郑进教授寒热并用法治疗慢性胃炎经验总结

王蓓蓓 李 媛 周春瑜 卫灿红*

1.云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500；2.云南中医药大学民族医药学院，云南 昆明 650500；3.普洱市中医医院，云南 普洱 665000

慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎性反应，以胃脘近剑突部位疼痛、胀满为主要临床症状，可伴有反酸、嗳气、纳呆、恶心、呕吐、嘈杂等，属于中医的“胃脘痛”“胃痞”“痞满”“纳呆”“吞酸”“呕吐”“嘈杂”等病证范畴。慢性胃炎的病因多与饮食不节、劳倦太过、情志所伤、先天禀赋不足等因素关系密切。病机多为邪气犯胃，或饮食不节，导致脾胃损伤，脾胃虚弱；或情志不畅，肝郁气滞，肝失疏泄，横逆犯胃，导致脾虚失运，气机阻滞；或素体脾虚、久病致虚，因虚生滞、生湿化热，日久可生瘀、瘀阻胃络，则发为本病。本病的病位在胃，与肝脾关系密切。

郑进教授是第六、第七批全国名老中医专家学术经验继承工作的指导老师，从事临床工作三十余年，临床经验丰富。所谓寒热并用，是指将寒性与热性两种药性相反的药物配伍组方，其药性相反相成，可用于治疗寒热错杂的病证[1]。脾胃同居于中焦，是纳运水谷、津液之关键，是气机升降之枢纽，亦是交通上下、既济寒热之场所，故临证时脾胃病多表现为气机失调，寒热交杂，故论治脾胃病的最佳方法为调和寒热法。而郑进教授在临证时非常善于使用“寒热并用”法来治疗慢性胃炎。现将郑进教授经验总结如下。

1 寒热并用，以平为期

慢性胃炎主要病位在脾胃，脾胃在生理方面相反相成，联系紧密，进而病理方面更易相互影响，多表现出气机失调，寒热交杂之证，此时寒药、热药并用便可缓解、治疗慢性胃炎的相关症状，由于脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢纽，可进一步协调脏腑功能，促进人体整体的阴阳平衡。

温热类药物的药性属阳，具有升、浮、温煦等特点，临床具有温补阳气、温通经脉、回阳救逆、温阳散寒、温化水湿、温能行气、温能化瘀等作用。而寒凉类药物的药性属阴，具有降、沉、寒凉等特点，临床具有清热解毒、清热泻火、清热燥湿、清热凉血等作用。温热药与寒凉药出现在一方之中，清热温寒，各司其职。例如，患者过食生冷、饮食不节及素体脾胃虚弱，日久可致脾胃阳气受损，故多表现为胃寒。脾虚运化失司，可郁而化热(湿热)；有的患者过食燥热辛辣而致胃阴不足，阴虚而生热；有的患者因胃寒而过量或久用温热药，导致燥热伤阴，虚火上炎，所以多表现出口苦咽干、便秘，或咽喉肿痛，口腔溃疡，牙龈肿痛，舌红，苔黄厚或黄腻等热象，这类患者临证时多表现为“下(胃)寒上热”之证，故用药宜寒热并用，此时便可选用《伤寒论》中上热下寒的代表方黄连汤进行治疗，方中使用黄连清上焦之热，桂枝、干姜温胃中之寒，寒热并用治疗本病证。

有的慢性胃炎在临床症状表现上并非典型的寒热错杂之征，但其组方用药时也可使用寒热并用之法，如慢性胃炎的临床上常见的证型之一——脾胃湿热证，其临床多表现为胃脘灼热疼痛，脘腹痞闷，口干不欲饮，饥而不欲食，口苦口臭，小便色黄，大便秘结不畅等，往往以热象为主，治疗时可清热利湿，醒脾化浊。由于湿为阴邪，热为阳邪，多以热药化湿，如可用苍术、半夏、薏苡仁等药物；多以寒药清热，如黄连、栀子、黄芩等药物，方中既有热药又有寒药，可见其组方用药也属于寒热并用范畴。

