针刺配合雷火灸治疗中风后肩手综合征I期经验举隅

吴伊冰 颜 蕊 孙小花 孙秀萍

1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院，宁夏 银川 750021

脑卒中后肩手综合征(shoulder hand syndrome after stroke，SHSAS)，是脑卒中后常见的并发症之一，多发生于患病后2周至3个月[1]。该病主要表现出现沿神经分布和损伤区域的剧烈压痛，手部肿胀、感觉障碍，上肢烧灼感、僵硬等症状。其发病机制尚不清楚，目前认为和中枢神经系统损伤后引起的交感神经兴奋性增高[2]、肌肉运动减弱后肩-手泵功能障碍等相关，其发生率为12%～23%[3]。该病不仅影响患者的活动主动性及上肢功能恢复，对患者经济情况及心理健康来说，都是沉重的负担。西医治疗主要有康复训练，但其训练效果欠佳，起效缓慢[4]。近年来，中医疗法在SHSAS的诊治中体现出一定的优势[5]，尤其是针灸治疗肩手综合征的疗效更为可观。中风后肩手综合征在临床上将分为三期[6]，针灸治疗肩手综合征I期效果更为突出。孙秀萍主任医师，从事针灸和中医临床工作多年，擅长针灸配合治疗中风后遗症。在针灸治疗中风后肩手综合征I期方面拥有自己独特见解，临床疗效确切。现将其经验总结如下，供大家学习借鉴。

1 中医病因病机

脑卒中后肩手综合征，在中医古籍中虽尚未明确记载本病病名，但属中医学“偏枯”“痹证”范畴，如《素问·痹论》有云：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”[7]中医学认为，肩手综合征是由于肩部气血亏虚，难以抵御外邪，局部脉络阻滞，而致肩部气血运行不畅，不通则痛；气虚则易致血瘀，血运不畅，水液代谢失常，则生痰湿，从而出现手及腕部肿而痛，有形之邪郁久化热，故见皮肤发红、肤温升高等改变。孙秀萍主任医师认为肩手综合征I期多为痰瘀阻滞，脉络痹阻，加之中风后机体气血不足，肩部气虚血滞，不通则痛。所以中风后肩手综合征I期的发生与痰湿、瘀血等有形之邪密切相关。同时，孙秀萍主任认为肩手综合征属于中风之问题，而中风与脑密切相关，肾主骨生髓，肾精填养脑髓，故需补益肾精以固其本。故在治疗时以通络化痰祛瘀为主，佐以补肾填精，行气活血。

2 诊疗思路

2.1 头针原理 从西医学方面讲，脑卒中患者发病时常伴有血流动力学的改变和脑部神经细胞的受损，这可能是卒中发病的直接原因[8]。头针为中医针灸的一种类型，经研究证实，头针可促进中风患者肢体功能恢复，减轻神经功能损害程度[9]。从中医学讲，中风后肩手综合征气血不利，导致痰浊、瘀血阻滞，阴阳不通，精微物质输布不及时，故表现为肢体肿胀等症状。治疗上当以舒筋通络、调和阴阳为主。孙秀萍主任认为头为诸阳之汇，刺激头部穴位可以综合调理阳气运行，进而调畅气血，筋骨得以濡养，疏通经络，缓解手、肩处肿胀、疼痛，促进正常活动恢复。故头针可以治疗肩手综合征I期。相关研究[10]认为，中风后在梗死灶周围的半暗带依然存在可逆性。通过针刺对应的刺激区，可以激活受损的神经细胞和神经纤维，提高再生神经的协调性运动支配能力，以逐渐恢复正常的生理功能。焦氏头针根据大脑皮层功能定位划分刺激区，通过刺激病变部位在头皮部位的相应投射区，改善脑部血液循环，从而促进相应部位神经生长发育，改变肢体运动、感觉及语言等功能。孙秀萍多选用焦氏头针运动区的中五分之二，感觉区的中五分之二。

