腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的效果分析

2024-06-04孙波还勇为刘金苗孙建

基层医学论坛 2024年10期

孙波还勇为刘金苗孙建

【摘要】目的分析腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的效果。方法对2019年1月—2022年6月于淮安市中医院行腹腔镜手术治疗的46例坏疽性阑尾炎患者的资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的效果。结果 46例患者均手术成功，无中转开腹。手术时间（42.61±10.35）min，术中出血量（17.35±4.21）mL，术后拔管时间（4.12±1.04）d，首次肛门排气时间（17.65±9.52）h，首次离床活动时间（10.35±3.21）h，住院时间（5.83±1.37）d。术后轻度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并发症总发生率为4.35%，均经对症治疗后好转。结论腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎安全、有效，较开腹手术存在创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症发生率低等优势；对于阑尾残端无法可靠處理、阑尾与邻近肠管或脏器粘连严重、难以控制出血患者，应及时转开腹手术以降低手术风险。

【关键词】坏疽性阑尾炎；腹腔镜；阑尾切除术

文章编号：1672-1721（2024）10-0057-03 文献标志码：A 中国图书分类号：R656.8

阑尾炎是外科常见的急腹症之一，发病率高、症状重、病情进展快且复杂。手术是治疗阑尾炎的主要方式[1]。1983年德国Semm医生首次实施腹腔镜阑尾切除术。腹腔镜阑尾切除术创伤小、术后恢复快，已成为治疗单纯性阑尾炎首选术式。相较单纯性阑尾炎，坏疽性阑尾炎阑尾局部或全部坏死，局部解剖结构改变，病情更为严重，易发生穿孔、局限或弥漫性腹腔感染，手术难度大，术后残端与周围盲肠壁充血、水肿明显，残端瘘、肠粘连风险高，何种治疗方式能获得最佳治疗效果临床尚无共识[2]。世界急诊外科学会认为，有经验的外科医师开腹手术治疗坏疽性阑尾炎是安全的。随着腹腔镜技术的发展、成熟，腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎临床已有应用，但仍存在争议[3]。本研究对2019年1月—2022年6月于淮安市中医院行腹腔镜手术治疗的46例坏疽性阑尾炎患者的临床资料进行分析，进一步探讨腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年1月—2022年6月在淮安市中医院行腹腔镜手术治疗的46例坏疽性阑尾炎患者的临床资料。46例患者中，男性27例，女性19例；年龄12～77岁，平均（41.38±16.14）岁；体质量指数20.14～25.61 kg/m2，平均（22.87±2.64）kg/m2；发病至手术时间12～31 h，平均（25.73±4.51）h；C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）18～35 mg/L，平均（23.17±4.52）mg/L；合并穿孔11例、局限性腹膜炎19例、弥漫性腹膜炎24例。

纳入标准：经临床表现、体征、影像学检查等确诊为阑尾炎，术中发现阑尾坏疽，术后病理确诊。

排除标准：妊娠或哺乳期女性；合并血液疾病、全身免疫系统疾病或使用免疫抑制剂治疗；心肺等器官功能严重不全；存在手术禁忌。

1.2 方法

完善术前检查，进行气管插管全身麻醉，取仰卧位，腹腔镜下行阑尾切除术+腹腔冲洗+腹腔引流术。具体方法为：建立人工CO2气腹，压力维持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。脐上孔作为观察孔置入腹腔镜探查，脐左侧腹直肌外缘下3.0 cm切口置入10 mm的Trocar作为主操作孔，脐与耻骨联合中点置入5 mm的Trocar作为辅助操作孔，必要时在右侧脐旁作辅助孔。吸引器吸尽腹腔脓液，使用肠钳将肠管推至左上腹，暴露回盲部。结扎切断阑尾系膜，残端使用圈套器结扎或锁扣夹（hem-o-lock）闭合，必要时使用3-0可吸收线荷包缝合。用标本袋装阑尾方式取出切除的阑尾，用适量质量分数为0.9%氯化钠注射液冲洗腹盆腔至清亮，释放CO2气腹，缝合切口。术后进行抗感染、对症支持治疗。

