会议类、专利类或新闻报道类文献；文献内容或结论与临床实际不符；多篇内容重复或高度相似文献。

1.1.2.3 形成评价体系

根据“结构-过程-结果”三维质量理论模式对指标进行整理，得到一级指标3个、二级指标11个、三级指标40个。

1.1.3 设计首轮函询问卷

函询问卷分为说明、指标评价、专家情况调查3个部分。1）说明。介绍函询目的、问卷内容、填写方法及注意事项，并向参与函询专家表示谢意。2）指标评价。该部分旨在评价指标重要性，包含非常不重要、不重要、重要、很重要、非常重要5个级别，分值分别为1、2、3、4、5分，且指标后设置有“修订意见说明栏”，以供专家补充意见。3）专家情况调查。该部分分为一般情况调查、函询内容熟悉程度调查、函询判断依据调查，一般情况调查包含年龄、学历、研究领域、工作年限、职称、函询参与次数；函询内容熟悉程度分为“非常不熟悉”到“非常熟悉”5个级别，分值范围为1～5分［7］；函询判断依据有主观判断、理论分析、临床经验、国内外文献参考，每项依据对函询判断的影响分为大、中、小3个等级［8］。

1.1.4 遴选函询专家

研究选择泌尿外科、普外科等相关领域的护士及医师组建函询专家组，共17名。专家遴选标准：1）工作年限>10年；2）在相关领域工作；3）了解压力性损伤预防护理及治疗知识；4）本科及以上学历；5）副高级及以上职称；6）有至少1次函询经历；7）了解项目情况，且保证全程参与函询。

1.1.5 组织专家函询

研究通过与函询专家沟通，结合大部分专家意见及研究实际情况，确定以电子邮件为主要函询方式，配合现场函询（主要针对院内专家）。研究人员经电子邮件、现场函询向院内外专家发放首轮函询问卷，共17份，向专家说明问卷返回时间，即发放2周内，并于规范时间整理返回问卷，统计各指标评分、对应修订意见，剔除重要性评分不足3.5分、变异系数超过0.25的指标，整理出≥3名专家一致认同的意见，据此对指标进行修订，围绕<3名专家认同的意见开展讨论，进而确定是否采纳，根据修订后指标得到下一轮函询问卷，继续开展函询，直至专家意见趋于一致。本研究共进行了两轮函询。

1.2 泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系的应用

1.2.1 研究对象

选择建湖县人民医院泌尿外科2021年12月1日—2023年1月31日收治的手术病人共100例。纳入标准：1）泌尿外科收治的择期手术病人；2）术前检查皮肤完整；3）无其他皮肤性疾病；4）认知、沟通能力正常；5）无精神疾病史；6）术后住院时间超过4 d；7）自愿加入，签署知情同意书。排除标准：1）术前有长期卧床史；2）合并血液系统疾病；3）存在智力或精神疾病；4）合并传染性疾病；5）因病情加重转科、转院或其他原因退出。按随机数字表法分为对照组和观察组，各50例。对照组中，男32例，女18例；年龄为（54.23±7.38）岁；疾病类型：尿道梗阻14例，泌尿系统结石22例，其他14例；手术时间为（2.84±1.12）h；术中低体温：有9例，无41例；营养不良：有6例，无44例。观察组中，男34例，女16例；年龄为（54.72±7.22）岁；疾病类型：尿道梗阻13例，泌尿系统结石24例，其他13例；手术时间为（2.90±1.10）h；术中低体温：有7例，无43例；营养不良：有8例，无42例。两组病人性别、年龄、疾病类型、手术时间、术中低体温、营养不良比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2.2 应用方法

1.2.2.1 对照组

采取常规护理模式，包括：1）常规护理培训。通过询问、观察明确泌尿外科护士压力性损伤预防护理中存在问题，据此确定护理培训要点或重点，包括压力性损伤风险评估、器械相关性压力性损伤预防、压力性损伤危险因素筛查、术后体位管理等；邀请职称为主管护师的压力性损伤专科护士担任培训教师，培训方式有压力性损伤防护流程图、现场演示法，培训教师结合流程图向护士说明压力性损伤防护规范流程，明确当前压力性损伤评估护理中存在的流程问题，说明护士压力性损伤防护操作问题，并现场演示重点防护操作，引导护士现场练习，确保其操作与规范要求完全相符，培训共2个课时。2）压力性损伤评估护理。术前1 d，护理人员通过询问、检查病人皮肤完整性及既往皮肤病史，筛查病人是否有压力性损伤危险因素，确定相应预防护理措施；严格控制手术室温度、湿度，铺设减压垫，根据病人局部受压皮肤（包括与床面接触、器械压迫等）情况，选择合适大小的敷料，并保持接触部位皮肤清洁、干燥；术后密切观察病人营养状况，并定期调整病人体位，缓解局部受压；如实、规范记录压力性损伤评估护理操作，及时上报压力性损伤事件［9-10］。

