基于JBI证据转化模式的血液透析病人绳梯式穿刺的最佳循证实践

沈瑜 陈静 张欢茜

作者简介 沈瑜，副主任护师，本科，E-mail：sytp277@126.com

引用信息 沈瑜，陈静，张欢茜.基于JBI证据转化模式的血液透析病人绳梯式穿刺的最佳循证实践［J］.循证护理，2024，10（11）：1940-1944.

Abstract Objective：Established the standard management mode of rope ladder puncture for hemodialysis patients through the application of the best evidence of rope ladder puncture management for hemodialysis patients.Methods：Through the literature search and quality evaluation of rope ladder puncture in hemodialysis patients，summarize the evidence of best care management，and combined with clinical application and professional judgment，the clinical practice quality review indicators were developed to be applied in hemodialysis patients.100 hemodialysis patients with rope ladder from January 2020 to December 2022 in hospital were selected as the research subjects，the comparison of the best evidence of the rope ladder before and after the management scheme，mainly including the implementation of review indicators and complications.Results：After evidence practice，the compliance rate of review indicators had significantly improved，the severity of complications in patients decreased，and the incidence rate decreased（P<0.05）.Conclusion：Based on JBI evidence conversion mode of hemodialysis patients rope ladder puncture of the best evidence-based practice can reduce patients complication，improve the quality of life of patients.

Keywords evidence conversion;hemodialysis;rope ladder puncture;evidence-based practice;nursing

摘要 目的：通过血液透析病人绳梯式穿刺管理最佳证据的应用，建立血液透析病人绳梯式穿刺标准管理模式。方法：通过对血液透析病人绳梯式穿刺相关主题的文献检索和质量评价，总结最佳护理管理证据，并结合临床应用和专业判断，制定临床实践质量审查指标并应用于血液透析病人。选取2020年1月—2022年12月医院收治的采用绳梯式穿刺的血液透析病人100例作为研究对象，采用前后对照比较采用最佳证据的绳梯式穿刺管理方案前后的效果，主要包括审查指标的执行情况及病人并发症发生情况。结果：证据实践后，审查指标达标率有明显提高；病人并发症严重程度减轻，发生率均降低（P＜0.05）。结论：基于Joanna Briggs Institute（JBI）证据转化模式的血液透析病人绳梯式穿刺的最佳循证实践可降低病人并发症发生率，提高病人生活质量。

关键词 证据转化；血液透析；绳梯式穿刺；循证实践；护理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.007

血液透析是终末期肾病最主要的治疗方式，通过清除体内代谢废物和液体，维持病人的生命安全。然而，据肾脏数据系统报告显示，我国终末期肾病病人约57.8万例，其中接受血液透析治疗的比例高达91.94%，表明血液透析在终末期肾病治疗中的重要地位［1］。在血液透析治疗中，动静脉内瘘是一种重要的保障措施，能延长病人生存时间并提高生存质量［2］。目前，内瘘穿刺方法主要包括区域穿刺、绳梯式穿刺和扣眼式穿刺［3］。然而，长期无计划、不规范的区域穿刺可能会导致硬结、局部血管扩张甚至动脉瘤形成［4］。因此，对血液透析病人来说，规范的内瘘穿刺管理至关重要。有研究显示，绳梯式穿刺和扣眼式穿刺对病人的影响相当［5］。然而，扣眼式穿刺对穿刺技术及无菌操作要求较高，且费用也较高［6］。因此，绳梯式穿刺在临床实践中应用更加广泛。目前，在临床实践中关于绳梯式穿刺管理的规范尚未达成统一标准。因此，本研究旨在采用循证护理方法，构建基于最佳证据的血液透析病人绳梯式穿刺的最佳循证实践。通过系统地收集、评估和整合最新的研究证据，制定一套科学、规范的绳梯式穿刺管理方案，以指导临床护理人员在血液透析病人中进行绳梯式穿刺操作。

1 资料与方法

1.1 最佳证据的形成

1.1.1 成立循证实践项目组

研究项目组成员共5名，其中1名护士长为项目联系人，负责成立循证实践项目组，构建循证问题及证据检索、证据评价及证据汇总，并制订证据内容执行情况的审查指标，同时进行证据引入，分析障碍和促进因素及采取行动策略。此外进行质量控制，定期审查项目进展及措施落实。1名副主任护师为项目负责人，负责协助构建循证问题及证据检索，独立进行文献评价、证据评价及证据汇总。2名主管护师及1名主治医师为项目组主要研究人员，负责循证方案具体实践。

1.1.2 构建循证问题及证据检索

1.1.2.1 文献检索

以“end-stage renal disease/hemodialysis/internal fistula puncture/rope ladder puncture/puncture management”为英文检索词，以“终末期肾病/血液透析/内瘘穿刺/绳梯式穿刺/穿刺管理”为中文检索词，检索Joanna Briggs Institute（JBI）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、美国静脉输液护理学会（Intravenous Nurses Society，INS）、英国国家临床医学研究所指南库（National Institute For Health and Care Excellence，NICE）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、BMJ Best Practice、the Cochrane Library、万方数据库、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库。检索时限为建库至2022年2月。

