中西医防治老年肌少症的研究进展

代 飞 张君宇 朱才丰

(安徽中医药大学第二附属医院老年病三科,合肥,230061)

肌少症(Sarcopenia),又称为肌肉减少症,从20世纪80年代首次命名和定义,到2010年欧洲肌少症工作组更新定义,2018年工作组对共识再次更新,可见对肌少症的认识在不断完善[1]。临床上对肌少症的诊断主要以肌力、肌量和肌肉功能为指标,并结合影像学进行综合评估。肌少症的发病与年龄密切相关,但不同地区的发病率也存在较大差异,在欧洲,≥65岁老年人患病率为14%～33%,亚洲人流行病学调查显示,老年人群肌少症的发病率为5.5%～25.7%[2]。我国南方社区肌少症的患病率为6.7%～28.0%[3]。

现代医学认为肌少症发生的直接因素为年龄和体质量,间接因素可能与多种慢性疾病相关,以致营养不良、运动减少、机体功能衰退,但具体病因仍尚不明确。目前国内外学者多认为肌少症的发病机制包括神经-肌肉接头退化、运动神经元缺损、骨骼肌蛋白的降解及合成障碍相关。现代医学预防和治疗肌少症主要有运动疗法、营养支持(如蛋白质、亮氨酸等)以及药物疗法,这些方法对肌少症患者有一定疗效。

中国古代医籍未见有关肌少症病名及证型的描述,根据其临床症状,将其归属于中医“痿证”“痿癖”的范畴,病位主要在四肢肌肉筋骨,其病根与五脏相关,五脏之为病,皆可令人致痿。中医认为其病因与先天不足、后天筋肉失于濡养有关,关键在于脾胃,运化水谷功能减退,津微不能输布四肢,导致不能濡养四肢肌肉,是发生痿证的重要病机之一。中医药研究治疗老年肌少症方法多样,主要包括中药单复方、针刺、推拿、易筋经、导引法等传统疗法,以发挥调理脾胃、补益气血、疏通筋骨的作用,最终改善肌少症的症状。

1 现代医学疗法

1.1 运动疗法 运动疗法被认为是改善肌少症的重要手段之一,不同类型的运动方式结合适度的运动可有效保持骨骼肌的质量和力量,中强度训练可显著降低跌倒风险。运动方式主要包括有氧运动、阻力运动及平衡训练,其中阻力训练为预防肌少症的有效干预方式。有氧运动方式包括练习散步、骑单车、慢跑等锻炼,通过有氧运动可促进骨骼肌细胞蛋白合成。王勤等[4]在研究中发现慢走、慢跑及跳绳等有氧运动模式可有效改善肝硬化肌少症患者的运动功能。针对老年慢性病患者实施有氧运动,可明显改善患者糖脂等指标,提高患者的健康指数[5]。有氧运动具有操作简便、依从性高等优势,可广泛应用于老年肌少症患者。阻力运动包括深蹲起、仰卧起坐、哑铃等,通过增强原纤维蛋白合成而达到改善肌肉功能。王光辉等[6]等对老年肌少症患者实时弹力带联合抗阻训练可有效增加肌少症老年人的肌肉量,改善行走步速、肌肉力量。贺继平等[7]在探讨抗阻训练对绝经后女性的膝关节肌力的临床疗效,对股四头肌等相应的肌群进行12周的抗阻锻炼,结果显示该方法可显著增加女性绝经后下肢的肌肉力量。姚志萍等[8]在研究中发现平衡训练能够降低老年卒中患者的跌倒风险,对患者的生命质量具有积极的作用。与单一类型的运动方式比较,多种不同类型的运动方式联合训练,可有效提高老年肌少症患者的最大握力,其中抗阻运动可明显增加肌量、肌力,改善平衡能力和运动能力,因此不同人群需根据自身需求选择自己合适的、多样的运动方式。