1.2.2.2 观察组

在对照组基础上应用泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系，具体应用方法如下。1）基于压力性损伤评估护理敏感指标体系开展预防护理。研究人员根据泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系编制泌尿外科压力性损伤评估护理清单，压力性损伤评估护理执行项目为评价体系中过程指标下二级指标，包括压力性损伤风险评估、压力性损伤评估护理、高危因素筛查、压力性损伤护理宣教、压力性损伤上报会诊5个部分，压力性损伤评估护理执行内容为各二级指标对应三级指标，每条指标执行内容后均设有“执行评价栏”“补充栏”，执行评价栏有“N”“Y”“O”3个选项，分别表示未执行、按规范执行、执行但与规范不符。指导、督促护士按泌尿外科压力性损伤评估护理清单严格执行压力性损伤评估护理任务，并在完成相关项目后，在评价栏内进行自评，如有“N”“O”选项条目，则需在“补充栏”说明原因；护理管理人员不定期抽查执行泌尿外科压力性损伤评估护理清单，每周抽查2次以上，了解护士压力性损伤评估护理执行情况，并就阶段工作进行评价，给出相应改进意见，督促护士执行。2）基于压力性损伤评估护理敏感指标体系评价护理质量。研究人员基于压力性损伤评估护理敏感指标体系设计压力性损伤评估护理及护理管理质量评价单，包括评价项目、目标值、实际值、达标情况、改进建议5个部分，评价项目为结构指标、过程指标下二级、三级指标，目标值为各三级指标后阈值，实际值为临床实际情况，如执行率、覆盖率等，达标情况为实际值与目标值比较结果，包含“Y”“N”2个选项，分别表示达标、未达标；如未达标，则在相应项目后补充改进建议，如压力性损伤防护培训覆盖率低于阈值（80%），则提出改进建议：增加培训安排、将培训学习纳入护理考核体系。护理管理人员观察泌尿外科压力性损伤评估护理工作，结合规范要求进行评价，统计达标、执行情况，并与阈值进行比较，采用绿色笔涂鸦达标项目、黄色笔涂鸦与阈值相差0～10%的项目、红色笔涂鸦与阈值相差超过10%的项目，要求护士或护理管理人员自行整改黄色涂鸦项目并后续重点考察，护理管理人员全程监督护士或护理管理人员按要求整改红色涂鸦项目并动态考察，以实现对泌尿外科压力性损伤评估护理质量的持续改进。

1.2.3 观察指标

1.2.3.1 压力性损伤发生率

根据《术中获得性压力性损伤预防与护理专家共识》［11］中相关标准诊断病人是否并发压力性损伤，评价内容包括移动力、剪切力、摩擦力、感知、皮肤潮湿状况等，以12分为临界值，如评分＞12分，则判断有压力性损伤，统计术后3 d内并发压力性损伤的病人例数，计算其发生率，即并发压力性损伤病人例数/病人总例数×100%。

1.2.3.2 护理满意度

于病人出院前，采用自制的护理满意度问卷调查病人对护理的满意度，问卷包含护理操作、护理宣教、护理服务、人文关怀4个维度，共20个条目，采用Likert 5级评分法，有“非常不满意”到“非常满意”5个级别，分值范围为1～5分，总分为100分，评分大小与护理满意度水平高低一致；问卷Cronbach′s α系数为0.842。

1.2.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验；采用问卷回收率评价专家积极性，采用专家权威系数（Cr）评价函询专家权威程度，其评价要素有函询内容熟悉系数（Cs）、函询判断依据系数（Ca），Cr=（Ca+Cs）/2［12］，专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数（Kendall′s W值）进行评价，Kendall′s W值为0～1，数值越大，表明协调程度越好［13］，采用变异系数（CV）评价专家意见一致性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果

2.1.1 专家一般资料

函询专家共17人，年龄为（42.38±11.03）岁；学历：本科12名，本科以上5名；研究领域：临床护理8名，护理管理7名，其他2名；工作年限：10～15年11名，>15年6名；职称：副高级14名，正高级3名；函询参与次数：1次10名，≥2次7名。