2.2 体针选穴思路

2.2.1 悬钟穴及太溪穴 脑为髓海，中风后肩手综合征则多髓海空虚，肾主骨生髓，孙秀萍认为悬钟穴为髓会，取其通脑调神，补益脑髓之效，同时悬钟穴为少阳胆经之穴，可疏通手。肩局部经络气血、达到行气活血止痛之功。《针灸大成·八脉图并治症穴》中还提及悬钟穴被运用于治疗中风半身偏瘫与中风偏枯伴疼痛[11]。孙秀萍主任认为太溪形容为肾经水液在此形成较大的溪水，作为肾经原穴，有本源之意，为肾经气血的本源，故与肾脏相关的疾病皆可找此穴。同时输主体重节痛，故手、肩部疼痛此穴亦有效。研究[12]发现，针刺太溪穴能够激活右侧颞上回、左侧额中回和额下回、顶叶，并证明了针刺太溪穴脑功能激活区具有特异性。太溪穴为足少阴肾经原穴、输穴 。故针刺太溪穴、悬钟穴可补肾精，行气血，促进疾病恢复。

2.2.2 腕骨穴及外关穴 《针灸聚英》[13]提出腕骨穴主偏枯、肘不得屈伸、五指掣等疾病。孙秀萍主任认为足太阳主筋生病，而手足太阳脉气相通，故针刺腕骨穴可以疏通肩部经络气血，活血祛瘀。外关为手少阳三焦经之穴，该穴为络穴、八脉交会穴通于阳维脉，阳维脉具有维系人体阳脉之功能；孙秀萍主任认同外关穴通于阳维脉则间接通于全身之阳脉，可振奋患侧手及肩部之阳气，从而促使局部气血通畅，通络止痛。故取患侧三焦经外关穴顺经络刺入具有很好的温阳通阳、补血行气、祛痰化瘀之功，同时中风后肩手综合征病水肿与疼痛位置处于上肢外侧，位于手少阳三焦经循行位置，故温通三焦经是疾病治疗关键。针刺外关穴及腕骨穴，可以共同达到行气活血，祛瘀化痰之功效。

2.2.3 灵骨穴及大白穴 灵骨穴是董氏奇穴之一，是调气补气温阳的第一要穴，有疏通脑部气血之功[14]。本病为中风后遗症，故疏通脑部气血可加强治疗原发病，进一步促进肩手综合征的恢复。灵骨穴位于手阳明大肠经上，且阳明经多气多血，故针刺可以调理患肢气血。大白穴也位于手阳明大肠经，且相当于大肠经之腧穴，疏主体重节痛，孙秀萍认为针刺两穴可调气行血，止痛祛痰湿，可调理筋骨之病变。根据第二掌骨侧全息理论，灵骨穴和大白穴分别位于头和脚的位置。因此针刺两个穴位，可以从头到脚通调三焦，补气温阳，阳气可化瘀祛痰湿，温阳通络止痛。两穴针刺的方向是横穿掌心，刺向小指方向。操作时一定要立掌贴骨进针，因为贴骨进针可以起到补肾之功。

2.3 雷火灸治疗原理 雷火灸疗法属于我国中医学的外治疗法范畴，通过药物与单纯灸结合，通过热效应与红外作用激发经气，使局部肌腠理开放，药物直达相应穴位，具有舒筋活络，活血行瘀及改善微循环的作用。周莉等[15]研究表明，艾灸可改善患者疼痛感，镇痛效果明显。雷火灸疗法依据“经脉所过，主治所及”的原则，并在治痿独取阳明理论的指导下，选取大椎、天宗、肩髎等穴位进行治疗，孙秀萍主任认为大椎穴可通调阴阳，进而调节经络气血；肩髃穴可疏通阳明、跷脉两经之气；使用雷火灸对上述穴位施以温和热力刺激，使温热之力沿经脉传导，从而激发患肢经气，促进气血运行，最大程度恢复患者上肢功能[16]。孙秀萍主任同时善用董氏奇穴治疗肩手综合征，其中四花中穴、四花上穴及肾关穴多进行灸法。四花两穴位于足阳明胃经之上，阳明经多气多血，可加强行气活血祛瘀的功效。肾关穴是董穴治疗肩痛的特效穴。灸以上穴位可以起行气活血，温阳祛痰，通络止痛之效。