1.1.2.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：1）符合随机对照试验（RCT）、临床对照试验（CCT）、队列研究和系统评价/Meta分析等高质量的研究设计；2）参与者为血液透析病人，包括所有年龄段、性别和病情严重程度的病人；3）干预措施中试验组为绳梯式穿刺，对照组为与绳梯式穿刺比较的其他穿刺方式；4）结果评估主要关注血液透析并发症（如血栓、感染、血压控制等）发生率和严重程度及关注透析通路功能和生存率等指标。排除标准：1）文献类型为评论、编辑、案例报告等非原始研究；2）文献未提供与绳梯式穿刺相关数据或结果；3）文献发表在非医学期刊或非同行评审期刊上；4）无法判定等级文献。最终纳入6篇文献［7-12］，其中指南1篇［7］，系统评价1篇［8］，专家共识1篇［9］，证据总结3篇［10-12］。

1.1.3 证据评价及证据汇总

1）证据评价：采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（AGREE Ⅱ）［13］评价指南，采用JBI文献质量评价工具［14］评价专家共识和系统评价，证据总结追溯原始文献进行质量评价，并采用JBI证据预分级系统进行质量分级。其中1篇指南来自JBI证据总结原始文献，AGREE Ⅱ评价推荐级别为B级；1篇系统评价及1篇专家共识为证据总结原始文献，评价结果推荐级别分别为8a3b、9a2b；3篇证据总结推荐级别分别为7a4b、9a2b、8a3b，均予以纳入。2）证据汇总：采用2011年INS证据等级系统和2014版JBI循证卫生保健中心的证据推荐级别系统。当不同来源证据结论存在冲突时，遵循循证证据优先、高质量证据优先和最新发表权威文献优先的纳入原则，具体选择与血液透析病人绳梯式穿刺相关的最佳证据方法，见表1。

1.2 最佳证据的应用

采用JBI循证护理中心证据应用模式，选取2020年1月—2022年12月于我院收治的采用绳梯式穿刺的血液透析病人100例作为研究对象，开展证据应用前基线审查、实践应用及应用后效果评价3个阶段研究。

1.2.1 基线审查

1.2.1.1 建立审查小组

针对血液透析病人绳梯式穿刺组建审查小组，审查小组共有5名成员，包括1名护士长、1名副主任护师、2名主管护师及1名主治医师，其中护士长负责协调和组织审查小组工作，包括确定审查小组会议时间和地点，制定审查流程和标准，监督审查工作进展情况，并与其他相关部门进行沟通和协调；副主任护师负责收集和整理血液透析病人相关资料和数据，包括病人病历、透析记录、实验室检查结果等，同时对病人血液透析方案进行评估和分析，并提出改进建议；主管护师负责监督和指导血液透析病人穿刺操作，包括培训和指导护士进行穿刺技术操作，确保穿刺操作安全和准确，同时根据病人具体情况，制定个性化穿刺方案；主治医师负责审查和评估血液透析病人病情和透析效果，包括监测病人血液透析指标、症状和体征，根据病人具体情况，调整透析方案和药物治疗，同时参与讨论和决定透析病人穿刺方案的合理性。

1.2.1.2 制订证据内容执行情况的审查指标

通过两轮专家函询，遵循FAME原则（可行性、适用性、有效性及临床意义）［15］，根据制订证据内容进行评估分析，结合证据转化情景及医院资源情况，构建11条审查指标，并逐一明确审查指标的审查对象和审查方法，见表2。其中，结合最佳证据及专家意见编制执行核查表，执行标记为“√”，未执行标记为“×”，执行率=执行总例数/总例数×100%；设计血液透析绳梯式穿刺监测单，跟踪记录100例病人相关并发症情况（局部硬结与皮肤瘢痕、皮下血肿、渗血、动脉瘤、内瘘狭窄、栓塞），其标准参考INS指南［16］。为避免霍桑效应，现场审查对观察者设盲。

1.2.1.3 开展证据内容执行情况的现状审查

采取以下资料收集方法开展证据内容执行情况的现状审查，查阅护理记录：1）护理记录是病人治疗过程中的重要资料，包含病人病情、治疗方案、护理措施、护理效果等信息。通过查阅护理记录，了解病人在穿刺过程中是否存在痛苦、出血、感染等情况以及相应治疗措施和效果。2）现场评估病人穿刺部位：通过现场观察、检查病人穿刺部位，了解病人相关并发症发生情况。

1.2.2 证据引入

1.2.2.1 分析障碍和促进因素

根据基线审查结果，对各指标执行率进行评价，发现存在一些障碍因素和促进因素。其中，障碍因素：1）医护沟通不足。在穿刺操作过程中，医护人员之间沟通不畅，导致操作不协调，容易出现误刺等问题。2）无标准化的绳梯式穿刺管理流程。缺乏标准化穿刺管理流程，导致操作不规范，容易出现操作失误和感染等问题。3）缺乏相应的培训。医护人员缺乏相关的培训导致操作能力不足，难以保证穿刺操作的质量和安全性。促进因素：1）专业技术力量支持。医疗机构拥有专业技术团队和设备，能够提供技术支持和指导，帮助医护人员提高技能水平和操作能力。2）人力资源充足。医疗机构拥有足够的医护人员，能够保证穿刺操作顺利进行，并及时处理出现的意外情况。

