张进军运用调肝化痰法治疗肥胖经验*

祝成,张进军,王小庆,韩津煜

1.安徽中医药大学,安徽 合肥 230038; 2.安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031

肥胖是以体质量明显超重及脂肪层增厚为主要表现的慢性代谢性疾病[1]。研究表明,肥胖作为代谢综合征的主要组分,病情进展可致糖尿病、高血压、血脂异常、睡眠呼吸暂停综合征等多种疾病,严重危害人们生命健康[2]。西医治疗常以改变生活方式(饮食联合运动)、药物及减重手术为主,但改变生活方式难以长期坚持,且易导致减重失败,药物及减重手术均有明确的不良反应及适应证。中医药治疗肥胖注重整体观念、标本兼顾,不良反应较少,并可改善患者依从性[3]。

本病在中医学中属于“膏人”“脾瘅”等范畴,“痰湿偏盛”作为肥胖的基本病机,素来被历代医家所认可[4]。《丹溪治法心要·卷一》言:“肥白人多痰湿”,又如《石室秘录·卷三》云:“肥人多痰”。纵观前贤治疗肥胖,多从脾胃论治,将病因病机归纳为痰湿内生、胃热火郁、脾虚不运、脾肾阳虚等,而从肝论治者较少。导师张进军主任医师为国医大师徐经世第六代师承弟子,秉承徐经世老师“从肝论治”的学术思想,从事中医药治疗内分泌代谢疾病20余载,在肥胖病的诊治上具有独特经验,临床疗效显著,现将张老师诊治肥胖经验概述如下。

1 基于“调肝化痰”理论探讨肥胖病因病机

张老师在总结前贤经验的基础上,以五行制化理论为指导,认为肥胖的发病多以“肝”为始发因素,“痰湿”为主要病理因素,肝郁不调而累及脏腑、气血、阴阳失衡,以致痰湿壅塞发为肥胖,并结合现代医学常见的单纯性肥胖、多囊卵巢综合征性肥胖和甲状腺功能减退性肥胖的临床表现,辨证与辨病相结合,将病因病机概括为肝郁气滞,胃强脾弱、肝郁血瘀,脾肾亏虚、木郁遏阳,阳衰阴盛。

1.1 肝气郁滞,胃强脾弱以往多认为,饮食不节是单纯性肥胖的首要病因,但同样的饮食结构作用于不同人群所得到的结果却不尽相同,临床上多食而不肥的患者亦不少见,现代医学多认为,此类人群代谢率较高,张进军主任认为,此与肝失疏泄关系密切。现代人生活节奏紊乱,精神压力大,气郁不舒者甚众[5]。五脏之中,肝与情志休戚相关,因肝属木,其母为水,子为火,为水火既济,阴尽阳生之枢纽,主疏泄,调畅气机[6]。如肝脏疏泄异常,气机流转失司,木气横逆犯土,以致脾气不升,胃气不降,木气久郁中焦以资胃火炽盛之源,而成“木郁土壅、胃强脾弱”之象,多表现为形体肥胖,善食易饥,情绪焦虑,胸胁胀满不舒,大便溏等症状。如李东垣《脾胃论》云:“胃火盛,则多食而饥,能食而大便溏,此胃热善消,脾病不化也。”胃火炽盛则消谷善饥,嗜食肥甘厚腻,然脾弱则水谷精微化生气血失司,津液运化不及,痰浊内生,膏脂内停,发为肥胖[7]。

1.2 肝郁血瘀,脾肾亏虚张进军老师临证发现,现代医学所述多囊卵巢综合征性肥胖颇为常见,表现为肥胖、月经不调乃至经闭、痤疮多毛等,临床症状较为繁杂[8]。因女子以肝为先天,其藏血疏泄功能正常,方可冲任和调,控制经潮,并化精入肾,有助于肾之阴阳,达到乙癸同源。若肝失调达,木气流转不通,久之壅塞脾土,运化失职,痰湿内壅为患,闭塞腹中,而见肥胖[9]。木气久郁则会血行不畅化为瘀血,阻塞胞宫,亦会子盛母衰,天癸不盈,血海不足,而见月经不至或至而不盛。气机升降失调,郁而化火蒸于肌表,而表现为痤疮、多毛。此型肥胖实为本虚标实之证,痰湿壅塞脂膜为其标,肝郁脾虚肾亏为其本,终成“肝-脾肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴紊乱,发为本病,正如《女科切要》云:“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。

1.3 木郁遏阳,阳衰阴盛阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力,所谓“得阳者生,失阳者亡”,阳气源于先天之精及后天水谷精微,得力于脾土运化及肝木疏泄,运化疏泄正常,则阳气达于脏腑四肢。张进军主任认为,若木气郁滞而克土太过,肝脾不和,则阳气生成运化障碍,另因肝为水火既济、阴尽阳生之枢纽,木气郁于中焦,水火阴阳失衡,心肾不交,阳愈虚而阴愈盛,终致心脾肾阳气虚衰[10]。阳气衰惫则蒸腾温煦失司,痰浊膏脂不得化,易沉积内停而可见肥胖症状。与甲状腺功能减退症伴肥胖患者相似,表现为形体肥胖,颜面下肢浮肿,面色白,神疲乏力,情绪低落,畏寒肢冷,小便清长,大便秘结等,日久还可见心悸、怔忡、四肢厥冷等症[11]。此证病因在肝,涉及心、脾、肾,久之阳不化气,发为本病。叶天士在《临证指南医案》中也指出:“夫肌肤柔白属气虚,外似丰溢,里真大怯,盖阳虚之体,惟多痰多湿”。

