中医外治法治疗癫痫的研究进展及思考

张蕊玉 杜冬青 王 莹 荀 琦 马玉侠

(山东中医药大学针灸推拿学院,济南,250014)

癫痫(Epilepsy)是一种反复发作性的疾病,是最常见的脑部疾病之一,属于中医学“痫病”范畴,据2019年文献报道,全球已有7 000万患者罹患此病,且在2019年数据中显示我国每年癫痫患者的发病率超60万人[1-2]。癫痫病因及临床表现复杂,具有危险因素多样及明显遗传倾向的特点。其不仅加重了患者的家庭经济负担,同时也可导致患者残疾或过早死亡[3]。现代医学对于癫痫病的治疗主要包括药物治疗、神经调节、手术治疗等,其在临床取得了一定的成效,但具有治疗费用高、药物及手术不良反应大等情况[4]。

中医外治法是指以针刺、艾灸、穴位埋线、推拿等为主要治疗措施的一种治疗方法,现已被广泛应用于癫痫的临床治疗中,具有较为显著的临床疗效,且相对于现代医学具有不良事件相对较少、价格低廉、操作简便等优势。目前中医外治法对于癫痫的治疗作用研究涉及调节神经系统、改善患者认知行为、调节相关蛋白表达、改善异常脑电活动等方面。

1 中医外治法治疗癫痫的作用机制

1.1 调节海马神经元 癫痫为常见的神经系统疾病,是由脑神经元异常放电及过度兴奋所致,癫痫的发作可致大脑神经元损伤或丢失从而加重患者病情,海马神经元的破坏及损伤为癫痫的主要病理机制之一,且已有研究表明癫痫会对海马神经元造成损伤[5-10]。瘦素、调节正常T细胞表达和分泌因子(Regulated Upon Activation Normal Tcell Expressed and Secreted,RANTES)均与癫痫的发生有直接或间接的联系,瘦素具有重要的生物活性,可调节海马功能[11-12]。研究表明RANTES参与癫痫的发病过程且与海马神经元的损伤有关,而针刺可以干预及降低癫痫状态下瘦素、RANTES的高表达,达到保护神经元,改善神经元活性,达到改善及抑制癫痫发病的目的[11,13]。癫痫不仅会引起大鼠的海马区神经元大量丢失,还致其记忆及学习能力下降。脑源性神经营养因子(Brain Derived Neurotrophic Factor,BDNF)可调节学习记忆功能,而穴位埋线可提升海马中BDNF蛋白的含量,从而减少海马神经元丢失,改善癫痫认知行为情况[14]。磷脂酰肌醇3激酶(Phosphoinositide 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(Protein Kinase B,AKT)是一种抗凋亡的特殊通路,在癫痫发作后本通路因神经元细胞坏死导致保护性被激活,穴位埋线可抑制癫痫发作后PI3K、AKT的蛋白表达,激活PI3K/AKT通路,抑制海马神经细胞的凋亡,从而对脑起到保护作用[15]。B细胞淋巴瘤2(B Cell Lymphoma 2,Bcl-2)和Bcl-2相关X蛋白(Bcl-2 Assaciated X Protein,Bax)作为机体的一对正负基因,主要作用为调控细胞凋亡,前者可抑制细胞凋亡,后者则与之相反。研究表明针刺通过抑制癫痫大鼠海马区Bax和提高Bcl-2表达从而减轻海马神经元的凋亡进而发挥抗癫痫作用[16]。

