朱庆军从肝论治慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病经验撷青

叶 辉 杨梦梦 汪雅婷 朱庆军

1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230031

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflamatory demyelinating polyradiculoneuritis，CIDP)是一种病程呈慢性进展，临床发病原因不明，主要由免疫介导的运动感觉周围神经病[1]，临床发病率低，误诊率高[2]，其主要表现为对称性肢体无力、感觉异常、腱反射减弱或消失，可伴有肌萎缩。目前，西医治疗主要用诱导和维持处理两种方式，针对急性发作的患者主要使用诱导治疗，包括免疫球蛋白、激素、血浆置换，绝大部分慢性期患者需要使用免疫球蛋白、激素、免疫抑制剂等维持治疗。但目前此类治疗方法皆存在疗程长，长期使用副作用大，易造成患者经济负担重等局限，且临床疗效有待证实。CIDP在中医属于“痿证”范畴，中医治痿历史悠久，早在《内经》中就已提出“痿证”的病因、病机及治疗，历代医家更是不断发展进步，对治痿有较为完善的认识，治疗方法众多，多使用中药、针灸、推拿等综合治疗，多获良效。

朱庆军，主任中医师，临证数十余载，博采众长，精研针道，擅用汤药，精通导引之术、养生之道，治病常多法并用，各取所宜，经验丰厚。朱庆军主任医师结合当下社会特点，善从肝治疗各类疑难杂症，所谓“医者善于调肝，乃善治百病”，对于慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病，目前中医临床研究相对匮乏，朱庆军主任医师在总结前人经验基础上，整体审查，动态分析，谨守病机，四诊合参，认为CIDP发病与肝密切相关，从肝论治该病，以治肝为核心，疏肝养肝，他脏同治，辅以祛湿、泻热、化痰、祛瘀，治疗颇有成效。笔者有幸师承于朱庆军主任医师，现将其治疗经验整理如下，以飨同道。

1 从“肝”论病机

CIDP在中医属于“痿证”范畴，病因病机复杂。中医认为感受湿热毒邪、内伤情志、饮食劳倦、跌打损伤等都是其发病的重要因素，临床往往多脏同病，虚实错杂，或夹湿、夹热、夹痰、夹瘀，辨证困难。受《内经》“治痿独取阳明”“肺热叶焦”“湿热不攘……驰长为痿”影响，历代医家治“痿”多重视“健脾调胃，祛湿化热”。但朱庆军主任医师认为CIDP患者以肢体无力、感觉异常、肌肉萎缩为主症，病机总属气血精津不能濡养肌肉筋脉，而气血精津的化生及输布与肝密切相关。肝在人体生理、病理中发挥着关键作用，无论是生化脏腑气血、宣通脏腑气机、输布津液、濡养筋脉、调节情志，皆需肝气之条达，肝血之充养。肝之为病主要体现在司疏泄与主藏血功能失常，肝失于疏泄，致气血津液输布失常，痰湿、瘀热内生内阻，气血精津不能达于末梢，或致脏腑气机失调，气血化生不足，肢体失于濡润；肝藏血失司，肝血亏虚而致肌肉筋脉失养。故朱庆军主任医师认为CIDP发病主要则责之于肝，临证以疏肝养肝为基本治则。

1.1 脏腑气机失调 《素问》云：“必先五脏，疏其血气，令其条达，已至平和。”陈潮祖认为“五脏宜通”，五脏气机通畅，气血津液才能化生无穷，运行无碍，封藏固密，布散有制，机体生命活动才能持续进行。一切痰瘀、血凝、湿滞等阻滞性病证，皆由五脏气机不通造成。而“司疏泄者肝也”，五脏的气机乃至全身气机无不依赖于肝的疏泄，包括脾胃气机升降协调，纳运自如依赖肝之气机条达，正如唐容川谓：“食气入味，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”而脾主四肢，脾主肌肉，脾病而四肢不用。若肝不能正常疏泄，脏腑不通，功能受损，一方面气血生化有碍，输布有阻，另一方面肝失疏泄，则脾失纳运，筋脉不用，肢体无养。

1.2 肝血亏虚，血不养筋 《素问》有云：“肝生于左，肺藏于右……脾为之使……”“左右者，阴阳之道路也”。阐述了人体的气机离不开肝左升而肺右降。升降出入是脏腑、气血、经络运动的基本形式。《素问》记载：“肝藏血”“人卧血归于肝……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”肝性升阳而体藏血，对于全身、四肢末梢的气血供应起着不可替代的作用。《素问》认为“肝生筋”“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”。《素问》又云：“肝主筋，故劳倦罢极，以肝为本。”历代医家对于“肝者，罢极之本”的认识各有不同，但有不少医家认为罢极即指四肢。由此可见，筋脉受肝阴濡养，若肝血充沛，则筋受养，筋骨劲强，运动自如，若肝血亏虚，失于濡养，则筋骨力弱，麻木无力。

