医保DRG支付背景下的绩效管理新变

李敏

疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups， 以下简称“DRG”）是实现医、保、患三方共赢和推进分级诊疗、促进服务模式转变的重要手段。医保DRG支付改革是以定额预付方式代替了按服务项目收费的事后补偿方式，促使医院从追求收入的规模式、粗放式增长的绩效激励模式，转变为追求内涵、质量、效益型增长的绩效激励模式。新形势下，医院的绩效改革只有紧密关联DRG改革步伐，制定适应DRG医保支付制度的绩效管理策略和措施，才能真正改变整体运营模式，使管理更加科学和规范。

DRG支付主要特点

DRG支付是将在医院住院的参加医疗保险的病人按照疾病的类型以及严重程度进行归类分组处理，以组为单位制定医疗费用标准的预付打包的收付费方式。一般来说，疾病越严重、治疗方式越复杂，医保支付标准就越高。具体而言，DRG支付具有以下特点。

●适用范围

DRG医保付费比较适用于短期急性住院病例，对门诊病例及需长期住院的康复病例、精神类病例并不太适用。因此，多元复合的医保付费方式才是大趋势。

●分组思路

先依据病案首页的主要诊断按病种进行分类，再依据治疗手段、是否需要手术等加以细分，然后再进一步依据病例的个体特征和并发症等其他因素细分归类到DRG相关组别。相关判断标准主要依赖医生和专家的临床经验和主观判断。

●打包支付

DRG付费按照同病、同治、同质、同价的原则，根据患者的临床诊断、病情的复杂程度、治疗手段、所要使用的耗材等因素，将治疗疾病所产生的医疗费用相近的患者划分到相同的诊断组进行打包付费，不再像以前那样一项一项付费。

●标准化

DRG的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。超出支付标准的检查费用、医疗服务项目的费用都将由医院承担。这有利于医院加强治疗质量管理，为患者减少不必要的检查和治疗支出，缩短住院天数，有利于控制医疗费用，实现控费和医疗质量协同的目标。

●动态调控性

每个DRG组的支付费率并不是一成不变的，是可以进行动态调控的。需要参照医院病例组合指数（CMI）对支付费率进行整体改变。医院病例组合指数能够体现出医院所有病例病情的复杂程度，反映出医院整体的治疗情况，从而根据实际情况划定不同的支付费率。

在以医保付费作为社会医疗主导模式的情况下，DRG支付改革的实施起到降低医保基金运行风险、提高医保基金的运行效率的作用。由于DRG支付在一定程度上统一了付费标准，所以医疗行为的透明度，以及对医疗机构评估和监管的深度和广度均得到加强。DRG这一新的医保支付方式的出现，促使医院自觉规范医疗行为，提高医疗资源利用效力，杜绝出现不合理的诊疗服务，从而提高诊断治疗的精准性，为患者提供更为优质和高效的服务。

DRG支付制度促进医院绩效管理精细化

DRG系统不仅可以用于医疗保险支付，还可以用于医院绩效评估和医疗质量控制等方面。尤其在医院绩效管理方面，DRG支付制度的实施将有效促进医院绩效管理向精细化转变。

●推动医院由粗放式管理向精细化成本核算管控转变

在DRG支付制度下，病种组别决定了医院的收入。在收入相对不变的条件下，对医院绩效激励强化精细化病种成本核算与管控提出了新的挑战和要求。医院管理者只有做好成本管控，尤其是病种成本的管控，提高全院员工的成本意识，才能确保医院的可持续发展。此外，医院还需要通过绩效引导来推动病种成本核算的开展，使DRG支付制度成为推动医院由粗放式管理向精细化成本核算管控转变的重要抓手。

医保DRG支付方式是基于价值医疗的预付费方式，与按照项目后付费的传统支付方式截然不同，是以预付费为主，等到医保结算的时候按照DRG分组付费；如果医院没有把控好医疗成本，超出付费标准的部分费用将由医院承担。如此一来，原本应属于医院收益的一些部分就将变成医院成本。在这种背景下，如果医院仍想获得或保持盈余，就需要建立起适应DRG医保支付制度的内部绩效考核制度、内部分配制度等，从而确保在日常工作当中有效地把控与医疗服务相关的综合成本问题。从这个角度上看，DRG支付方式控制医疗费用支出，与医院内部主动控费，两者的目的都在于控制医疗成本。两者的结合是对控制成本这一目的的强化，能够在很大程度上促进医院绩效管理走向标准化、精细化。