1.2 调节相关蛋白 研究表明癫痫的发生与相关蛋白有密切关系,如癫痫患者髓鞘碱性蛋白(Myelin Basic Protein,MBP),P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)均明显高于正常水平[17]。MBP为一种强碱性蛋白,其在大脑中枢神经系统出现破坏时呈增高状态,P-gp水平在机体病理状态下呈增高状态,其为一种特殊的跨膜蛋白,二者可用于评估癫痫的病情变化。研究表明穴位埋线治疗可显著降低癫痫患者MBP和P-gp水平,改善脑神经系统[18]。癫痫易损伤患者大脑神经元,有研究表明胶质纤维酸性蛋白(Glial Fibrillary Acidic Protein,GFAP)的升高可导致癫痫患者症状加重[19]。而中医外治法中的穴位按摩和贴敷可显著改善癫痫患者GFAP的水平,从而使患者病情稳定或好转。微管相关蛋白(Microtubule-associated Protein 2,MAP-2)在损伤后神经元的修复中具有重要作用,是一种特殊的骨架蛋白。癫痫的发作过程中可损伤神经元及树突结构,而电针可促进MAP-2蛋白水平回升,从而修复癫痫患者神经元损伤,保护细胞完整性[20]。亦有研究表明穴位埋线可通过降低多药耐药相关蛋白1(Multidrug Resistance Protein 1,MRP1)及P-gp水平,从而提高抗癫痫药物的浓度,改善及控制癫痫发作[21]。

1.3 改善异常脑电活动 癫痫是由脑部神经元高度同步化异常放电所致,脑电图(Electroencephalogram,EEG)可用于癫痫的诊断及定位治疗,目前的临床治疗是侧重于消除大脑异常放电及控制发作。研究表明采用针刺疗法可以减少癫痫患者EEG中的异常放电次数,从而控制癫痫的发作[22]。研究表明针刺可通过改善癫痫发作期间的EEG慢波和β2频段功率、增高健侧脑区α1、α2功率从而改善脑电功率及稳定与顺应性,进而产生治疗效果[23]。癫痫发作时EEG中则出现异常痫性放电波,而此波电压与癫痫发作则呈正相关。针刺及穴位埋线均可通过降低癫痫大鼠异常痫性放电电压,加快脑电频率,从而控制癫痫的发作[24]。

1.4 调节相关细胞因子 免疫反应是一种机体的自我防御及保护反应,具有维持正常生理功能的重要作用,现代研究表明神经-免疫-内分泌网络与癫痫的发作有密切关系[25],其中白细胞介素1(Interleukin-1,IL-1)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)等细胞因子均参与癫痫的发作[26-27]。IL-1β作为IL-1家族成员,具有触发炎症反应及诱导其他炎症介质产生的作用,参与癫痫的发病,IL-6具有促进B细胞的增殖与分化,并且对癫痫神经元具有营养与保护作用,从而影响癫痫的发生。而针灸疗法可以通过降低癫痫大鼠IL-1β的表达,上调IL-6的表达而产生治疗效果[28]。

1.5 调节单胺类神经递质 癫痫属于单胺类神经递质疾病范围,其表现为继发性及原发性单胺类神经递质缺陷[29]。单胺类神经递质主要是指5-羟色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)、去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)、多巴胺(Dopamine,DA)等,单胺类神经递在癫痫的发作与治疗中均有重要作用,如研究表明5-HT、NE、DA在癫痫大鼠血清中异常增高,而针刺治疗可通过降低癫痫大鼠血清中异常升高的5-HT、NE、DA含量而达到治疗目的[30]。亦有研究表明可通过5-HT2C受体的激活起到抗癫痫作用[31]。

2 中医外治法治疗癫痫

近年来中医外治法在临床癫痫及其相关疾病的治疗与辅助治疗中应用广泛,其治疗方法亦不单纯拘泥于单一或传统的针刺疗法,而是在现代实验研究及临床研究的基础上渐具多样化,其在控制癫痫发作次数、发作症状、缓解临床伴随症状等方面均具有较为明确的临床治疗效果,不仅具有不良反应较小、操作简便、价格低廉等优势,亦为癫痫的临床治疗提供了新思路及新途径。