1.2 营养支持 老年人随着年龄的逐年递增,以及合并厌食、吞咽障碍、膳食不均衡、肠道菌群紊乱等原因,导致机体蛋白质摄入不足。因此针对老年患者,应给予充足的、高质量的蛋白质营养,可有效维护胃肠功能,以及促进人体肌肉蛋白质合成,提高肌质和力量。近年来医学专家逐渐注重营养对肌少症的干预方案研究,主要包括补充乳清蛋白、维生素D、维生素E、支链氨基酸、ω-3多不饱和脂肪酸等,可显著提高躯体功能及肌肉量。老年肌少症患者相对普通老年人可能需求更多的蛋白质,蛋白摄入量需根据是否合并急性或慢性疾病、重症、损伤性疾病进行补充,建议摄入量为1.0～2.0 g/(kg·d)[2,9]。研究发现,肌少症患者每天摄入24 g乳清蛋白,结合抗阻运动,12周后,中老年肌少症的肌肉质量、强度得到明显提高[10]。亮氨酸作为必需氨基酸,可促进蛋白合成,有效预防肌少症。因此老年肌少症患者在选择营养制剂时,多选择高含量的蛋白质、氨基酸、维生素D/E、多不饱和脂肪酸。

1.3 西药治疗 肌少症的治疗药物目前仍处于研发阶段,尚无特异性药物。研究发现,老年肌少症患者的血清睾酮、雌二醇、生长激素、胰岛素样生长因子水平低于正常老年人[11-12]。目前国内外有关药物研究治疗肌少症诸药包括生长激素、雌激素、睾酮、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor,ACEI),虽然许多药物在临床研究中对肌少症有一定的作用,但仍缺乏大量数据和证据,尚未被指南广泛推荐应用。

2 中医药治疗

2.1 中药治疗 老年肌少症患者在临床中多属脾胃虚弱、气血亏虚证,根据患者的不同证候特点进行辨证加减施治,对气、血、阴、阳亏虚与脏腑虚损的老年肌少症患者疗效显著。临床观察研究多以补益类复方汤药为主。王琪等[13]采用四君子汤加味结合弹力带训练治疗老年肌少症患者,8周后发现该方法可有效提高患者肌肉质量、肌肉功能等。吕罗岩等[14]、陈颖颖[15]在临床中加减补中益气汤后治疗老年肌少症,结果显示肌少症患者的肌力、肌量、日常生活能力和身体活动均较治疗前明显好转。刘佳青等[16]采用自拟健脾益气汤联合针刺治疗糖尿病合并肌少症,以患者握力和步速为肌少症临床观察指标,结果显示中药联合针刺可显著提高肌肉力量和步速。甘爱萍教授在临床中善用汤膏辨证施治肌少症,认为健脾益胃是防治肌少症的根本,同时配合清热解郁[17]。甘教授认为汤药中以疏肝健脾、清胃热为主,在膏剂中,以健脾清胃、滋补肝肾为主,在临床中可有效强壮体质,减缓肌少症进展。基础实验研究多以单味补益类中草药和经典补益类方药为主。左祥宇等[18]观察土党参对老年2型糖尿病肌少症大鼠的影响,结果显示单味药可改善肌细胞萎缩、水肿和坏死,缓解骨骼肌肌量减少的症状。欧莉等[19]采用黄芪治疗废用性骨骼肌萎缩,发现该单味药可降低骨骼肌氧化应激,拮抗肌肉萎缩。研究表明,四君子汤可抑制线粒体过度自噬,减少细胞凋亡,改善脾气虚型大鼠的肌力,可以调节胃肠活动,促进胃肠吸收[20]。同时许烨等[21]观察四君子汤可有效缓解慢性肾脏病模型小鼠骨骼肌萎缩。

2.2 针灸治疗 针刺治疗老年肌少症,虽有“独取阳明”“主取阳明”“多经多穴”等不同取穴方法,但以多选取阳明经穴位为主要原则。目前国内有关肌少症的针灸临床应用及作用机制研究报道较少。新型冠状病毒肺炎重症患者后期多并发肌少症,周晶玲等[22]采用热敏灸联合营养及锻炼治疗12周,研究显示个性化热敏灸能够提高患者的肌肉质量、力量及平衡功能,以及改善患者乏力等中医证候。刘碧原等[23]采用“痿三针”(足三里、太溪、三阴交)疗法治疗肌少症,其研究结果与周晶玲等[22]高度一致。杨靖等[24]采用温针灸治疗维持性血透患者肌少症,针刺多采用阳明经穴(肩髃、曲池、合谷、足三里等),观察肌肉因子(Irisin)和炎症介质肿瘤坏死因子-α(Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α)指标,以及肌肉质量、力量和功能,结果显示该疗法可提高血清Irisin水平和降低血清TNF-α水平,有效改善患者的骨骼肌质量、增强肌力,改善肌肉功能。国外有关肌少症仅1篇,SOARES MENDES DAMASCENO等[25]在研究53例久坐老年肌少症患者使用针刺疗法的疗效时发现,针刺疗法对老年肌少症的评估(肌肉质量、肌肉力量、功能性和炎症标志物)与非针刺干预组显差异统计学意义。有关针刺治疗肌少症的机制研究仅见陈新旺等[26]采用电针刺激衰老大鼠“足三里”“阳陵泉”,结果显示电针对骨骼肌衰老可发挥治疗作用。