郑进教授在治疗慢性胃炎时，喜用干姜、桂枝、吴茱萸等温热药以温胃散寒，但会根据其临证表现出的寒的轻重来进行相应选择，而且使用剂量通常不超过10g。另外，还要考虑季节及患者的体质，如在夏季，或阴虚体质的患者，温热药的使用剂量应尽量偏小，以防“上火”。且在使用温热药物的同时非常注重养胃阴，郑进教授在养胃阴时则经常使用北沙参、玉竹、麦冬、葛根、百合、山药等药物。清热类药则喜用黄连、黄芩、薄荷、竹茹等，而苦寒较甚的栀子、苦参等药易于损伤脾胃阳气，进而加重胃院不适，严重者还会导致腹泻，如果病情需要使用此类药物，则必须减少剂量。所以在寒热类药物的使用时，一方面要防止过用温热药导致“上火”，另一方面也要防止过用苦寒药而进一步损伤脾胃。故针对寒热类药物的使用，郑进教授指出一定要注意辨准热寒，审慎的选择药物，根据患者的症状、体质及相应季节确定剂量、“中病即止”，防止用药太过。

另外，对于无明显寒热错杂的证型也常加入一两味药性相反的药，起反佐作用，通过寒热反佐配伍来消除或减轻药性过热或过寒的不良反应。但需注意用药要寒热配伍尽量均衡，这样既可制约药物的寒热偏性，又可防止过寒或过热损伤脾胃的气机升降，导致各种疾病的产生。

根据脾胃的生理病理特性，慢性胃炎的治疗中广泛使用寒凉药与温热药并举，用药时应寒热平调，使气机升降有常，方可使人体气机调达，阴平阳秘。

2 调畅脾胃气机

脾胃为全身气机转输的枢轴，脾气主清，胃气主降，一升一降，共同完成水谷的运化和输布。郑进教授认为，在慢性胃炎的治疗过程中要始终贯穿条畅脾胃气机升降的基本治则，即叶天士在《临证指南医案》所云“脾宜升则健，胃宜降则和”[2]143。治疗时可使用辛开苦降法，将温热药与苦寒药相搭配，两相结合，温热药温而不耗伤胃阴，苦寒药寒而不损伤脾阳，以恢复脾胃的生理功能，升脾而降胃。

辛开苦降法多用于脾胃气机升降失常导致的痞证，这也是慢性胃炎最常见的症状之一。其病机为阳气不降之热、阴气不升之寒，故中焦表现出寒热错杂之症，其本质为脾胃气机升降失司，导致中焦气机痞塞不通，故治疗时重在恢复脾胃气机的升降，使脾气升而胃气降。据《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”[3]28可见，辛味药物的药性属阳，多走上走外，而苦味药物的药性属阴，多走下走内，故辛味药多助肝脾温升，苦味药多助肺胃凉降，即叶天士在《临证指南医案》中所强调的“辛以通阳，苦以清降”“苦与辛合，能降能通”[2]204。所以辛开苦降、寒温并用是恢复脾胃升降之职的最佳治疗方法。

辛开苦降法的常用药物在药物的性味上多以苦、辛、甘为主。《素问·藏气法时论》指出：“辛散、酸补、甘缓、苦坚、咸软。”[3]139苦味药物多主泄、主燥、主坚，有清热泻火、清热燥湿、泄降逆气之功，如栀子、黄芩清泄郁热；黄连、黄柏清热燥湿；苍术、厚朴温苦燥湿。辛味药物多主散、主行，有发散、行气、行血等作用，使气机运行条畅，并可防止甘味药过补发生壅滞，如干姜、吴茱萸可温中散寒，白豆蔻、藿香味辛能窜，可芳香化湿、开胃醒脾。甘味药物主补主缓主和，有补虚和中、缓急止痛之功，兼能调和药性，如党参、黄芪味甘能补益中气，甘草味甘有缓急止痛、调和诸药之功。辛开苦降甘和，三者共用，可行气除胀，通利中焦痞塞，恢复脾胃气机的运行。

