王金权教授治疗肝郁肾虚型多囊卵巢综合征经验举隅

周开心 曹雪盼 王金权

1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西中医药大学附属晋中医院，山西 晋中 030600

多囊卵巢综合征(PCOS)是近些年来常见的一种女性内分泌代谢性疾病，尤其在现代快节奏的社会中，女性在社会、生活、工作中面对的压力不断增加，同时在饮食健康问题和作息不规律等多种不良因素的影响下，本病发病率高达5%～10%[1-2]，且逐年上升，据调查显示，我国PCOS的患病率为5.6%[3]。以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵、卵巢多囊样改变为主要临床特征的病变，常伴有月经不规律、胰岛素抵抗、肥胖、痤疮等症状[4]。并且，PCOS 会随着女性年龄的增加成为女性患代谢综合征、2型糖尿病、子宫内膜癌等疾病的重要的危险因素[5]。故医患者双方都应提高对本病的重视，尽早干预，积极缓解临床症状、正常的月经周期。中医学古籍中没有关于PCOS的专门记录，大多根据症状将该病归于“月经后期”“闭经”“不孕”等范畴[6-7]。

三晋王氏妇科历史悠远，其始于北宋，已有近千年的历史，传承二十九代。王金权教授从事中医妇科临床工作近 40 余年，对PCOS的治疗在家族传承的深厚基础之上，又有着个人独到的见解、完善的学术治疗体系和丰富的临证经验，笔者有幸跟随王金权教授出诊学习，现将其治疗本病的临证经验介绍如下。

1 病因病机

目前西医关于PCOS的发病原因尚未形成统一的观点，有研究[8]表明，本病可能与患者自身的下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常及身体的新陈代谢有关。多数医学研究者认为本病是所处环境与家族遗传相互作用的结果，其发病与心理因素、家族史、生活环境、胰岛素抵抗和慢性炎症等多方面有关[9]。

王金权教授认为PCOS发病的关键在于肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的功能失调，治疗时应强调气血生化运行，多从肝、脾、肾三经论治，其中，肝郁肾虚型多囊卵巢综合征临床较为多见，此证型以肾精亏虚为本，肝郁气滞为标，为本虚标实、虚实夹杂之证。

肾藏精，主生殖，为先天之本，肾气肾精充足，则任脉通畅，太冲脉旺盛，天癸以时至，而使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴运转平，傅氏在《傅青主女科·经水后期》言：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益。”[10]王金权教授认为卵子发育成熟的重要基础是肾精的充盛与肾阳的鼓动，若肾精亏虚，则精不化血，血海空，经水乏，引起月经后期、量少和闭经。若又肾阳不足一则卵子无法正常发育成熟、排卵受碍，或受孕后易早期流产；二则气化失司，痰浊壅滞胞宫，导致女子月经不能按时至，形体肥胖。故王金权教授认为肾虚是本病发生的根本，重则影响女子受孕。

冲主血海，任主胞脉，冲任隶属肝肾，若肝气调畅，肾气通盛则冲任通，月事以时下。又肝肾同源，故肾脏功能受损，久则及肝，女子尤甚。女子属阴，以血为本，以肝为先天。肝体阴而用阳，主藏血和疏泄。肝藏血以充养冲任血海，调节全身血量，冲任血海旺盛，则经水按时来潮，胞脉得养。肝主疏泄，一为调畅情志，主一身之气正常运行，二为促进女子排卵和调节月经来潮需肝脏疏泄和肾脏闭藏功能的相互协调与平衡。若肝郁气滞，疏泄失常，气血运行阻滞，则女子排卵不畅，冲任气血郁结于胞宫，则易乳胀腹痛、烦躁易怒等，胞宫藏泻失司，经水不能以时下；日久化火，可见痤疮等症状。故王金权教授总结肝郁气滞是本病发生发展的重要因素，影响气血运行，久则易致痰湿瘀血等病理产物。

因此，肾虚肝郁型PCOS患者的治疗，应以补肾填精、疏肝解郁为主，还应重视患者心理与情绪状态，积极与患者沟通。

2 治则治法

目前本病病因不明，暂无有效的治愈方案。临床上西医主要通过激素疗法，多用达英-35调整患者内分泌水平，以缓解临床症状、解决生育问题、维护健康等对症治疗为目标[6，11]，但疗效有限且存在副作用[12]。而中医药治疗遵循整体观念，辨证论治，对治疗女性生殖问题很有效[13-14]，且一般副作用小[15]。2014年澳大利亚一项对493名POCS患者调查发现，其中超过70%的人使用过中草药[16]。因在治疗多囊卵巢综合症的过程中，中草药是一种颇受欢迎的疗法。