2.3 推拿治疗 推拿通过较为柔性的按、压、拿、捏法等手法刺激经络腧穴和关节肌肉,最终达到疏通经络、推行气血的作用。推拿疗法使全身气血循环流注,使气血阴阳营卫调和,骨骼肌更结实有力。研究显示,老年男性肌少症人群在推拿的基础上结合抗阻力运动,持续训练8周后能够有效提升其骨骼肌指标水平,增加步行能力及整体活动能力,对临床骨骼肌肌少症的辅助治疗有指导意义[27]。

2.4 中医健身术 中医传统健身养生术包括易筋经、八段锦、五禽戏、太极等。易筋经是一种包含韦驮献杵、倒拽九牛尾等十二式的强筋健骨运动功法。八段锦是一种通过呼吸吐纳配合有氧运动的养生术,运动过程中包括动作协调性和身体平衡功能的锻炼。长期练习中医传统养生功法不仅可以起到锻炼下肢及全身肌肉、增强肌力的作用,可提高身体的平衡功能和协调性。李国庆等[28]在观察老年肌少症患者采用中医传统八段锦联合弹力带训练后发现该方法可提高老年患者的肌肉功能和日常生活能力。王岑依等[29]纳入20个随机对照试验,共4 000多名健康老年人,通过Meta分析太极运动对运动功能的影响,显示不同形式的传统太极运动能有效提升老年人的平衡功能及肌力等。

3 讨论

本文对老年肌少症近年来中西医药防治及研究现状进行综述,其评价指标主要围绕肌肉质量、力量及功能3个方面,其机制研究主要涉及炎症、抗氧化、细胞凋亡以及蛋白合成通路。整体来看,现代医学防治肌少症的主要方法为营养支持和运动疗法,西药目前仍未被广泛推广应用。中医药对老年肌少症的防治疗效确切,但临床及基础研究不够深入,且缺乏大样本、多中心的临床研究,有待于进一步挖掘中医药的临床价值。中医药防治老年肌少症不够深入可能包括以下原因：1)中药复方具有多成分、多靶点的特点,作用机制研究比较复杂;2)因全国各地经济发展的差异,多数地区还没有足够深入认识老年肌少症,或把老年肌少症及合并慢性疾病纳入到“痿证”“偏瘫”等病范围,没有注重肌肉质量、肌力及功能的研究,导致肌少症的文献报道较少。

胃肠菌群紊乱是近年来防治肌少症的新作用靶点,肠道菌群通过其代谢产物来参与蛋白质的合成和减少,影响骨骼肌的动态平衡。研究表明益生菌和益生元可有效改善肠道菌群,最终改善肌少症临床症状[30]。“治痿独取阳明”是中医治疗痿证的重要治则,通过中医药改善胃肠菌群来防治肌少症与中医“治痿独取阳明”的治疗思想一脉相承。中医药可根据个体性差异,通过疏肝健脾、益气和胃等方法辨证施治以改善胃肠功能及菌群失调。因此,中医药调节肠道菌群(胃肠-肌肉轴)可能是今后防治肌少症的新思路、新方向。

面临人口老年化进程加快的局面,老年肌少症患者数量急剧增多,给国家带来了前所未有的经济和社会压力。因此,今后需充分发挥中西医药各自的特色和优势,取长补短,同时积极深入开展中西医特色疗法治疗老年肌少症高质量的临床和基础研究,为老年肌少症患者提供更多及良好的治疗途径。

利益冲突声明：无。