2 辨治经验

张老师认为,肥胖发病以“肝郁”为本,“痰湿”为标,治疗上以“调肝化痰”为治则,针对不同证型,以条达木郁、调和气血、运枢扶阳等治法辨证施治,以求从气治痰,气顺痰消。

2.1 条达木郁,疏肝健脾清胃肝气通于少阳,为春木生升之气[12]。肝气疏泄正常,则诸脏之气生发有源,运转通畅,痰湿不得积聚,肥胖不生[13]。对于肝气郁滞,胃强脾弱的单纯性肥胖患者,张老师常以黄连温胆汤合泻心汤加减化裁,以行气导滞,扶土抑木,和法与攻法并用。黄连温胆汤主和,为调和肝胃的代表方,即二陈汤配伍黄连、竹茹、枳实而成,竹茹清解郁热,枳实理气导滞,合二陈汤治疗痰涎气郁所生诸症,叶天士谓此方具有“分消走泄”之功。配伍黄连,加强了清解肝胃火郁,燥湿化痰的功用,用以治疗胆胃郁热诸证,易温胆为清胆之功,以气治痰,尤适合现代人痰湿郁热的病理状态[14]。关慧波等[15]发现对于代谢综合征患者,黄连温胆汤具有明显的降血脂、降血压效果。泻心汤主攻,对于胃强脾弱,内有积滞的患者尤为适用[16],但须调整大黄、黄芩、黄连的剂量,如对大便稀溏者,张老师多用炒大黄,此类患者用炒大黄反可实大便,并可酌加黄芩、黄连的剂量。另喜用绿梅花一味以开气郁,绿梅花味酸性平,功擅芳香开郁,疏肝和胃,可解郁而无劫阴之弊,调气血并具消脂之功,故选方用药,加减化裁,运用自如即可。

2.2 调和气血,健脾益肾活血唐容川在《血证论·脏腑病机论》中言:“肝属木,木气冲和调达,不致遏郁,则血脉得畅。”张老师认为,多囊卵巢综合征性肥胖患者责于肝、脾、肾,治疗当以条达肝气为先,气行则血行,气顺则痰消;肝气顺则三焦畅达,木气调则血行不郁,肝体充则月水有源,体用相合以助温养脾肾,则诸症悉除,此证肥胖可解,治疗上常用苍附导痰丸合益母胜金丹加减。苍附导痰丸出自《叶天士女科全书》,由二陈汤加味而成,方中配伍苍术更增健脾化痰祛湿之功,以绝生痰之源。张老师临证常重用香附与川芎,认为两药俱为血中之气药,走而不守,通行气分兼入血分,散气郁与通脉络并举[17]。再加用枳壳以疏肝理气导滞,诸药相合,分消走泄,共奏健脾燥湿、开郁化痰之功。单珂等[18]临床观察发现,苍附导痰汤对肥胖型多囊卵巢综合征患者糖脂代谢指标均有显著的改善作用,且排卵率也明显提高。益母胜金丹出自《医学心悟·妇人门》,由四物汤加丹参、茺蔚子、益母草、香附、白术而成,全方补中寓通,为调经要方[19]。四物汤主补血养血,张老师常用生地黄易熟地黄以减滋腻,加丹参以增强活血调经之效,茺蔚子与益母草并用,两药取自一体,苦泄辛行,《本草汇言》谓之:“行血养血,行血而不伤新血,养血而不滞瘀血,诚为血家之圣药也。”配伍白术助脾胃化生阴血,常加菟丝子以温肾阳,化痰祛湿之功倍增。诸药相合,滋养肝肾以安血之室,补益脾胃以补血之源,使冲脉盛、月经调,则肥胖可解。

2.3 运枢扶阳,化气祛痰开窍《素问·阴阳应象大论》言:“阳化气,阴成形”,阳气贵在流通,而肝为枢纽,调畅气机,枢运正常,则气得以顺而周身阳气流通如故,诸邪不侵。张老师根据五行制化理论,认为此病起于肝郁,肝气郁日久,克脾胃而盗肾气,阳气不达居所,久之心脾肾阳衰,不能化解阴邪,痰浊停聚发为肥胖,治当运枢与扶阳并举[20],治疗常用洗心汤及附子理中汤加减。洗心汤为清代名医陈士铎所创,源于二陈汤,加人参、神曲、附子、石菖蒲、酸枣仁而成,最初用于肝郁气滞,痰浊蒙窍之呆病,原书中云:“不祛痰则正气难补,补正气而因之祛邪”。全方化痰与扶正并用,用二陈汤祛湿化痰;用人参、茯苓、甘草益气补心;酸枣仁、石菖蒲者养肝宁心开窍;用附子、甘草扶阳化气;用陈皮、神曲理脾消滞。诸药合用,可解气郁,化痰浊,开心窍,扶阳气[21]。张老师谓此方有“扶三阳”之功,对于肝郁而致心、脾、肾三阳虚衰尤为有效。阳衰日久可见心悸、四肢厥冷等,合附子理中汤以补虚回阳,助火生土,须调整附子、干姜、白术用量。郑钦安《医理真传》中云:“非附子不能挽救欲绝之真阳,非姜术不能培中宫之土气。”两方合用可运枢扶阳化气,袪膏脂痰浊,醒神而开窍,则肥胖得消。此证后期水湿之患亦重,泛溢肌表,可酌加麻黄、桂枝,桂枝可温阳化气利水,而麻黄既可升脾肾之阳,也可利在表之水。

