基于“治未病”理论阐述中医“通”的思想

杨小静 闫雨蒙 李 博 王义忠

(1 解放军总医院第八医学中心,北京,100091; 2 首都医科大学附属北京中医医院,北京市中医药研究所,北京中医药循证医学中心,北京,100010; 3 中药制药共性技术国家重点实验室,临沂,276000)

中医“治未病”理念来源于中国传统文化中的道教、儒教文化,有着悠久的历史,博大精深的内涵,承载着历代中国人民的健康理念,也是中国人养生观念的集中体现[1]。张机云“五脏元真通畅,人即安和”,即人体处于“通”的状态,身体就会安然无恙,所以临床上治疗已病和未病防治的各种方法手段,最后均应该使身体处于“通”的状态。“通”是相对于“不通”而言,身体脏腑、经络、气血等“不通”为一种病理状态,机体中各种物质不能正常运输,五脏六腑功能不能得到正常发挥,所以保持机体“通”的状态是生理功能正常发挥作用的前提条件[2]。目前较少有从中医“治未病”角度对“通”进行理论研究的文献,因此有必要从中医“治未病”角度去探讨“治未病”理论的历史渊源,中医学对“通”状态的认识,还有因为不“通”引发的相关疾病,为临床医师临证时更好地理解和运用“通”的思想提供理论依据。

1 中医“治未病”渊源探析

中医“治未病”思想最早起源于殷周年间《周易·既济卦》“君子以思患而豫防之”中丰富的“治未病”思想和内容。《黄帝内经》进一步阐明了“治未病”理论,并提出具体的治法治则。《素问·四气调神大论篇》提出“是故圣人不治已病,治未病,不治已乱,治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎”。《黄帝内经》奠定了“治未病”思想理论的基础。后世医家在《黄帝内经》对“治未病”思想的基础上进行不断传承和创新,博采众长,各抒己见。东汉末年“医圣”张机在众多医家中最为人熟知,他的“治未病”思想在《金匮要略》中主要体现在5个方面：养生防病、有病早治、已病防传、病盛防危、新愈防复[3]。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治第二十四》曰：“凡饮食滋味,以养于生,食之有妨,反能为害……春不食肝,夏不食心,秋不食肺,冬不食肾,四季不食脾。”强调了食疗在日常养生防护中的重要性。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之。”说明治疗杂病,既要重视当前症状,还要治疗未病脏腑,防止病势的发展。当今社会,随着社会分工越来越细,人们的生活节奏逐渐加快,生活和工作压力日渐增大,人群亚健康状况堪忧,中医因为其悠久的历史和显著的疗效受到民众的重视和追捧。

2 中医对“通”的认识

《说文解字》指出“通,达也”,作顺、畅的意思,是人体各种生命活动能够维持正常进行的必要条件,中医用“通”字来代表人体整体功能属于正常运转的状态[4]。《金匮要略》提到“若五脏元真通畅,人即安和”。《灵枢·脉度篇》曰：“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休,故阴脉荣其脏,阳脉荣其腑,如环之无端,莫知其纪,终而复始。其流溢之气,内溉脏腑,外濡腠理。”说明人体“通”的状态是气血津液等物质正常运行的前提。《黄帝内经》曰“升降出入,无器不有”,又曰“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危;故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏”。中医把人体新陈代谢的过程称为“气机”,其运动方式有升、降、出、入。升降出入能正常进行的前提是机体功能的通畅。元代名医朱震亨曰：“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,人身诸病多生于郁。”清代名医王清任曰：“能使气通血活,何患疾病不除。”中医临证从古至今均强调人体窍道保持“通”的重要性,比如需要保持经络通畅,肠腑通畅,肌肤腠理通畅等,临证时方能取得好的临床疗效。

不通则痛,通则不痛,即通则不病[5]。中医学认为痛症的病机多为不通,不通的原因为寒、痰、湿、瘀、结等病理产物阻滞在人体各个通道,导致人体的通道运行不畅,从而产生痛症。临床上因为不同病因导致不通产生的痛症的性质也不同,常见的疼痛类型有刺痛、冷痛、胀痛、窜痛。人体保持“通”有2个基本条件：足够的推动力(比如机体气血充沛)和形体上没有阻碍物。人体有形通道包括脏腑、经络及腠理,阻碍物无处不在,形式多样,可以导致人体有形通道堵塞,从而引起不同临床症状,比如肠腑不通容易便秘、脉络不通则皮肤不仁、腠理不通则容易外感。以下将从肠腑、脉络、腠理3个角度探讨“通”。

3 从肠腑角度探讨“通”