1.3 湿热阻滞经络 《灵枢》早已指出“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也”。卫气具有防御外邪、温养肌肤和调控腠理的生理功能。肝为将军之官，主出卫气，卫气的慓悍滑利之性与肝的气化作用有关。张介宾注《黄帝内经》言：“肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使之侯外。”可见肝有抵御外邪入侵的作用，历代诸多医家认为湿热之邪浸淫肢体是痿证发病的重要因素之一，常因久居雨湿之地外感湿毒，肝受损而抵抗外邪之力弱，湿热犯内，留滞于经脉，气血不达，故肢体痿软麻木。

1.4 情志郁结于内 气血是情志活动的物质基础，气畅血行，才能情志舒畅。肝疏泄有常，才能气血调达，免于情志郁结。若肝疏泄失常，则气血紊乱，或滞而不爽或亢而为害，情志抑郁不舒。朱丹溪认为：“气血冲和百病不生，一有怫郁，百病生焉 。”同样，情志不舒也会致肝气郁滞，气机逆乱、气血失衡而发病。《临证指南医案》指出：“气郁不舒，木不条达”“郁动肝致病 ……疏泄失职 。”CIDP患者常有情志郁结，气血不能外达肢体，使气滞血阻而发为麻木。

2 临证经验

2.1 用穴心悟 朱庆军主任医师认为针刺最直接的作用是疏通气血、经络，疏通气血离不开肝的疏泄，所以朱庆军主任医师在临床常使用“调气”针法为基础处方治疗CIDP，随症加减，寓通于补，调整肝的疏泄功能。此针法即由右合谷、左太冲、关元、双侧足三里共同组成。

合谷为手阳明合穴，太冲为足厥阴输穴。阳明、厥阴是“开”“阖”“枢”中的“阖”，“阳明主精微之气，厥阴司阴血之涵藏”，二者组成人体阖机，互根互用，促进气血、经络的畅行，可起到开郁、开滞、开瘀的作用。且二穴皆位于四肢末端，可直接刺激此处经气的恢复、气血的运行，从而达到改善四肢麻木的作用。

“元”，本也，原也，端也，至大也，至始也。唐容川认为关元穴是元阴元阳交关之处，一身元气经于此处，通过肝气的升发，历经五脏六腑，灌达周身。《医学衷中参西录》有云“盖肝之系下连气海……可代元气布化”。朱庆军主任医师认为取穴不必求多，而在于取其精妙，关元穴为任脉与足三阴经的交会穴，又在人体下焦，针刺关元一穴即可调动肝气的升发，鼓动周身气血，起到平衡阴阳、扶正祛邪的作用。《奇经八脉考》谓关元“此脉才动，百脉俱通”。诸多临床研究在治疗神经病变时常配伍此穴[3-4]。

足三里为足阳明经合穴，阳明经多气多血，针刺足三里不仅能够调理脾胃气机，使中焦枢纽得以运转自如，肝木之气更加畅达，还可调节中焦气血生化功能，充养肝阴。此外，《针灸大成》记载足三里擅治“足寒热、脚弱”，更有“脚痛膝肿针三里，悬钟二陵三阴交，更向太冲须引气，指头麻木自轻飘”。因此，针刺足三里亦可治疗CIDP出现的下肢麻凉、疼痛。现代也有研究[5-6]表明，针刺此穴可治疗各种神经病变。

2.2 汤药解析 朱庆军主任医师治疗CIDP以疏肝养肝为基本法则，以“疏肝汤”为基本方，随症加减。“疏肝汤”药物组成如下：柴胡、黄芩、陈皮、赤芍、白芍、生山楂、枳壳、枳实、伸筋草、甘草。朱庆军主任医师认为肝体阴用阳，其病不外乎肝阴、肝阳受损，所以临证养肝柔血，疏肝理气尤为重要。此方中柴胡，芍药，枳实，甘草为四逆散的组成。何为四逆？刘渡舟认为四肢乃人体诸阳之本，可反应机体阳气的盛衰，四逆即四肢厥逆，阳气不能到达四肢末梢，四肢没有了阳气的温养，自然会麻木、无力。柴胡辛散，疏泄少阳肝气；枳实苦降，行气除积；白芍酸敛，养肝血柔肝阴，既可防柴胡升散劫肝阴，又可并枳实行气活血；甘草甘缓，四药共走疏肝理气之功；赤芍苦微寒，清泻肝火，活血散瘀止痛。《本草经疏》云：“赤芍药，主破散，主通利，专入肝家血分。”如此，肝家气分、血分药共行，共奏治肝奇效，使气血达于四末，从而改善CIDP四肢麻木、无力，肌肉萎缩的症状。CIDP患者病程日久，郁久化热，患者常有口干口苦，柴胡、黄芩可清少阳肝胆郁热，柴胡既可清热，也可疏郁而使肝胆气机畅达；黄芩苦寒，可清胆热，肝胆互为表里，胆腑清静，肝气自然通畅；陈皮苦温，主入脾经，理气健脾，燥湿化痰，既能佐助柴胡疏散肝胆气机，又能畅脾胃气滞；山楂味酸而甘，主入脾胃二经，消食化积，健脾开胃，行气散瘀。方中佐以伸筋草舒筋活络，直达病所。此方疏肝理气，滋补肝阴，调胃清胆，健脾导滞。每日1剂，早晚分服，第三次药汤可用来熏洗四肢。