2.1 针刺疗法

2.1.1 头针 头针疗法是指通过针灸刺激头部穴位来达到治疗疾病目的的一种方法,现代医学研究认为头部针刺产生治疗效果的机制是由于针体依次刺激皮肤、筋膜、肌肉、骨膜等层次,从而影响大脑皮质功能产生治疗作用[32]。李素云等[33]将纳入的184例脑瘫合并癫痫患者随机分为2组,2组患者在治疗期间均采用抗癫痫药物治疗,在此基础上常规康复组采用推拿、运动训练等疗法,而针康组在此基础上采用头皮针治疗(选用本神穴、神庭穴、四神针作为主穴,配合玉枕穴、足运感、运动区、平衡区、颞三针),治疗结果显示针康组治疗效果优于常规康复组(P<0.05),表明头皮针对于癫痫的发作可能有抑制作用。癫痫的发病部位主要在脑,由脏腑阴阳失调,经络气机逆乱,风痰上扰神明所致,而从中医学角度来讲,脑为“元神之府”“清明之府”,头针主要选用头部穴位进行治疗,可达调畅机体经络气机、醒神启智的效果,从而达到治疗本病的目的。

2.1.2 痫三针 痫三针为靳瑞教授结合多年临床经验所创立,其临床疗效确切,已被广泛应用于临床癫痫患者的治疗与预防中。如汪利君和陈盛烨[34]共纳入70例癫痫患儿,观察组在对照组治疗的基础上采用痫三针(内关、申脉、照海)配以四神聪、脑户等穴的针刺治疗,针刺过程以缓慢进针、得气为治疗要点,1次/d,5次/周,4周为1个疗程,共治疗2个疗程。结果显示观察组总有效率88.57%,优于对照组77.14%。(P<0.05),且“痫三针”不仅能降低癫痫患儿大脑异常放电,还可改善患儿睡眠质量,增加“睡眠纺锤波”,对癫痫有着良好的治疗效果。赵莹雪等[35]采用“痫三针”联合药物治疗癫痫,临床治疗结果显示能有效改善患者异常脑电活动,降低血清神经生长因子(Nerve Growth Factor,NGF)、神经元特异性烯醇化酶(Neuron Specific Enolase,NSE)含量,在初发癫痫的治疗中具有良好的效果。

2.1.3 电针 电针主要是指在常规针刺的基础上通以稳定的电流刺激,从而使针感更持久,起到治疗效果。王志坚等[36]共纳入80例癫痫伴抑郁状态的患者,对照组在观察组治疗的基础上采用电针治疗,主穴选用百会、印堂、水沟、三阴交、丰隆等,配以本神、颞前线等。进针待患者产生酸胀感之后,施加电针,选用疏密波及患者耐受大的电流强度。结果显示观察组总有效率92.5%,优于对照组80.0%(P<0.05),且观察组癫痫次数发作明显少于对照组(P<0.05)。文立杨等[37]在研究中采用电针“百会、腰奇穴”观察癫痫大鼠的行为及肠道菌群变化,实验结果显示电针组癫痫全面性强直-阵挛发作(Generalized Tonic-clonic Seizur,GTCS)和极小阵挛发作(Minimal Clonic Seizure,MCS)潜伏期均较空白组与模型组延长(P<0.05),且可改善大鼠的学习记忆能力及认知功能。由此可见电针对于癫痫的治疗也具有一定的治疗效果。

2.1.4 “通督针法” 癫痫的发作部位主要在脑,中医学认为督脉入络脑,且督脉总督诸阳,督脉经气不通,便易造成机体阴阳平衡失调,而出现角弓反张、抽搐等症状。因此,临床中常采用“通督针法”来治疗癫痫。程光宇和张奇[38]将纳入的56例患者随机分为2组。观察组在对照组治疗的基础上给予通督开窍治疗,选用百会、腰奇两穴,百会穴向后平刺20～40 mm,腰奇穴采用直刺的方法。并将两穴与电针治疗仪相连,百会连接正极,腰奇穴连接负极。结果显示对照组癫痫发作频率、持续发作时间及EEG异常比率均改善且明显优于对照组(P<0.05),同时也可降低血清丙二醛(Malondialdehyde,MDA)、超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase,SOD)的含量,改善氧化应激水平。杨秀娟和张智龙[39]采用“通督镇静法”治疗卒中后癫痫,治疗中选穴多以督脉为主,刺激手法弱,治疗期间不予以手法,留针时间宜久,以达通督镇静、以静制动之效,临床疗效明显。