3.1 肠腑生理功能 《素问·五脏别论篇》：“六腑者,传化物而不藏,故实而不能满。”六腑以通为用,以降为顺,尤以大肠腑为主,肠腑包括大肠腑和小肠腑。小肠腑主受盛化物和泌别清浊,有“小肠主液”之说[6]。大肠主传化糟粕,即受纳小肠下传的食物残渣,吸收其中多余的水液,形成粪便,将粪便传至肠腑末端,有节制地排出体外,故大肠有“传导之官”之称[7]。大肠传化糟粕的生理功能尚与胃气的通降、肺气的肃降、脾气的运化、肾气的蒸化和固摄作用有关[8]。张介宾《类经·藏象类》曰：“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”中医“治未病”认为大肠腑和小肠腑的生理功能正常行使,对机体传导糟粕、津液代谢极其重要。

3.2 肠腑通降失常则便秘 肠腑不通主要涉及大肠腑,大肠腑功能以通为用。《脾胃论·大肠小肠五脏皆属于胃,胃虚则俱病论》曰：“大肠主津,小肠主液,大肠、小肠受胃之荣气,乃能行津液于上焦,灌溉皮肤,充实腠理。”大肠主津功能失常,则大肠中的水液不得吸收,水与糟粕俱下,可出现肠鸣、腹痛、泄泻等症。若大肠虚寒,无力吸收水分,则水谷杂下、兼并四肢寒冷[9];若大肠实热,消烁津液,或大肠津亏,肠腑失润,又会导致大便秘结不通。肠腑糟粕内结,阻塞不通,还会引起消化功能障碍,如上腹饱胀不适、食欲减退、便秘、口苦、腹痛、肠鸣、矢气增多等症状。肠腑功能失司致病因素多种,引起肠腑不通的其中一个原因为便秘。五脏六腑功能失调,引起大肠腑气机不畅,传导糟粕和主津的功能失司,均会引起便秘,导致大肠腑不通畅。

3.3 通肠腑以防治便秘 汉代张机首创寒下、温下、润下、行气通便等以通顺治标为主的便秘治法,后《医学启源·六气方治》有云：“凡治脏腑之秘,不可一例治疗,有虚秘,有实秘。有胃实而秘者,能饮食,小便赤。胃虚而秘者,不能饮食,小便清利。”肠腑不通即外邪导致肠道壅塞不通或机体无力推动肠道内容物蠕动,最终会导致便秘,因此张机明确提出治疗便秘,首要辨虚实。辨虚实的治疗方法经过后世医家整理,不断补充扩充内容,成为中医学治疗便秘的临床纲领,辨证分型总结为7种证型：热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘、血虚秘、阴虚秘以及阳虚秘,论治主要从泄热、温中、行气化滞、补虚、润肠通便等方面入手。例如热积秘,采用清热润下的方法,代表方剂为大承气汤,也有一些方便快捷的中成药如首荟通便胶囊,为南京中医药大学周仲瑛教授的临床经验方[10]。肠腑失润而大便不通,法当润肠,恢复大肠传导功能,使之正常传化糟粕,则能防治便秘[11]。便秘的辨证论治法均基于已经形成便秘的基础进行肠道疏通,重新恢复肠道运输功能,此为“治已病”。中医“治未病”理论认为应保持肠道通畅从而防止便秘产生,若肠腑气机顺畅,正常传化糟粕,津液代谢正常,则肠腑通畅。平素保持心情舒畅,饮食规律,不嗜寒凉或湿热之品,不暴饮暴食等良好习惯,可达预防便秘疾病的发生。

4 从脉络角度探讨“通”

4.1 脉络生理功能 《灵枢·脉度》：“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙。”[12]《灵枢·痈疽》：“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”指出水谷饮入胃,中焦腐熟而受气取汁,摄取精微,上输于肺,向下则水津四布,五经并行,渗于络脉,于络脉尾端化赤奉血,完成津血互换的过程。因络脉广泛分布于全身,相互之间联系广泛,在交换营养的同时也带走机体的代谢产物,说明络脉为人体营养交换和物质代谢的直接最小单位,这与现代医学中神经分布和微循环的概念相吻合。络脉生而在内者为阴络,生而在外者为阳络。阴络循行入脏腑,合为脏腑功能的重要部分,为脏腑之间、脏腑和机体外沟通的重要桥梁[13]。阳络则循行于肌肤表面,行使卫气温煦肌肤的作用。中医“治未病”理论认为人体内部脏腑发生病变必反应于外在经络,经络疏通对于维持人体阴阳平衡至关重要。

