基于黄元御“一气周流”理论探讨妊娠恶阻论治

邵世梁,黄叶芳,郑文娟

成都中医药大学附属医院,四川 成都 610072

妊娠期恶心和呕吐是一种常见反应,目前发病原因尚不明确,部分患者甚至发展至昏迷、脱水的地步[1]。西医多采用禁食、补液、纠正水电解质紊乱等对症治疗,直至患者症状缓解,尿酮体转阴。然而患者病情易反复,效果有时并不明显[2]。“恶阻”这一病名首见于隋代巢元方的《诸病源侯论》[3]。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》言:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人渴,不能食,无寒热,名妊娠。”[4]清代名医黄元御勤求古训,宗黄帝、岐伯、仲景、秦越人之理法,结合自身经验撰写《四圣心源》一书。“一气周流,土枢四象”是《四圣心源》的理论核心。该书卷十名为妇人解,妇人解中又重点讨论了妊娠期的各种疾病。其对于妊娠恶阻的认识,不仅仅局限于常规的八纲和脏腑辨证,而且将其纳入圆运动的理论模型中进行论治。本文从“一气周流”理论对黄元御论治妊娠恶阻的学术思想做一探析,结合确有良效的临床病例,以期为临床妊娠恶阻的诊治提供参考。

1 《四圣心源》对妊娠恶阻的认识

1.1 “一气周流,土枢四象”内涵《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”黄元御将《黄帝内经》中的气机运动延伸归纳为“一气周流,土枢四象”的理论核心。肝木、心火、肺金、肾水为人体四象,水火为升降两极,木金为左右翼佐,调节阴阳升降。“土枢四象”意为中土之气以己土脾、戊土胃为枢纽斡旋,将人体气机分解为两个半圈:左半圆在己土作用下,肾水左旋上升化为肝木,肝木上升继而化热为心火;右半圆在戊土的作用下,心火右降为肺金,肺金再降寒化为肾水。木火左升,金水右降,如环相贯,日夜周流不息。

《四圣心源·脏腑生成》[5]谓:“阴阳肇基,爰有祖气,祖气之内,含抱阴阳,阴阳之间,是谓中气,中者,土也。”体内阴阳源于中气,中气包含脾胃之气,却并不等同,除生化之用外,更具维持人体阴阳平衡、脏腑气机升降有序之功,实为运动化和之气。“一气周流”理论就是以中气作为人体生机的原动力,疏通气机运转,使糟粕传导、情志疏泄、精华滋生[6-9]。

1.2 《四圣心源》对妊娠期人体生理病理的认识《四圣心源·妊娠解》云:“土者,所以滋生气血,培养胎妊之本也。木火以生长之,金水以收成之,土气充周,四维寄旺……十月而生矣。”妊娠的关键需要土气的长养,四象的调节。妊娠期间脏腑气机运转和功能联系都因胎儿的孕育而发生改变,原有的气行途径易被破坏,若母体不能适应,气行发生郁滞或逆乱,继而产生痰、饮、瘀、浊等病理产物和异常气行,最终导致妊娠恶阻等疾病的发生。故妊娠期间首在培土,气血充足而形神巩固;出现病理改变时清其火金,使上不至于过热;暖其水木,使下不至于过寒。

1.3 基于“一气周流”理论探讨妊娠恶阻病因病机

1.3.1 妊娠恶阻病机之本——中气斡旋失司《四圣心源》云:“四象之推迁,皆中气之转运也。”脾升胃降形成的升降中轴是辨治的关键。若将中气喻为轴,四维之气运转形成便是轮,升降出入有异,车轮虽旋转滞缓不畅却尚可前进,若车轴生变,车轮焉能再转?正如《四圣心源·劳伤解》所云的“胎气一结,虚实易位,大小反常,缘于中气之壅阻也。”中气为“一气周流”之枢纽,一气郁滞,致使四维失机,气血生成运行受阻,寒邪、湿邪、痰饮内生。《景岳全书》[10]“凡恶阻多由……故致呕逆等证”的叙述也从侧面表明,女子妊娠状态影响了正常气的下行是妊娠恶阻的关键症结所在。因此,妊娠恶阻之因纷杂,根本原因是妊胎壅阻产妇体内气机,中失斡旋,一气则郁,气郁则滞塞,滞塞而不降,升降反作,故病上逆。