2.1.5 定向针刺 定向针刺多在癫痫患者的治疗中指在EEG的引导下进行针刺治疗,其更能够提高针刺治疗的准确性及安全性。张艳等[40]将纳入的40例间歇期癫痫患者分为定向针刺和体针针刺组2组。定向针刺组根据患者发作期的EEG确定异常放电灶部位,从而选取针刺治疗部位。如EEG显示发病致痫灶在左侧颞部,则选用头左颞前线、颞后线针刺治疗,体针选穴亦根据致痫灶选取穴位,取对侧肢体的内关、丰隆、后溪等穴,同时均针刺百会穴。体针针刺组则针刺双侧内关、丰隆、后溪、百会等穴。结果显示2组患者癫痫发作期致痫灶与脑电功率均降低,且定向针刺组改善脑电功率优于体针针刺组(P<0.05)。由此可见针刺治疗癫痫具有较为显著的临床疗效,且再结合现代技术进行定向针刺治疗具有更加显著的疗效。

由此可知针刺疗法在癫痫疾病的治疗中应用广泛,且其治疗效果亦在临床中得到了验证,其在减少癫痫发作次数及持续时间、改善异常脑电活动等方面均具有较为显著的效果。

2.2 穴位埋线 穴位埋线作为中医外治法的组成部分,其结合了针刺穴位及埋针刺激,二者有效结合,具有刺激时间久、调节机体气血阴阳、提高机体免疫力等优势。李芝明和陈静[41]采用穴位埋线辅治癫痫全身强直-阵挛性发作发现,穴位埋线治疗后患者猝然扑倒、四肢抽搐、不省人事等中医症状评分明显低于对照组,且临床疗总效率97%明显高于对照组75%(P<0.05)。穴位埋线对癫痫的治疗作用可能有间接提高BDNF蛋白表达,从而减慢海马神经细胞的丢失程度,改善癫痫后认知障碍而起效的[42]。

2.3 艾灸疗法 林丹霞和陈振[43]纳入68例老年癫痫患者,对照组(34例)给予托吡酯片口服治疗,点灸组(34例)予以百会、下关、颊车、风池等穴为主穴,依据不同辨证加以配穴。将艾绒搓成圆锥状艾炷,底部直约2 cm,大小如葵瓜子样。点燃艾炷尖端,一手持艾炷,一手拇、食指在穴位周围按压减轻灼痛,快速点灸所选穴位2次,2次/周,连续治疗3个月。结果显示点灸组癫痫发作次数少于对照组,且临床总有效率88.24%优于对照组70.59%(P<0.05)。亦有研究表明艾灸关元穴及足三里穴可通过影响癫痫大鼠血清TNF-α含量、降低IL-6、升高IL-2的含量,从而抑制癫痫的发作[44-45]。

2.4 推拿疗法

2.4.1 小儿推拿 推拿疗法在儿童癫痫患者中应用较为广泛,且多联合其他疗法。宿绍敏等[46]共纳入90例癫痫患儿,对照组(45例)采用丙戊酸钠口服治疗。观察组在小儿症状平稳的情况下采用刘氏推拿法,即开天门、推太阳等常规开窍手法加推五经、点按穴位、捏脊等手法,结合癫痫穴、顶中线、额旁线等头针疗法进行治疗。结果显示临床总有效率94.44%优于对照组53.33%(P<0.05)。其治疗作用可能与降低血清中IL-1β,升高胰岛素样生长因子1(Insulin-like Growth Factor,IGF-1)含量从而达到抑制发作的目的有关[47]。

2.4.2 穴位按摩 穴位按摩是通过点按机体特定穴位从而起到激发经气,调整机体功能,达到治疗疾病的目的。华显娇[48]在研究中对癫痫大鼠足三里、百会穴进行穴位按摩,结果显示穴位按摩可降癫痫大鼠机体TNF-α、IL-6等炎症介质的含量,减少其对海马神经元的损伤。