4.2 脉络循行失司则瘀阻 《灵枢·经脉》中说：“经脉者,所以能决生死,处百病,调虚实,不可不通。”十二经脉是人体气血运行的通道,经络堵塞不通,则气血运行不畅,百病丛生。《难经·二十四难》：“手少阴气绝,则脉不通,脉不通,则血不流,血不流,则色泽去,故面如黧,此血先死。”脉络失常,寒邪、热邪、湿邪等邪气侵犯以致经脉不和,气血运行不畅,血瘀脉中,阻滞经脉循行。《说文解字》曰：“瘀,积血也。”瘀血积滞可以停留在身体任何部位,瘀血所到之处会出现肿胀疼痛,肿块,肤色青紫。瘀血为血运不畅而阻滞于经络脏腑的病理变化,久病不愈可以导致邪气入络形成瘀血,也就是现代医学的瘀血和血栓[14]。叶桂提出“久病入络”“久痛入络”的观点,他认为络病的形成主要归咎于3个病理阶段：气机郁滞、瘀阻阻络、络脉绌急[15]。气机郁滞为“络病”形成的始动因素,气机郁滞久之则演变为瘀阻阻络,津液停滞为痰,血液停滞为瘀,痰瘀交结不通形成痰饮、瘀血等,最终导致脉络瘀阻。经络疾病有易入难出、易壅滞成瘀、易化积成形的病理特点[16]。络道通畅,络气正常运行为络脉生理功能正常行使的基础,为维持人体脏腑微生态环境的重要条件。叶桂认为应将“络以通为用”作为脉络瘀阻的治疗原则,标志着经络病学作为中医学中重要的病因病机理论。

4.3 通脉络以防治血脉瘀阻 叶桂在《临证指南医案·癥瘕》提出：“医不知络脉治法,所谓愈究愈穷矣。”这提示识别经络不通导致的络病,且能从络病角度进行辨证论治具有重要意义。若脉络通畅,则属于“未病”范畴,当防止脉络病产生,饮食起居需避风、寒、热邪,防止外邪侵犯致脉络不和;气郁为脉络病的始发因素,同时需保持心情舒畅。若脉络瘀堵,则需要恢复和保持经脉络脉的通畅,故临证应紧绕“络以通为用”的指导原则。早期的络气郁滞阶段,治法为行气通络解郁;瘀阻脉络阶段,血液有郁滞的倾向,则需要通络祛塞,可选用性善走窜、祛邪通络之虫类药和藤类药,如全蝎、地龙、水蛭、清风藤等。现代研究表明此2类药物具有抗凝、调节血脂代谢、抵抗动脉粥样硬化等作用[17]。大凡络虚,通补最宜,对于络气虚损不足者,疏通脉络时可加补虚通络之药味,如黄芪等补气药。治疗络病的经典方剂有大黄虫丸、鳖甲煎丸、旋覆花汤等;常用的中成药有脉络舒通丸等,对脉管炎、深静脉血栓有良好的治疗和预防作用[18-23]。治疗脉络病,应根据具体辨证和病理阶段不同,灵活运用各种不同的通络行气药物,脉络通畅以防治血脉瘀阻。

5 从腠理角度探讨“通”

5.1 腠理生理功能 《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。”腠,又称肌腠,即肌肉的纹理,或肌纤维间的空隙;理,皮肤纹理,即皮肤上的缝隙。唐代王冰注：“腠,为津液渗泄之所;理,谓文理逢会之中。”现代医学认为腠理类似多孔的壁垒,其空隙大小和功能受全身功能的调节[24]。腠理具有免疫功能,其厚薄疏密可预测机体免疫力的强弱和抵抗外邪的能力。三焦和腠理二者相通,三焦中流动的津液和元气,能够顺利流入于腠理,能濡养肌肤,同时也能起到保持人体内外气液不断交流的作用[25]。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳发腠理,浊阴走五脏。”肺合皮毛,司腠理开合,腠理致密,开合自如,防虚邪贼风。《素问·疟论篇》曰：“故风无常府,卫气之所发,必开其腠理,邪气之所合,则其府也。”腠理间隙为卫气营血、元气津液等的通道,使得气血阴阳贯通为一体,中医“治未病”认为阴阳调和,生理功能保持正常运作状态,可以预防疾病,若郁结不通乃为病态。