王金权教授根据患者的症状及虚实之异，因人制宜，确定治疗原则。对于月经不调者，以调经为主，重点是恢复正常月经周期；对于月经稀发甚至闭经者，应采用“虚则补而通之，实则泄而通之”；对于有生育要求者，诊疗目的重在调经种子。

2.1 选方严谨，标本兼治 王金权教授认为PCOS为本虚标实之证，临床以肝郁、肾虚兼备、虚实夹杂者多见，故临床主张补肾填精，疏肝解郁之法。多年来王金权教授总结王氏妇科的经验，形成自己常用于本病的经验方，方药组成：当归身、炒白芍、醋柴胡、白云苓、焦白术、紫丹参、菟丝子、紫河车、陈皮、甘草。王金权教授用逍遥散疏肝解郁、养血柔肝补肾之品为方，少佐活血化瘀之药，名为“王氏变化逍遥散”，此方义乃肝肾同源、精血同源、血虚肝郁、血亏肾虚之因。

方中以逍遥散之柴胡、当归、白芍行气疏肝解郁。柴胡入肝经，为疏肝解郁之良药；当归为血中气药，补血行血，二药配伍，行气解郁，又兼调经；白芍调经养血，柔肝止痛，与行气血之当归配伍，二者酸甘敛阴，动静结合，使补肝阴而不留滞，疏肝气而不伤肝血。以菟丝子、紫河车补益肝肾；焦白术、白云苓、甘草健脾益气，使营血生化有源，又可促进痰饮消除；陈皮理气健脾；丹参活血祛瘀，全方肝脾肾兼顾，先后天并重。

2.2 调治结合，注重心理 张景岳在《景岳全书》中指出妇科病治疗难处在于心理因素[17]。《灵枢·五音五味》亦云：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”[18]也指出妇女从生理上就具有常因情志变化而致病的特点。《备急千金要方》中也指出女人嗜欲多于丈夫，感病多于男子。[19]因此，在治疗妇科疾病过程中进行心理疏导，使情志得以舒畅尤为重要。 名医大师夏桂成教授[20]通过提出“心-肾-子宫轴”理论，强调心(脑)的重要性，突出妇科病中心(脑)调控肾脏、子宫及其他各脏的作用。故王金权教授认为此病发病常见心理因素，情绪抑郁、突发意外事件等生活经历都可为重要的发病因素，故在诊疗过程中需要积极对患者进行心理疏导，注重调治结合，包括调畅情志、调摄饮食、调控起居，加强锻炼等，使患者心情舒畅、增强体质。

2.3 中西结合，五诊合参 王金权教授在诊治本病时，强调要注重五诊合参，即望、闻、问、切、查。王金权教授强调，在西医学飞速发展的今天，除了中医传统的望闻问切四诊外，需结合基础体温的监测、女性激素的检测、B超图像。作为临床医生，要擅长利用现代医学技术，为中医妇科临床辨证提供客观依据，为判断诊疗效果提供及时有效的直接依据，从而达到中西医结合的意义。

3 病案举隅

李某，女，27岁，已婚2年。初诊日期2022年8月10日。主诉：经水未至15月余。现病史：患者诉一年来因生活工作压力过大出现闭经，LMP：2021年4月23日。现闭经15月余，平素腰困明显，胸肋郁闷，喜叹息，情绪低落，无带下。刻下症：精神欠佳，纳眠可，二便调。舌暗，脉沉弦滑。月经史：13岁月经初潮，既往月经较为规律，(3～7)d/(28～30)d，G0P0。2022年8月7日女性激素检测：E2101.00 pg/mL；FSH 5.20 mIU/mL；LH 11.40 mIU/mL；T 190.80 ng/dl。B超检查提示：卵巢多囊样改变。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：闭经(肝郁肾虚证)。治法：舒肝养血，补肾调经。处方予王氏变化逍遥散加减：当归身15 g，炒白芍15 g，醋柴胡 6 g，白云苓10 g，焦白术12 g，紫丹参 20 g，菟丝子 15 g，紫河车10 g，陈皮8 g，川断12 g，甘草5 g。10剂，日1剂，水煎服，每日2次，早晚分服。嘱患者每日清晨醒来规律监测基础体温，劳逸结合，调畅情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年8月21日复诊：患者诉经水未潮，仍胸肋郁闷，腰困稍缓，带下适量，色白，质稀，无异味。刻下症：精神尚可，纳可眠安，二便调，舌暗，脉沉弦滑，基础体温测定呈单项。予初诊方加香附10 g ，10剂，服法同前。嘱患者劳逸结合，调畅情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月1日三诊：患者昨日经水来潮，LPM：2022年9月1日，行经第1天，量少，约湿透卫生巾不足1块，色暗红，伴有少量血块，腰困。现纳眠可，二便调，舌淡红稍暗，薄白苔，脉弦细，基础体温呈不典型双项。予王氏调经种玉汤加减，方药：当归身15 g，川芎6 g，炒白芍12 g，熟地15 g，香附10 g，元胡9 g，云茯苓 10 g，丹皮10 g，官桂6 g，吴茱萸4 g，益母草 10 g，陈皮9 g，甘草5 g。7剂，服法同前。嘱患者劳逸结合，调畅情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。