2.5 穴位贴敷 韩晓艳等[49]将106例癫痫所致精神障碍患者随机分为2组。观察组(53例)在对照组(53例)常规药物及情志治疗的基础上加用穴位贴敷。选用陈皮、瓜蒌、半夏、浙贝母等药物,研磨用蜂蜜调成膏状,在关元、大椎、腰奇、足三里(双)等穴位处进行贴敷,1次/d,4 h/次,共治疗2个月。观察2组阳性和阴性精神症状评定量表(Positive and Negative Syndrome Scale,PANSS)评分,均较治疗前改善,且观察组改善程度明显优于对照组(P<0.05),观察组临床疗效亦明显优于对照组(P<0.05)。由此可见穴位贴敷对癫痫患者精神障碍的情况具有改善作用,且无不良事件。穴位贴敷联合了穴位与药物二者的优势,通过贴敷穴位将药物渗透至机体,从而产生治疗作用,在癫痫疾病的治疗中可根据患者不同机体状况选用不同药物,具有操作简便、患者接受度高等优势。

2.6 耳穴疗法 近年来耳穴疗法在癫痫的临床治疗中应用广泛,多采用耳针及耳穴压豆2种治疗方式,其在减少癫痫发作次数和缓解临床症状方面有较好的疗效。有研究将89例晚期创伤后癫痫(Post-traumatic Epilepsy,PTE)患者按是否接受耳电针治疗分为耳电针和对照组。2组均采用药物及相应基础治疗,对照组在此基础上采用耳穴“神门、心”电针治疗。选用0.25 mm×0.25 mm一次性不锈钢针插入穴位,与皮肤平行约3 mm,针头连接到电针灸设备采用1 Hz的连续波电流,使外耳微微颤抖。留针30 min。两耳交替进行治疗。研究结果显示使用耳电针晚期PTE发生率显著降低(P<0.05)。耳电针灸组癫痫发作病例明显少于对照组(P<0.05),且耳电针组总有效率为90%[50]。唐贝等[51]将纳入的80例外伤性癫痫患者随机分为耳穴组(40例)和常规组(40例),观察组癫痫点、脑、神门等施以耳穴压贴。临床结果显示观察组有效率(95%)明显优于对照组70%(P<0.05),具有加强临床治疗效果,减少癫痫发作次数及缓解临床症状等作用。

3 讨论

中医外治法中针刺、艾灸、推拿、贴敷等在治疗癫痫方面具有明显的优势,临床研究亦突出表现了其具有确切的疗效及治疗方式多样化,可在传统中医理论体系的指导下“辨证论治,以证选法”,且其操作具有简便易行、安全有效的优势,可在一定程度上控制癫痫发作,减缓癫痫症状。其可通过减少抗癫痫药物的使用从而减少药物对患者机体产生的不良反应,减轻患者痛苦,提高生命质量,值得在临床中进一步推广使用及深入研究。但在总结及查阅文献的过程中亦发现目前临床及实验研究存在部分短板及缺点。1)中医外治法在癫痫的治疗中虽然呈现出百花齐放的状态,但在临床实验研究中仍存在研究技术、方法不规范等问题。且对于部分治疗方式的临床起效机制尚存在疑虑,仍需要进一步深入研究及探讨,规范试验研究操作方法,改进研究技术,参照国际实验技术方法等。2)目前对于中医外治法治疗癫痫的起效机制研究多着眼于神经系统、细胞因子、EEG等方面。对于如单胺类神经递质等研究尚少,缺乏更深层次的研究支持,因此临床实验研究更应该重视加大这一方面的研究力度。3)临床研究中针刺治疗应用最为广泛,但推拿、艾灸、埋线等治疗方式仍存在研究样本量少、疗效评定标准不统一,缺乏回访,病例跟进的问题。因癫痫患者具有病程长、易反复发作的特点,因此在未来的临床研究中应尽可能对治疗后患者进行回访,观察其长期治疗效果,规范统一疗效评定标准,进行更深层次的研究。

中医外治法已有几千年历史,经过临床疗效及实验研究的验证,其可以对癫痫患者产生良好的治疗效果。但在临床治疗中亦不可盲目,应结合现代医学,在现代医学治疗技术手段的基础上合理搭配治疗,最大程度上减轻患者病痛,提高患者生命质量。

利益冲突声明：无。