3 医案

患者刘某，男，60岁，退休人员，于2022年5月29日在宁夏中医医院暨中医研究院针灸科门诊就诊。主诉：左侧肢体无力伴左上肢肿痛4月。现病史：患者于6个月前出现左侧肢体无力，就诊于宁夏回族自治区人民医院，查MRI示基底节脑梗死，住院系统诊疗后好转出院，但仍有左下肢无力。4月前患者左肩部疼痛伴活动受限，左手、腕肿胀疼痛，握物不稳，左手指多呈伸展位，伴言语謇涩，无吞咽困难，无头晕头痛，纳食可，夜寐欠安，二便正常。查体：神清，精神欠佳，步入病房，言语不清晰，查体合作；右侧肢体肌力、肌张力正常；左上肢近端肌力Ⅳ级，远端肌力III级，左肩压痛(+)，左手、手腕肿胀，握力差，肌张力偏高；左下肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，左侧腱反射亢进，舌暗淡，苔白腻，脉弦涩。既往史：高血压病病史3年，最高压185/100 mmHg，未予系统诊治，否认烟、酒等不良嗜好，否认传染病史，否认家族遗传病史。西医诊断：脑梗死恢复期；肩手综合征I期；高血压病(3级极高危)。中医诊断：中风(中经络)，辨为痰瘀阻滞证。治法：行瘀化痰，通络止痛。取穴：悬钟穴(左)、太溪穴(左)、腕骨穴(左)、外关穴(左)灵骨穴(左)及大白穴(左)，头针运动区的中五分之二，感觉区的中五分之二。操作：患者先平卧，选取头针运动区的中五分之二，感觉区的中五分之二，区域常规消毒；取0.35 mm × 30 mm华佗牌一次性毫针，斜刺30°刺入头皮，行捻转补法。再嘱患者选取坐位，分别针刺左侧悬钟穴、太溪穴、腕骨穴、外关穴，左侧灵骨穴及大白穴握拳贴骨进针，均直刺，手法均采取捻转补法，留针30 min，每日治疗1次，针刺完毕后，点燃雷火灸艾条，距离皮肤2～3 cm施以雀啄法，雀啄6次为1 壮，四花上穴、四花中穴及肾关穴雀啄7壮，灸20 min，灸部位周围肌肉、软组织微红、内部组织发热为度。7d为1个疗程，共治疗2个疗程。2个疗程后，左上肢肿痛症状明显缓解，左肩活动稍受限，肌力、肌张力基本恢复正常。左下肢肌力Ⅳ+级，肌张力正常，左侧腱反射正常。门诊2个月后随访患者症状未再复发。

按语：患者老年男性，高龄而肝肾、气血亏虚，加之既往史，导致手、腕部气血运行不畅，不通则痛；血运不畅，瘀血阻滞，津液运行失常故生痰湿，故出现手及腕部肿而痛；痰瘀长期阻滞肩部致经络不通则痛，故左肩出现疼痛伴活动受限。孙秀萍主任认为肩手综合征I期多为痰瘀阻滞，脉络痹阻，加之中风后机体气血不足，肩部气虚血滞，不通则痛。舌暗淡，苔白腻，脉弦涩为痰瘀互结之象。孙秀萍主任选取悬钟穴、太溪穴补益肾精，行气活血；腕骨穴、外关穴行气活血，祛瘀化痰，头针运动区的中五分之二，感觉区的中五分之二补益气血，通络止痛，灵骨穴、大白穴温阳化瘀，祛湿化痰。雷火灸四花中穴、四花上穴及肾关穴行气活血，化瘀祛痰，疏通经络之效。二者相配可内补正气，驱邪外出。

4 小结

中风后肩手综合征患者数量不断增长，主要表现为上肢肿胀疼痛、活动不利等，其致残率高，甚至影响患者的日常生活自理能力。孙秀萍主任医师凭借多年对于肩手综合征I期的探讨研究以及临床实践经验的探索，得出中风后肩手综合征多以痰瘀阻滞，患者局部气血不通则痛为主要病机。在诊疗思路上强调化痰行瘀，通络止痛为主。在治疗手段上采用体针配合头针，再配合雷火灸提高疗效。且以上中医疗法操作创伤面积小，患者更喜于接受，值得临床推广。