因此，在实际工作中，医院管理者应结合DRG支付制度，有效运用控制成本的管理工具，推动医院整体绩效改革，逐步完善相应制度，从而实现整个医疗过程中的成本把控。同时，医院应定期对医护人员进行培训，不断强化和提高医务人员的成本观念和服务意识，树立向成本控制要效益的观念。

●推动医院关注服务能力、医疗质量和病案质量的提升

DRG支付被普遍认为是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。因为在实施DRG支付制度后，公立医院需要不断加强对临床方面的综合管理，不断提高整体医疗的质量水平，通过协调配合，持续完善医疗过程中的质量水平和综合服务水平，这样才能确保对相应的患者人群进行专门的治疗，并在保证医疗安全的前提下缩短患者的住院时间，优化医疗流程，提高医院的治疗效率，减少各类医疗耗材的使用，从而在主动降低各类能源消耗中留出利润空间并获取利润，保障医院获得长远的发展。

对公立医院而言，提升和保证医疗质量的一个重要途径就是临床路径管理。各公立医院可以梳理出本院的常见病种，并据此建立规范化、标准化的治疗流程，也就是临床路径。医务人员在进行诊疗服务时，必须严格遵循临床路径指导原则进行操作，规范临床路径管理。实施临床路径管理有利于医院在保证医疗质量的前提下，达到控费增效的目的。

在DRG支付制度下，基于价值医疗的同病、同治、同质、同价原理，以价值医疗为核心，激励医院加强医疗质量管理，规范诊疗流程。而病案质量则是一家医院医疗质量和医院管理质量的重要体现。在全国公立医院绩效考核当中，病案首页提供的数据就占据了相当大比重的考核分值。病案首页填写的完整性、规范性、真实性是医院DRG正确入组的基本前提，也是医保DRG结算的重要凭证。关注病案首页质控，提高入组率，才能提高医保结算率，当然，这也直接关系到医院的经营和长远发展。

●推动医院立足新发展阶段，把握新发展理念，创新绩效管理

过去，公立医院的绩效管理一般采取收支结余提成或单项业务提成的方式，医疗服务项目的多少与绩效成正比。这种绩效管理方式容易造成医务人员为获取提成而多开医疗服务项目的情况，甚至出现过度医疗、过度检查、过度用药等现象。不止于此，“大收减大支，结余提成”的绩效激励手段还极易引导收入规模形成粗放式增长模式，对成本的管控也相对粗放。

在DRG支付制度下，医院要从刺激医务人员多做项目多收入的粗放式增收的绩效考核模式，转变为以加强成本管控增效的绩效考核模式。同时，医院管理层应进一步细化绩效管理模式，加强DRG入组的质控绩效管理，通过提高入组率来提高医保支付水平。除此之外，医院还应侧重对优化病种结构和提高医院病例组合指数值的绩效激励。对一些风险程度高、技术难度大的医疗服务项目给予大力支持，积极引导医务人员向医疗服务能力提升要待遇。

创新DRG支付下的绩效模式

为了能在医保变革中规范医疗行为，实现医疗质量和医疗效率并进，公立医院应制定院级考核指标，以院内绩效考核为抓手，将员工个人的目标与医院的战略相结合，提升员工的创造性和积极性，推动医院改革创新。

●构建先进的绩效考核理念

新医改政策实施背景下，公立医院的运营模式也必将出现巨大变化。过去一段时间，公立医院可能较为看重发展规模，关注较多的是门诊量、手术量和医院规模的扩张等指标。但近几年，国家陆续出台文件，要求加强公立医院的精细化管理。同时，随着DRG医保支付改革的推进，公立医院在要效率、要效益的同时，必须严格控制成本。为此，公立医院管理者的管理思路也要从规模扩张型向质量效率型转变。绩效考核理念必须从以数量为主要考核指标转变为关注医疗质量和医疗服务效果。这就要求医院管理层参考DRG的相关评价指标，从服务质量、医疗效率和医疗安全三个维度构建绩效考核体系。