1.3.2 妊娠恶阻病机之标——四维失常水火不济,枢机失常。《四圣心源·劳伤解》云:“中气衰则升降窒,肾水下寒而精病,心火上炎而神病。”中气作为枢纽可交通心肾,和济水火,水火两者任一出现问题同样会影响中气斡旋,打破人体气机流转平衡。若水火不交以心火不足为主,火虚不能下化戊土,戊土亏虚则无力腐熟水谷致使水谷停滞于胃;火虚不能温煦戊土,戊土不暖则易虚寒,虚寒则失其和降,致使停滞之物上逆致呕。若水火不交以肾水不足为主,肾水所寓真阴濡养戊土,肾阴虚则戊土不养,不能下纳水谷,水谷传导不畅;肝木有赖滋养肾水滋养,肝木不养则木郁,木郁则胆滞,胆滞则必克戊土,致使胃气上逆致呕。水火不济,枢机失常,则戊土虚寒、胆滞克土,恶心、呕吐症状频发。

金弱水衰,痰饮上泛。《四圣心源·杂病解上》云:“痰饮者,肺肾之病也,而根原于土湿。肺肾为痰饮之标,脾胃乃痰饮之本。”恶阻呕吐痰饮者,责之肺脾肾三脏。《灵枢·营气》言:“谷入于胃,乃传之肺,流溢于中,布散于外。”金弱则不能通调水道,行水失常,水液得不到正常布散,痰、饮、水、湿停聚中焦;肺金主治节,宣降一身之气,治节无权,则气行无度,令胃气不和。陈士铎《石室秘录·噎隔反胃治法》亦有言:“夫食入于胃而吐出,似乎病在胃也,谁知肾为胃之关门,肾病而胃始病。”肾主水,脾主运化水液,而脾肾又为先、后天之本[11],两者相互资生,一损俱损,肾脾阳虚易使水道不畅,化生痰饮;肾主蛰,主纳气,可下纳肺胃之气,肾不能封藏,则肺胃之气失摄,气不降而上逆。肺肾二脏与人体气机运行和水液代谢息息相关,若肺金弱不能宣降、肾水阳衰不能潜藏,则水道不通、气逆而上,水湿不行则化痰饮,停滞中焦,逆气携痰饮上泛,发为呕逆诸证。

木亢无制,冲气上逆。气血为妊娠的物质基础,妊娠时需要大量阴血下聚于胞宫以孕育胎儿,此时藏血之肝贮血不足,肝阴不能滋养肝木,肝木继之失养。《血证论·脏腑病机论》[12]云:“肝属木,木气冲和条达,不致郁遏,则血脉得畅。”“木曰曲直”,肝本体阴而用阳,如春日树枝萌发,生长之性为升气之始,若肝血燥烈,肝木无所制约,极易上逆,病为奔豚、呕吐。肝经贯膈布胁肋,上循喉咙之后,与冲脉会于太冲,其气盛附于冲脉,故肝木无所节制,常携冲气上逆,克犯己土,戊土不降反升,发为妊娠恶阻。

2 妊娠恶阻辨治

2.1 斡旋中气,化合为圆中气郁滞,阴阳郁格,虚实易位,大小反常。治病求本,其本为修复轮、轴关系。若患者恶心呕吐、头昏头晕等症状不甚严重,除此之外也无其他症状,治宜理气开郁,斡旋中气,药物用量宜轻,行气滞即可。临床制方可选用豆蔻苓砂汤加减,以茯苓固护中土,配合砂仁松土开郁,恢复中气运转,白豆蔻降胃止呕,白芍、牡丹皮、橘皮、杏仁等降气行血。中气凝郁实为“一气周流”不得顺畅,一味培补反失灵动之意,过于温补反使中土更郁。气滞甚者,表现为头晕胀痛,双足渐肿,食欲减退,郁郁寡欢,可用正气天香散加减,以陈皮、香附等开郁行滞,干姜温脾,根据脏腑寒热不同再配以竹叶、干姜、吴茱萸等药物。若有四肢沉重、精力不足、手足不温、不思饮食等症状,为阳衰土郁,方可略行温补,用人参橘皮汤(人参、橘皮、生姜)温中健脾开郁。

2.2 共济水火,开阖枢纽胎妊方成,枢纽失机。火水不交所致的妊娠恶阻根据症状分两类。若患者起病缓,呕吐不多,心悸乏力,面色少华,手足不温,饮水较少伴脉弱无力,属心火不足而戊土虚寒,治疗需补心火,方用香砂六君子汤加丁香、良姜,良姜助心火,配合少量丁香下纳肾气,心火复则戊土足,呕吐止。若患者呕吐无力伴有腰膝酸软,四肢乏力,手足心热,常有盗汗,脉细而数,属肾水亏虚而戊土失养,治疗需注意滋肾水,方用六味地黄丸加石斛、党参、白术、半夏、化橘红等,熟地黄、石斛补肾滋阴,肾阴复则肝木润,戊土安。

