阴平阳秘与格阴格阳*

都紫微,都广礼

1.上海市嘉定区安亭镇黄渡社区卫生服务中心,上海 201804; 2.上海中医药大学,上海 201203

老子曰:“万物负阴而抱阳。”说明阴阳成万物而为之纲纪,处于不断运动变化中,且互根互用,对立统一。这种动态平衡有其度,平衡即阴平阳秘,失衡则可能出现格阴格阳,阐释如下。

1 阴平阳秘内涵

1.1 阴平阳秘概念《素问·生气通天论》谓:“阴平阳秘,精神乃治;阴阳离决,精气乃绝。”阴平阳秘是人体最佳状态[1]。医家对阴平阳秘的理解,现基本沿用王冰之言:“若阴气平等,而阳气闭密,则精神之用日益治也。若阴不媾和,阳不闭秘,则强用施泻,消耗天真,二气分开,则经脉决惫,而精气不化,乃绝流通矣。”马莳又云:“必殃之阴气方得安宁,若此之阳气知其秘密,则精神乃治。”但二注对阴阳的具体所指较为笼统,阴气为何?阳气为何?阴阳之气均为气而无所指向,故而与“精气乃绝”无法呼应。

1.2 阴精与阳神的平秘明代张景岳云:“人生所赖,唯精与神,精以阴生,神从阳化,故阴平阳秘,则精神治矣。”将阴气和阳气理解为阴精和阳神,其又进一步说明:“平,静也。秘,固也。故人之所赖,唯精而神也。精由阴生,神由阳化,故阴平阳秘,而精神之治矣。”《素问·生气通天论》言:“凡阴阳之要,阳密乃固。两者不和,若春无秋,若冬无夏。因而和之,是谓圣度。故阳强不能密,阴气乃绝。”阳气为生之主宰,其性热、主动、主固护、主化生,有温养、鼓舞、固护及化生阴精之用,阳之用,须得平密、冲和,不得亢盛,若其过亢,势必消铄阴精,则阳亦必随之而虚[2]。《广韵》言:“平,正也,和也。”《说文解字》言:“语平舒也”,阴主从也,性须平和,不偏颇,以丰满为度;秘者,“密也”,其有多意,然深参其“阳气卫外而为固也”之能,知“固”者,坚固也,即保卫机表,抵御外邪,故推得“密”之意当为固护闭合、封藏潜藏之意[3-4]。

1.3 阴平阳秘与阴阳平衡《中医诊断学》言阴平阳秘即为“阴阳(相对)平衡”,此解释较浅、较简,不能全面准确反应阴平阳秘之原意[5]。王彦晖等[6]从生命维度角度,指出阴平阳秘为人体在物质、信息和功能3个方面达到的动态和谐状态。高志平等[7]认为,“阴平阳秘,精神乃治”强调了精与气,即阴与阳二者相通、相互滋生的理想状态。沈耿杨等[8]认为,阴平阳秘不单单是阴阳之间的平衡,而是一个有序的内稳态,阴阳间平衡是阴平阳秘最重要的体现形式。高志平等[7]从“平”和“秘”的角度进行剖析,认为阴平阳秘是在阴精充裕、阳气主动适配的基础上所维持的稳态、平衡。

1.4 阴平阳秘与物质能量稳态“阴者,藏精而起亟也。”“阳气者,卫外而为固也。”就人之生理而言,“阳化气,阴成形”之阳(神)即可以看作无形之功能或能量,阴(精)谓有形之物质。有形之物质必赖无形之能量方能化生不止,无形之能量必依有形之物质之助方可发其功用。《周易》说:“见龙在田。阳气秘藏,虽无飞腾之志,但有化育中学之功,水得阳,则水不达寒极,而水得阳潜,则地得冲和。”由此可见,水土之和德,阳秘乃固,对人体的作用才能正常发挥。在物质与能量层面,“阴”指物质,“阳”指能量(或功能)。“阴平”指人体组织器官、五脏六腑、气、血、精、津液等生命物质在正常范围内,“阳秘”则指机体的各种内外调节机能正常[9]。因此,阴平阳秘的最佳阐述应为“阴阳和”而非“阴阳衡”,即物质和能量之间的稳态而非单纯的平衡。

2 阴平阳秘的三种稳态

阴阳之间的稳态是指阴阳在正常阈值内的相对均势的、动态的平衡,是阴阳在彼此对立和互根互用基础上的消长与变化。“阴阳乖戾,疾病乃生也。”当阴阳消长变化到一定程度、一定范围,会导致阴阳失衡,出现病理变化[10]。胡晓晨[11]认为,阴阳二者的消长变化达到了某个阈值,则发为疾病。《素问·调经论》言:“夫阴与阳皆有俞会。阳注于阴,阴满之外,阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人。”此“平人”也可以看作是阴平阳秘的理想化稳态,以区分其他体质状态。

就人体而言,一般认为现代医学所言之体质量、血压、血糖、血脂、身体酸碱度及其他各种生化指标保持在一定的生理范畴,即为阴平阳秘。如果用数值表示,可以认为阴平阳秘指-1～1,0～1为强稳态,-1～0为弱稳态,0左右则为均稳态。三种稳态均是人体健康的表现,素体虚弱之人如气虚质、血虚质、阳虚质等,仍能保持自身稳态及与外界环境的和谐,也无任何不适,可以理解为弱稳态;而平素体质平和、气血调达之人,则可以视为均稳态;平素正气充足且无任何不适之人可视为强稳态。