2.3 病后养护 朱庆军主任医师在临床过程中，重视治养结合，除针药并用外，嘱患者配合易筋经、八段锦等锻炼。肝木对应寅卯辰时分，《伤寒论》记载：“少阳病欲解时，从寅至辰上。”故此要求患者配合每日清晨锻炼为佳，此时到环境优良的户外进行锻炼，可令少阳之气舒畅达事半功倍之效，使情志得疏，肝气畅达，脾得健运，周身气血得以通畅，肢体得以充养，则麻木、无力得以改善。

3 验案举隅

患者甲，男，48岁，2022年12月17日初诊。主诉：四肢麻木、无力4月余，加重伴双上肢抖动20天。患者4月前无明显诱因下出现四肢麻木，未予重视，后症状渐加重，伴四肢无力，就诊于某医院神经内科，入院完善各项检查，明确诊断为CIDP，予以甲强龙(500 mg)降阶梯治疗后出院。出院后患者仍有四肢麻木伴无力症状，20天前患者上述症状加重并出现双上肢不自主抖动，遂就诊于我科求中医治疗。病程中患者四肢麻木、无力，双上肢不自主抖动，易出汗，口干口苦，纳寐一般，小便正常，大便2次/天。舌边尖红，苔黄腻，有裂纹，脉弦。查体：神清，精神欠佳，构音障碍，对答切题，查体合作，双瞳等大等圆，直径约3 mm，对光反射正常，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力四级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征未引出，双下肢及手指末端针刺觉减退。西医诊断：慢性炎性脱髓鞘性多发性神经病。中医诊断-痿证，肝郁化火证。治则：疏肝泄热，行气活血。治疗：针刺：合谷(右)、太冲(左)、关元、足三里(双侧)，留针30 min，每周三次。另配合中药汤剂疏肝汤：柴胡15 g，黄芩15 g，陈皮8 g，白芍5 g，赤芍10 g，焦山楂5 g，生山楂10 g，枳壳10 g，枳实5 g，钩藤15 g，炙甘草5 g，甘草10 g。7剂，水煎服，一日两次，第三次药汤熏洗四肢。嘱患者治疗期间饮食清淡，每日清晨户外进行易筋经或八段锦功法锻炼。2022年12月24日二诊，患者诉四肢无力及上肢抖动症状较前好转。继服中药，方药同前，针灸穴位同前。2022年12月31日三诊，患者已无上肢抖动及四肢无力症状，仍有双下肢麻木感，舌红，苔黄腻，脉弦滑，故在二诊方中加忍冬藤20 g，土茯苓30 g清热祛湿通络。针灸处方在原方基础上加用太溪(双侧)，继续治疗1周。2023年1月6日四诊，患者诉双侧大足趾麻木，余无明显不适。如此再巩固治疗2周，配合每日锻炼，患者已无四肢麻木、无力及上肢抖动症状，查体未见异常。

按语：患者平素情志郁结，肝气不疏，气血无以输布，久之郁而化火，伤津耗气，耗伤肝阴，肢体无以濡养，加之长久体力劳动工作，劳倦内伤，平素饮食不节，且长期内服激素，湿热内生，疾病迁延难愈。朱庆军主任医师在接诊患者时，首先调摄其肝气，养护肝阴，清泄肝火，辅以健脾祛湿，并嘱托患者清晨练习导引之术，使之肝气得以疏展，心情平和，愿意积极配合治疗，故显捷效。

4 小结

CIDP是一种难治的自身免疫性运动感觉性周围神经病，病程迁延，显效率低[7]。西医治疗本病大多采取激素治疗，长期使用不良反应较大，中医治疗本病安全性高。CIDP患者长期忍受肢体无力、麻木，感觉障碍，严重影响工作及生活，易产生焦虑不安等情绪，肝气郁结。朱庆军主任医师总结其发病特点，从肝论治，疏肝养肝，针药并举以解患者病痛，主张平素清淡饮食以养其形，清晨锻炼以适肝之少阳之气，在临床治疗CIDP疗效显著，值得借鉴。