5.2 腠理开阖失调则百病起 《灵枢·营卫生会》曰：“外伤于风,内开腠理,毛蒸理泄,卫气走之。”指出外感风邪,腠理松弛,卫气不循经而行,而化为汗经腠理疏泄于外。腠理的厚度和密集度影响着汗孔开合和汗液的正常排泄,若腠理过于致密,则体表汗孔多属关闭状态,多无汗;若腠理过于疏松,则体表汗孔多属打开状态,多有汗,所以腠理的致密程度能调节人体的津液代谢和体温的高低[26]。腠理为人体抵御外邪的门户,若腠理闭郁,毛窍闭塞,肺气不宣,卫气不得外达,在表的风寒之邪难出,邪卫相争,可引发恶寒发热,无汗等临床表证;若腠理郁结不通,久之则局部津液代谢失常、气血运行不流畅,从而出现郁结,久而成瘤[27]。腠理以通为顺,通则安,闭郁则病,过于疏松亦病。凡各种因素导致的腠理郁滞,均会影响卫气营血、津液、真气的代谢、流通及灌输,使得脏腑功能发生障碍,从而引发机体各种病变,总之,腠理不通则百病起。

5.3 调腠理开阖以防治百病 《素问·生气通天论篇》曰：“气血以流,腠理以密……长有天命。”腠理固密,卫气营血运行通畅,窍道无堵塞,则气血平正,百病自消,长有天命。运动健身之人,其腠理较常密固,开合自如,可避虚邪贼风,故平素加强锻炼,可预防腠理疾病的发生。若已得腠理病,《黄帝内经》中有详细记载,并提出“开鬼门,洁净府”二法,开鬼门,是启玄府之气也,有提壶揭盖之功;洁净府,谓膀胱水去也,则清除郁结积滞,恢复腠理正常生理功能。因腠理闭郁引起的表寒证,需要解表散寒,开通腠理,祛邪外出,经典方剂为荆防败毒散,由中医经典方剂人参败毒散加减而成[28]。李杲认为腠理多不足,治腠理病就是解肌,常用桂枝汤来解邪在腠理。《金匮要略》对腠理病论治如下：若外感邪气,腠理闭郁,致津液聚集肌肤体表,肌肤不通,久之成为风湿,可用发汗、利尿的方法祛风除湿,解除痹证,使腠理开阖恢复正常。若腠理虚不得荣,当责之于营卫,以补营卫之气。营卫之气的充盈与脾的运化密切相关,脾脏化生水谷精微,脾气虚弱则营卫之气生化无源,故腠理疏松不荣,当健脾益气、充实卫气、调和营卫。

6 小结

“通”字面意思是通畅、没有郁滞,脏腑气血,贵在通畅。人体的“通”从整体到局部、从宏观到微观,包括五脏六腑、经络及玄府,均需保持通畅。“通则不病”,所以中医的内外治法,从方法到目的都是在恢复人体“通”的状态。六腑以通为用,保持肠腑通畅,则能受纳谷物,泌别清浊,传化糟粕,大肠小肠功能恢复正常。人体脉络通则气血运行通畅,无外形阻碍物滞留于形体脉络中,则各种积聚瘀血不得生,可使经络通利。腠理通则使腠理致密,开合自如,虚邪贼风不得入内,人体气机清利,内外和谐,阴平阳秘,方能抵挡自然界外邪的侵袭。“通”是维持生命活动正常的必要条件,实当通,虚亦然。凡冷饮、瘀血、积聚,均采用祛邪以为通;凡气血阴阳虚损,均以通调为宜。

7 讨论

中医“治未病”强调天人一体,方式多种,包括养精神、练形体、适寒温、慎房事、调饮食等,方法也随着四时气候变化而改变,达到增强体质、预防疾病、颐养生命的目的。上古之人“百岁乃去”,而今时之人“半百而衰”,实则上古之人度百岁乃去,是有方法可循的。今时之人深受上古之人养生思想的影响,积极养生,最后能做到身体安健,阴平阳秘,关键还是达到身体窍道通利的状态。中医有内治法和外治法,无论使用哪种方法,关键均在于保持人体生命“通”的状态。无论从局部到整体还是从理论到临床,“通”始终贯彻在整体中医学体系中。临床中医师在遣方用药时要注重五脏六腑、经络、腠理以通为用,合理使用能使气血通畅的药物,才能达到“见肝之病,知肝传脾”的效果。中医师临床经验存在差异,诊疗时辨证标准参差不齐,临床治疗效果也存在偏差。部分中医师在临床诊治过程中,只希望患者直接获得“通”的临床疗效,对于其中“通”的原理不甚理解,有时把虚证当成实证治疗,对患者造成不可逆的损害。归根结底,中医师在临床诊治时,应识别疾病的病因病机,精准辨证,灵活运用中医“通”的理论,使患者气血通畅、阴阳调和,从而达到治愈的效果。

利益冲突声明：无。