张老师认为,治疗本病关键在于准确把握病因病机,强调临证以“调肝化痰”为准则,根据患者病因病机的不同,在名方基础上灵活加减化裁,则肝气得调,痰湿可化,肥胖自消。

3 病案举隅

王某,男,46岁,2022年7月12日初诊,主诉:体质量进行性增加2年余。刻下症见:善食易饥,口干喜饮,脘腹胀满,神疲乏力,睡眠打鼾,情绪焦虑,偶有头晕,大便不成形,每天2～3次,小便正常,舌淡暗,苔黄腻,脉弦滑。患者平素工作压力较大,应酬较多,饮食作息不规律,既往有高血压病史,服用降血压药治疗,血压控制尚稳。身高170 cm,体质量 90 kg,腰围105 cm,体质量指数:31.14 kg·m-2。实验室检查:三酰甘油:2.77 mmol·L-1,高密度脂蛋白胆固醇:0.82 mmol·L-1,空腹血糖:8.2 mmol·L-1。西医诊断:肥胖;中医诊断:肥胖(肝郁气滞、胃强脾弱证)。治法:疏肝行气导滞、健脾和胃化痰;治以黄连温胆汤、泻心汤合白虎汤化裁。处方:黄连6 g,姜半夏9 g,陈皮15 g,茯苓 15 g,竹茹10 g,煨葛根 15 g,枳实10 g,香附10 g,绿梅花(后下)10 g,生石膏(先煎)20 g,知母20 g。15剂,每日1剂,水煎,早晚分服,嘱控制饮食,适度锻炼。

二诊(7月30日):患者诉诸症悉有减退,口干饥饿感明显下降,大便成形,日行1～2次,体质量下降约2 kg,但夜间睡眠打鼾较著,舌淡暗,苔黄腻,脉弦滑。考之前方既效,稍作更删,予黄连温胆汤合五子涤痰汤加减,前方去绿梅花、石膏、知母,加用冬瓜子、皂角子各10 g。15剂,日1剂,早晚分服。

三诊(8月20日):患者情绪舒缓,诸症平善,打鼾明显减轻,神清气爽,体质量约下降6 kg,继以黄连温胆汤加减化裁为主,继服30剂,巩固疗效。

1个月后随访,共约服药60剂,体质量约减轻10 kg,腰围96 cm,血压、血脂、血糖均控制达标,自觉体态轻盈,后停服汤药,嘱患者养成控制饮食、适度运动的习惯,长期坚持,毅力大于方法。

按语:本案患者为中年男性,工作生活压力较大,情绪时常难以自控,此由肝为七情所伤,肝失疏泄,气郁化火,横逆犯胃,胃热炽盛则消谷善饥而嗜食肥甘厚腻;肝郁乘脾,脾之运化不及,痰浊内生阻于中焦,清阳不升,浊阴不降,膏脂内停以致诸症蜂起。治宜行气导滞、疏肝健脾、清胃化痰。初诊以黄连温胆汤、泻心汤加减,调和肝胃,分消走泄。方中黄连、半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰,行气而不滞,香附、绿梅花疏肝开郁,共为调畅气机之用。葛根升举清阳,竹茹降化浊阴,一降一升,则痰湿去而脂膜开,其经自通也。合白虎汤以清阳明火盛,三方合用,和、攻、清三法兼施,共奏疏肝健脾清胃,理气导滞化痰之功。二诊时,痰邪虽衰,但仍恋之不去,加以甘寒滑利之冬瓜子、辛辣走窜之皂角子,涤荡痰邪,祛痰理气消食,肥胖自消。

4 结语

随着现代经济的高速发展及疾病谱的变迁,肥胖已成为影响人们生命健康最常见的慢性疾病之一,中医药治疗肥胖具有独特优势。张进军主任强调辨证时需灵活变通,与辨病相结合,根据基于五行制化理论及整体观念,从肝论治肥胖,以调肝化痰为治疗大法,对于临床常见的单纯性肥胖、多囊卵巢综合征性肥胖和甲状腺功能减退性肥胖,灵活运用黄连温胆汤、苍附导痰汤、洗心汤等方药加减,配合饮食、运动及生活习惯的调整,临床疗效显著,扩展了肥胖症的诊疗思路,为中医同道提供了有效的借鉴经验。