辛开苦降法，辛味宣散，苦味沉降，辛开以宣畅气机，苦降以泻下攻积，一升一降，有助脾胃气机的恢复。辛温与苦寒药物共用，一热一寒，有助于脾胃寒热的调和。

3 擅长运用理气药

郑进教授在慢性胃炎的治疗过程中，非常擅长于使用理气药。临床上理气药大多芳香且性温，其味多辛、苦，善于行散或泄降，可行调气健脾，行气止痛，行气散结，顺气降逆，疏肝解郁等功效。所以郑进教授在治疗胃病时多使用木香、枳壳、枳实、香附、郁金、蜘蛛香、厚朴、法半夏、紫苏梗等理气药。此类药物往往辛苦温且芳香，多归脾、胃、肝、肺等经，有行气、降气、解郁、醒脾等功效，有利于气机的调畅、恢复脾胃功能。具体加减用药经验：胃脘胀满者，可加厚朴、枳壳、香附、法夏、蜘蛛香等药；嗳气者，可加紫苏梗、旋复花、代赭石等药；胃脘胀疼者，可加延胡索、郁金等以行气止痛；兼肝气不舒、胁肋胀痛者，可加柴胡、白芍、郁金、香附等药以舒肝理气止痛。

4 病久宜加活血药

根据郑进教授治疗慢性胃炎的常用方药进行统计得出，寒热配伍除了调和寒热外，还可治疗气虚、气滞、痰湿阻滞、瘀血阻络、湿热蕴结等，其中活血化瘀类药物往往不可或缺，尤其是对于病程较久的患者。病程较久的慢性胃炎，多伴有血络瘀阻[4]。尤其是慢性萎缩性胃炎，其病机多与脾胃失和，气滞痰凝，胃络瘀阻关系密切。所以叶天士在《临证指南医案》认为“初病湿热在经，久则瘀热入络”“病久痛久则入血络”[2]401。慢性萎缩性胃炎往往伴有腺体萎缩、胃粘膜上皮增生或肠上皮化生甚至产生结节等改变，均与血络瘀阻有一定的关系，因此郑进教授在治疗此类胃炎时往往选加几味活血药，如丹参、川芎、当归、桃仁、红花、生山楂等。

5 注重饮食养护

郑进教授认为，饮食不节是导致慢性胃炎产生及反复发作的重要原因，所以慢性胃炎除了药物治疗外，日常的饮食调护亦很关键。不同证型的慢性胃炎患者，饮食宜忌亦不同。如湿热蕴结的患者，由于临床症状大多偏热像，饮食忌肥甘厚味和香辣之属，可适当进食偏凉性食物；而脾胃虚寒的患者，临床症状大多偏寒象，饮食忌生冷寒凉之属，可适当进食偏温热性食物。

6 病案举例

患者，女，57岁，2022年9月19日初诊。以胃脘胀满半年余为主诉前来就诊。现症见：胃脘胀满、烧心，偶反酸，食冷后胃脘胀满加重，平素不喜食冷，食后易腹泻，大便不成形，日行1～2次，口干、口苦，晨起口臭，眠一般，纳差。舌暗红，边齿痕，苔薄黄腻，脉弦滑数。胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痞(肝脾不和，痰热蕴结证)。治以寒热平调，健脾和胃消痞。处方：柴胡15 g，白芍15 g，法夏15 g，枳壳15 g，黄连10 g，黄芩15 g，干姜10 g，党参 10 g，大枣15 g，甘草6 g。7剂，水煎服，日服1剂。

二诊：2022年9月27日。患者诸症悉减，稍反酸，舌暗淡，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦滑。遂以初诊方加吴茱萸6 g，继服10剂。1月后随诊，未见复发。

按语：本案患者为脾胃升降失常，寒热错杂之证。脾胃气机升降失常，郁于中焦，郁久化热，可表现为胃脘胀满、烧心等症状；胀满食冷加重、大便不成形，提示中焦脾阳虚寒；口苦、纳差，为典型邪犯少阳之证。故使用半夏泻心汤、小柴胡汤合用进行加减，调和寒热，恢复中焦脾胃气机。方中半夏、干姜辛开，燥湿化痰，温散寒邪，黄芩、黄连苦降，清热燥湿，泻火解毒，辛苦并行，寒热并用，以恢复脾胃气机运行，收寒热双解之功。

7 小结

多年来，郑进教授非常善于使用“寒热并用”法来治疗慢性胃炎。其在治疗过程中寒热并用，以平为期，注重调畅脾胃气机，善长使用理气药，久病者要加活血药，并非常注重日常的饮食养护，值得学习。