2.3 扶金暖水,理气温阳恶阻所吐之物含有大量清水痰浊,四肢倦怠,身体沉重,大便黏腻,小便量少,舌白苔腻者,多为湿邪所致,用药需同时考虑理气和化饮两方面。理气为治本,“气化于金水”,治气先理肺、肾,方中需加入炒牛蒡子、紫菀以利肺气,甘草、桔梗以开肺气,肺气之郁开而肃降有令,是以治节复常,胃气和顺。化饮为治标。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”湿为阴邪,温土暖水为治阳虚痰饮之大法,遣方用药可加入药对茯苓、干姜。茯苓,味甘、淡、平,《长沙药解》[13]谓:“利水燥土,泻饮消痰。”干姜,辛、温,《长沙药解》云:“燥湿温中,调阴阳而定呕吐”,温里药与理气药配伍,扶金暖水,共奏理气温阳,培土制水之功。

2.4 润木达郁,降逆止呕木气郁滞日久,上逆犯胃之妊娠呕吐,表现为胸腹胀痛,微热自汗,心情烦躁,舌红脉弦,治疗应润木达郁,兼调中土,方能不失其本。制方以桂枝汤[14]加减,调理气血阴阳。方中桂枝疏泄肝木、肺金之气,能止奔豚,安惊悸,白芍“禀天秋收之金气”,入肝家而清风收敛,两者等量使用使金木之气平衡。以甘草固护中土,茯苓培土燥湿,加“生姜、大枣”扶助土气,增强土气运化,临证佐以陈皮、厚朴等,培土荣木,和胃降逆;或在当归芍药散基础上加入竹茹、枇杷叶等降逆止呕之品,柔肝达木,培土健脾。

3 典型病例

李某,女,29岁,2023年1月8日初诊。主诉:停经53 d,恶心呕吐12 d,出现头重眩晕3 d。12 d前无明显诱因开始出现恶心、呕吐,呕吐胃内容物,常感疲乏,平素多汗,3 d前症状加重,伴呕吐酸苦水,口干口苦,情绪烦躁,腰酸,无腹痛及阴道出血。初诊当日晨起开始呕吐,不欲饮食,食入即吐,大便2～3 d一次,偏干,小便黄少,舌质红苔少,脉弦细滑。就诊后超声提示宫内早孕。既往月经规律,无特殊疾病史,已婚。诊断:妊娠恶阻,辨证为金土两虚,木郁化热,戊土不降,予以中药口服。方用豆蔻苓砂汤加减:白蔻仁6 g,杏仁10 g,紫菀8 g,甘草 3 g,白芍10 g,姜竹茹15 g,茯苓15 g,炒白术15 g,砂仁(后下)10 g,陈皮10 g。共7剂,日1剂,水煎服。

二诊:2023年1月14日,自述药后恶心、呕吐缓解,守方再进3剂,以巩固疗效。

按语:患者发病已接近2周,土气不足日久,母病及子,肺金已虚,故平素多汗,常感疲乏,金虚治节无权,气行无度,令胃气不和。询问得知患者近半年情绪不佳,肝气郁滞,加之妊娠时阴血下聚濡养胎元,阴血偏虚,有化火之象,故呕吐苦水、舌红、小便黄。肺金右旋下降无力,肝木郁久犯胃,胃气上逆,致使右路之气不降反升,终致发病。治以培土燥湿,柔木扶金。方中茯苓、白术合用,培土健脾,燥湿利水;陈皮理气和中,砂仁松土开郁,二药合用,共助中轴枢利以恢复中气运转之机;竹茹降逆止呕,清热除烦;白豆蔻清降肺胃之冲逆,杏仁、紫菀利肺气,三药共助降阴浊而除呕吐,使右路肺金敛降而气滞得流;白芍柔肝达木,顺达左路肝木之升发,助一气之周流;少佐甘草于燥湿药中,既不背化湿之意,又有培植中州,灌溉四旁之功。诸药合用,中土健而金气复,气滞除,病之本向愈;肝郁达而水饮消,肺胃右降之气通畅,病之标向愈,标本皆治。