2022年9月10日四诊：LPM：2022年9月1日至2022年9月7日，经行6天，经量约湿透卫生巾3块，经行第2天量较多，色暗红、少有血块，伴小腹胀痛，腰困，经前乳胀。刻下症：精神佳，情志抑郁、腰困明显缓解，纳眠可，舌淡，苔薄白，脉沉细。予初诊方去紫丹参，加何首乌15 g、巴戟天10 g，10剂 ，服法同前。嘱患者劳逸结合，调畅情志，忌食生冷、辛辣刺激之物。根据症状随证加减，连续治疗3个月，患者月经规律来潮，行经前后及行经期无明显腰困等症状，平素情志抑郁、胸肋郁闷等不适基本消失，基础体温呈双项。同时嘱咐患者调畅情志，合理饮食、运动，规律作息。停药后继续随访，嘱患者继续监测基础体温，呈双相3个月经周期，经期量色质均正常。

按：初诊患者病史明确，诊断为闭经，平素腰困明显，胸肋郁闷，喜叹息，结合舌暗，脉沉弦滑等表现，王金权教授认为此案例为肝郁肾虚证。患者因长期的压力导致肝气郁结，疏泄失常，藏血失司，血海亏虚，冲任阻滞，经血不调；患者素体又有肾虚，肾为先天之本，藏精之根，精亏虚则肾气无所化，天癸无所养，冲任不足，精髓亏虚，故见闭经。予王氏变化逍遥散疏肝解郁、补肾填精。方中以当归身养血和血、炒白芍养血敛阴、柔肝缓急，醋柴胡疏肝解郁，三者配伍，补肝体而助肝用，养肝阴，行肝气；以焦白术、云茯苓、甘草健脾益气，防肝病传脾，使营血生化有源，又促进卵巢功能恢复；佐丹参活血祛瘀，菟丝子补益肝肾，紫河车温肾补精、益气养血，陈皮理气健脾，全方肝脾肾兼顾，前后天并重。二诊患者肝郁气结症状改善不明显，《本草纲目》云香附“乃气病之主司，女科之主帅。”[21]故加香附10 g增强疏肝解郁理气调经之效。三诊患者经水至，瘀血不去，新血不生，此时需活血调经，选用王氏调经种玉汤，以四物汤为基础，酌加温补肾阳、活血化瘀之品。四诊患者情志抑郁、胸肋郁闷、腰困等症状明显缓解，继续予王氏变化逍遥散，为经后期，去活血之丹参，加何首乌、巴戟天补益肝肾。王金权教授根据月经周期加减灵活用药，积极给予患者心理疏导，嘱咐患者清淡饮食，忌食辛辣刺激，作息规律，不熬夜，保持情绪舒畅。

4 讨论

PCOS是涉及多系统、多学科的疾病，而中医学正是具有整体观念的系统医学，且能通过辨证论治全面兼顾实际病情。中医亦认为病因复杂，古今观点诸多，主要认为其病位在肝脾肾，与肝郁、痰浊、血瘀等病理因素密切相关。王金权教授治疗肝郁肾虚型多囊卵巢综合征以疏肝解郁、补肾填精为治疗大法，佐以活血化瘀之品。王金权教授遵循整体观念，辨证论治，同时根据女性月经周期的不同阶段灵活加减用药，嘱咐患者在治疗期间畅情志、节饮食、合理运动、保持良好情绪与生活习惯，并进行长期随访管理，疗效显著，具有临床指导意义。