1.2.2.2 采取行动策略

针对障碍因素采取相应的措施，具体内容如下。1）加强医护沟通：建立良好的沟通渠道，设立定期会议、工作坊等形式，医护人员可以在这些场合进行交流和讨论，共同解决问题；提供培训和教育，提高医护人员沟通技巧和意识；使用电子健康记录系统、即时通信工具等有效沟通工具，方便医护人员之间沟通和信息共享。2）制定标准化管理流程：建立穿刺操作标准化流程，根据相关的指南和研究成果，制定详细的穿刺操作流程，明确每个步骤的要求和操作规范；建立评估和监督机制，对医护人员穿刺操作进行定期检查和评估，确保按照标准化流程进行操作；根据实际操作中反馈和经验，不断改进和更新标准化流程，以适应新技术和需求。3）加强培训：提供专业技术力量支持，引进专业穿刺操作培训师，为医护人员提供专业培训和指导；定期组织针对穿刺操作培训课程，包括理论知识和实践操作，帮助医护人员提升技术水平和操作能力；建立医护人员培训档案，记录培训情况，并进行相应的考核，激励其主动参与培训。

1.2.3 效果评价

2020年1月—2022年12月，选取血液透析室100例血液透析行绳梯式穿刺病人作为研究对象。比较采用最佳证据的绳梯式穿刺管理方案前后的效果，主要包括审查指标的执行情况及病人相关并发症发生情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，符合正态分布的定量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，行χ2检验或Fisher′s精确概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证据实践前后审查指标执行情况（见表3）

2.2 证据实践前后病人相关并发症发生情况（见表4）

3 讨论

3.1 基于JBI证据转化的循证实践具有科学性和安全性

JBI证据转化模式强调将高质量研究证据与临床实践相结合，以提供科学依据。对血液透析绳梯式穿刺病人，通过整合现有研究证据，并制定最佳实践指南，提供标准化操作流程和评估指标，确保穿刺过程的科学性和安全性。此外，通过培训和教育可以提高医护人员对血液透析绳梯式穿刺的认识和理解，提高操作技能和安全意识，进一步确保血液透析过程的科学性和安全性。代晶晶等［17］研究表明，对选择合适的穿刺点和针头、确保透析器和透析器管路的完整性、检查穿刺针质量和数量、准备好所有必要的穿刺材料以及穿刺前评估和准备至关重要。白小丽等［18］研究显示，在穿刺前需采用严格的消毒和无菌技术，以避免穿刺部位感染等并发症。蔡惠兰［19］研究表明，穿刺时需要掌握正确的穿刺技术，穿刺后需要使用适当方法和材料将穿刺点固定，且密切观察穿刺部位，并及时采取措施。因此，在实践过程中，加强对穿刺前评估和准备的重视，为护士提供培训，使其掌握正确的穿刺技术，加强实践操作能力等均保障了血液透析过程的科学性和安全性。

3.2 基于JBI证据转化模式的循证实践可促进病人临床实践及降低并发症

基于JBI证据转化模式循证实践的核心是将评价的证据转化为现实临床实践。在血液透析绳梯式穿刺病人中，将文献评价结果与临床实践相结合，制定具体的护理方案和操作指南。如根据文献评价结果，可以明确穿刺点选择的原则和优先考虑的因素；制定穿刺技术操作规范，并指导病人积极参与自我护理，加强穿刺部位的护理和观察等。此外，循证实践过程需要对实践效果进行评价和反馈。通过监测临床实践中的结果和病人的反馈，可以评估循证实践成果，并根据评价结果进行进一步的改进和优化。本研究结果显示，11条指标执行率从43%～86%提高到97%～100%，表明证据得到较好的临床应用；相关并发症发生率较实践前降低，表明证据的应用可有效降低并发症的发生。分析其原因在于：1）护士对血液透析穿刺的相关知识和技能掌握不足，无法正确地执行相应的操作；2）护士可能没有严格遵守血液透析穿刺的操作规范和流程，忽视某些关键操作，导致执行指标不达标；3）缺乏定期评估和反馈机制，无法及时发现问题并进行纠正和改进；4）缺乏对血液透析穿刺操作的管理和督促，导致护士对执行指标缺乏足够的重视和注意；5）病人对正确的自我护理方法不了解或理解不足，护士也没有对病人进行充分的健康教育，导致血液透析穿刺操作的效果不佳等。针对以上原因，可以通过加强相关知识和技能培训、建立完善的操作规范和流程、定期对护士进行评估和反馈、加强管理和督促以及加强病人健康教育等方式进行改进，提高血液透析穿刺操作执行指标的达标率，降低并发症的发生［20］。

基于JBI证据转化模式的血液透析病人绳梯式穿刺的最佳循证实践可降低病人并发症发生率，提高病人生活质量。

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（收稿日期：2023-10-28；修回日期：2024-05-17）

（本文编辑薛佳）