2.1.2 问卷回收率

第1轮和第2轮均发放问卷17份，回收有效问卷均为17份，问卷有效回收率均为100%。

2.1.3 专家权威程度

专家Cs为0.882，Ca为0.902，计算得到Cr为0.892。

2.1.4 专家意见协调程度

第1轮和第2轮专家意见协调度Kendall′s W值分别为0.328（χ2=28.493，P<0.001）、0.448（χ2=35.087，P<0.001），差异有统计学意义，专家协调度表现较好，提示函询结果能反映专家的一致性意见。

2.1.5 泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系

第1轮函询剔除二级指标2个、三级指标6个，修订二级指标2个，修订三级指标8个；第2轮函询未剔除指标，修订二级指标2个，修订三级指标5个，最终形成的泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系包含一级指标3个、二级指标9个、三级指标32个，见表1。

2.2 指标体系应用结果

2.2.1 两组病人护理满意度（见表2）

2.2.2 压力性损伤发生情况（见表3）

3 讨论

3.1 泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系全面且可靠

本研究基于“结构-过程-结果”理论模式对泌尿外科压力性损伤评估护理质量评价指标进行整理，形成评价体系框架，而该理论已在护理质量指标体系构建研究中得到广泛应用，且证实有较好的全面性、实用性。研究通过文献分析法全面搜集泌尿外科压力性损伤评估护理质量评价指标，能实现对其他研究成果的汇总，确保评价指标的丰富性，有助于实现全面评价。本研究从院内外相关领域中遴选高年资、高职称护士担任函询专家，两轮函询问卷回收率均为100%，提示专家均能积极配合开展研究，两轮函询Cr>0.8，且接近0.9，而一般认为Cr＞0.7为可接受范围，越接近1则权威程度越高，提示本研究纳入专家权威度表现出色，熟悉函询内容，且能科学应用判断依据［14］；本研究两轮函询专家意见Kendall′s W值分别为0.328，0.448，有统计学意义，专家协调度表现较好，提示函询结果能反映专家的一致性意见，且两轮函询专家意见Kendall′s W值呈递增趋势，提示随着函询进程专家意见逐渐趋于一致，保证了函询结果的可靠性。

3.2 泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系应用可提高护理质量并提升护理满意度

本研究基于德尔菲法构建泌尿外科压力性损伤评估护理质量评价指标体系，从制度流程、护理人员、护理培训、临床护理等多角度入手实施管理，明确管理目标，为泌尿外科压力性损伤评估护理质量改进确定了方向。泌尿外科压力性损伤评估护理质量评价指标体系过程指标包含了压力性损伤风险评估、护理宣教、预防护理、高危因素筛查、上报会诊5个部分，形成了完善的压力性损伤风险管理体系，结合目标值实施护理管理，能规范临床护理操作，确保相关护理措施执行到位，能强化压力性损伤预防效果，可降低压力性损伤发生率。研究根据构建泌尿外科压力性损伤评估护理质量评价指标体系设计护理执行清单，督促护理人员根据清单开展压力性损伤评估护理，并就护理执行情况进行自评，配合护理管理者抽查，可实现对压力性损伤评估护理质量的持续改进，有助于规范护理操作、优化护理服务，降低压力性损伤发生率，提升护理满意度。此外，本研究构建的泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系将压力性损伤发生率、压力性损伤分级、病人及家属护理满意度纳入结果指标，反映了护理管理层面对压力性损伤评估护理、病人护理满意度的重视程度，明确了泌尿外科压力性损伤评估护理及护理管理的重点，配合压力性损伤评估护理及护理管理质量评价单的设计、使用，能以结局为导向促进护理质量改进，进而降低压力性损伤发生率，提升病人护理满意度。陈红等［15］在术中获得性压力性损伤风险管理中应用医疗失效模式与效应分析，通过工作流程图明确失效模式，并就潜在原因实施探究，据此确定干预策略，并评价干预效果，与本研究中的泌尿外科压力性损伤评估护理清单、压力性损伤评估护理及护理管理质量评价单思路及操作基本一致，该研究结果显示，干预组压力性损伤评估护理操作规范得到明显提升，且压力性损伤发生率明显下降，此结果能为本研究结论提供支持，但本研究构建的泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系能为护理管理提供更为全面、可靠的证据，从而保证护理质量改进的全面性、持续性。

综上所述，泌尿外科病人压力性损伤评估护理敏感指标体系内容全面、可靠性较强，据此开展护理管理能实现对压力性损伤评估护理质量的持续、全面评价，有助于降低压力性损伤风险，提升护理满意度。

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