3 格阴与格阳

《素问·阴阳应象大论》云:“阴在内,阳之守也;阳在外,阴之使也。”指阴阳互根互用。阴代表物质(气血津液),阳代表功能活动(气化运动)。“阴阳匀平,以充其形,九候若一,命曰平人。”身体处于持续的气化运动中,气机进出有序,则“清阳出上窍,浊阴出下窍。清阳发腠理,浊阴行五脏。清阳实四肢,浊阴归六腑。”五脏六腑、经络气血处于稳态,形成物质(阴)及能量(阳)的平与秘。而阴阳在“平”“秘”的前提下,维持生命稳态。若阴不平(虚、实),则阳秘乱(阳秘不及、阳秘太过),形成格阴格阳之证。

3.1 格阳机理“阴盛格阳”属于阴阳格拒的一种,是一种趋向于“阴阳离决”的危证,但诸家对其发病机理及证候分类见解不同。

刘燕池等编写的第2版《中医基础理论》[12]将“阴盛格阳”的机理描述为阴寒之邪壅盛于内,使阳气浮越于外,致使阴阳之气不相顺接,终致格阳于外,属于真寒假热证,为实证。孙广仁教授[13]编写的第7版《中医学理论》对此观点基本赞同,认为阴盛格阳是“阴寒偏盛至极,壅闭于内,逼迫阳气浮越于外,而互相格拒的一类疾病状况。”而李德新编写的《中医学理论》[14]认为,“阴盛格阳”为阳极空虚,阴寒过盛,致使阳气被格拒于外的疾病状况。邓铁涛教授[15]的《中医诊断学》言:“阳气极度虚弱,阳不制阴,偏盛之阴盘踞于内,逼迫衰极之阳浮越于外,使阴阳不相维系、互相格拒的一类疾病状态。”同时也指出:“其实质上是胃痛证之重症,但因为阴盛内而阳浮外,则见假热之象。”综上可知,几版教材对“阴盛格阳”的证候认识基本有二:实寒证、虚寒证。

《素问·阴阳别论》言:“谨熟阴阳,无与众谋。”万物均分阴阳,阴阳互根交错,和谐统一,“和”而为态,一为主,一为从。《素问·阴阳应象大论》曰:“阳生阴长,阳杀阴藏。”中医理论认为,具有“活泼、明亮、活跃、亢进”等特性的世间万物或现象均属阳。就人之机体活动而言,生理的“阳气”即是维持机体正常状态的能量或者功能。《素问·生气通天论》对阳气的描述为:“阳者,卫外而为固也。”说明阳气具有固护、防御之能,其性主生、主动,然若言其被格拒于外,于情理不合。又如《医理真传》言:“阳行一寸,阴即行一寸,阳停一刻,阴即停一刻。”若阳被阴寒格拒于外,此阴寒非阴平阳秘所述之阴精也,而是阳气衰微,主升、主动之力极不足,阴阳稳态打破,出现阳秘不及而浮越于外的真寒假热证。

3.2 格阴机理《医宗金鉴》言:“阳气太盛,不得相荣也。不相荣者,不相入也,既不相入,则格阴于外,故曰阳盛格阴也。”提出了阳盛格阴之说,现代医家亦赞同此说,《中医基础理论》认为,阳盛格阴属于实证,为实热证,但由于格阴于外(实际为阳气不能外达),而出现一些假寒之象[16]。孙广仁等主编的《中医基础理论难点解析》[17]认为:“阳热偏盛至极,深伏于里,阳气被遏,郁闭于内,不能外达于肢体而将阴气排斥于外”。

笔者认为,格阴之阴非阴精之阴,为阴寒之阴,然阴寒何以被格?因阳盛也,故此“格”当为“生”之意也,当为阳盛生阴寒之意,即偏盛至极的阳热并不是直接将阴气排斥于外,而是“阳气”被遏,郁闭于内,不能外达肢体,肢体失却阳的温煦而产生的真热假寒之象。其中医机理为“阳秘太过”。从物质能量角度理解为热量(能量)郁结(或夹杂有形之邪)郁闭于内,而外周热量(能量)不足的一种病理表现。

4 格阴格阳治法

在明确格阳、格阴病机基础上,对于阴盛格阳证的治疗,火神派创始人郑钦安曾言:“知其妙者以四逆汤、白通汤、理中、建中诸方治一切阳虚证候,决不有差。”[18]以大建中汤、小建中汤类方轻清扶阳;甘草干姜汤、理中汤温养扶阳;四逆汤类方辛温扶阳,总以扶阳为纲。而对于阳盛格阴证之阳气被遏,郁闭于内,不能外透的病机特点,治以汗下清三法,使阳气疏通透达。表实无汗者,用三黄石膏汤;里实不便者,用三承气汤;热盛而无表里证者,用解毒白虎汤。

综上,阴平阳秘为人体稳态,包括均稳态、弱稳态和强稳态三种状态。若稳态被打破,则可能会出现格阴格阳之证,主要与阳秘有关,阳秘不及而阳浮越于外的真寒假热证为格阳;阳秘太过而阳不得透达于外的真热假寒证为格阴,其相应的治法为补火扶阳和透达泻热。