●构建与DRG支付方式匹配的绩效考核体系

在DRG医保支付改革背景下，医院要引入与此密切相关的绩效考核指标，如病种难度系数、费用消耗指数、低风险死亡率等医疗绩效指标，与内部绩效考核信息系统对接，加大基础病组的绩效激励力度，以此达到提高入组率和医保支付结算率的目的。同时，医院还应增加医疗服务收入的占比，降低药物、耗材和医技检查占比，加大医疗服务能力项目激励，加大高风险的医疗项目难度系数和病种难度系数的激励力度，向医疗服务能力提升要效益，引导医务人员把主要精力投入到增加和改善医疗服务上来。

医院的绩效指标还应该与医疗服务质量和效率紧密相关，须能够全面反映医疗机构和医务人员的表现。一方面，可以设定基于患者满意度的指标，如患者就诊等候时间、就医体验等；另一方面，也可以考虑设置医疗服务的质量指标，如手术成功率、并发症发生率等。此外，医疗资源的使用效率也应成为医院绩效考核的重要指标，如住院平均费用、药物使用量等。医院管理者在绩效指标的选择上应充分考虑医疗实际情况，确保能够全面反映医疗质量和效率。

●构建畅通的沟通和反馈系统

对于公立医院而言，绩效管理沟通主要分为两种，一种是外部沟通，一种是内部沟通。

外部沟通的服务对象主要是与公立医院业务息息相关的部门。比如，医疗保险部门是DRG支付的政策制定者，公立医院需要定期就相关的医保支付政策向医保部门进行汇报和反馈，双方通过沟通对医院出现的涉及医保政策的问题、情况进行分析和总结，以便帮助相关工作人员把握工作重点，做到有问题及时反馈及时解决。同时，在DRG付费模式下，医院还需要与定价部门合作，确保收费的合理性。

内部沟通的主要对象是公立医院内部的全体工作人员。绩效管理是一个持续改进的过程，在整个过程中，良好的交流反馈机制对于提升医院的绩效管理水平具有重要作用。在开展绩效考核前，医院要根据实际情况进行政策宣讲，这是一个非常重要的环节，只有做好这项工作，才能够帮助各科室、部门人员正确理解相应的文件政策。此外，绩效目标的设置也要全员参与并经过沟通后才能细化和确定下来。

在绩效评估环节，医院管理者应积极与各科室、部门人员密切联系，防止在绩效评估过程中出现各种突发问题。同时，提前对DRG病例能否正确地进行分组和编码、相应的成本是否超标等实际问题进行综合研判。当绩效考核结果确定以后，要第一时间将结果告知被考核人，让其知悉自身的不足之处，从而有针对性地进行调整。

●构建信息支撑系统

目前，不同等级的公立医院信息化水平差异比较大。在DRG医保支付改革背景下，医院必须加强信息化建设，对外要保障DRG医保结算所需信息能够及时、准确地传输，对内要满足医院内部的精细化管理，尤其是病种成本核算、临床路径管理、药品耗材控制和费用结算等环节。因此公立医院应根据自身信息化建设现状，有针对性地扩展、补充、完善信息系统功能，提高数据治理水平。

另外，基于DRG支付的大数据分析还要涉及病案首页数据、HIS数据、绩效评估、各个病种成本核算、奖金核算和智能分析等系统。只有这些系统之间的数据能够共享和兼容操作，才能构建完善的信息系统。对这些数据进行深度挖掘，也能为公立医院管理、医保支付费用分析等项工作提供数据支撑，有助于提高病案填报的准确率，提高医院的运营管理效率。

基于DRG医保支付改革的医院绩效改革是医疗行业的重要举措，对公立医院的运营和发展具有深远影响。公立医院应积极迎接绩效改革的挑战，通过构建与DRG支付制度匹配的绩效考核体系、沟通反馈系统、信息支撑系统，提高整体绩效管理和合作协同水平，实现医疗服务质量和整体绩效的全面提升。

作者单位 东莞市康复医院