1.3 观察指标

观察手术相关指标、患者术后疼痛程度与术后并发症发生情况。手术指标包括手术时间、术中出血量、术后拔管时间、首次肛门排气时间、首次离床活动时间、住院时间。依据视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）法评估患者术后疼痛，0分为无痛，1～3分、4～6分、7～10分别为轻度、中度、重度疼痛。并发症包括术后肺部感染、切口感染、下肢深静脉血栓、肠梗阻、残端瘘、腹腔囊肿、腹腔脓肿等。

2 结果

46例患者均手术成功，无中转开腹。手术时间（42.61±10.35）min，术中出血量（17.35±4.21）mL，术后拔管时间（4.12±1.04）d，首次肛门排气时间（17.65±9.52）h，首次离床活动时间（10.35±3.21）h，住院时间（5.83±1.37）d。术后轻度疼痛26例，占比56.52%；中度疼痛17例，占比36.96%；重度疼痛3例，占比6.52%。腹腔感染1例，肺部感染1例，并发症总发生率为4.35%，均经对症治疗后好转。

3 讨论

阑尾位于盲肠、回肠之间，其根部连于盲肠后内侧壁。阑尾炎发病率为7%～8%，各年龄段均易发，是全球范围内常见的急腹症之一。阑尾炎高发与以下原因有关。（1）阑尾远端游离并闭锁，开口狭小，管腔细长、卷曲，容易发生阻塞、细菌与分泌物存留。阑尾壁神经多，在外界刺激下易发生收缩引起管腔狭窄。（2）阑尾动脉为回结肠动脉的终末动脉，无交通支，易发生血管阻塞、回流障碍，导致阑尾缺血坏死。阑尾静脉与动脉伴行，最终汇入门静脉，阑尾感染的细菌易通过门静脉系统引发门静脉炎或肝脓肿。

阑尾炎发病因素较多，其中阑尾腔阻塞是最重要的因素，约1/3患者存在阑尾腔阻塞导致的阑尾腔压力增高。阑尾腔阻塞原因包括腔内粪石、阑尾淋巴组织增生、良恶性肿瘤等。阑尾腔阻塞可导致阑尾黏液潴留、细菌过度繁殖，阑尾管腔压力增高，影响阑尾动脉血液循环，导致阑尾动脉管壁通透性增加，阑尾充血、增粗、水肿，最终诱发阑尾炎。细菌感染是阑尾炎另一重要原因，多为需氧菌和厌氧菌混合感染，不同患者细菌感染种类差异较大。遗传、吸烟、抵抗力下降、空气污染、寒冷刺激等亦可能诱发阑尾炎，如遗传因素可使阑尾炎发生风险增高30%左右。

依据病理改变可将阑尾炎分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎、穿孔及坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿。急性单纯性阑尾炎初始阶段，炎症一般局限于黏膜和黏膜下层，阑尾充血、肿胀、管径增粗。随着病情进展，炎症可逐渐扩散至肌层、浆膜层，导致浆膜充血，表面出现纤维素性渗出物。病情进一步加重后，阑尾腔内积脓，表面覆盖脓苔，阑尾壁内产生小脓肿，发展至急性化脓性阑尾炎。病情严重者阑尾黏膜溃烂，壁全层或部分坏死，导致坏疽性阑尾炎、阑尾穿孔。化脓性阑尾炎可引起急性化脓性腹膜炎，导致水电解质紊乱、有效循环血量不足、肠道细菌毒素移位、氧自由基和炎症介质的释放，成为全身炎症反应综合征的主要诱因。

阑尾炎典型症状为转移性右下腹痛，可伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等消化道症状，病情严重者可出现败血症、中毒性休克、多脏器功能衰竭甚至死亡。依据临床症状、体征、实验室检查、CT/超声等，多能明确诊断并评估患者病情，协助选择治疗方案[4]。治疗方案分为非手术抗生素治疗与手术阑尾切除。对于非复杂性腹腔感染的急性单纯性阑尾炎，早期可选择抗生素治疗，能够保留阑尾，无手术、麻醉风险，安全性高，但治疗失败率高，后期复发率高，长时间抗生素治疗不利于患者恢复，因此保守治疗前需对病情进行详细评估，治疗过程中要严密观察病情发展。坏疽性阑尾炎临床症状重、病情发展快，往往合并有全身性感染中毒症状，预后差，保守治疗失败率高，故坏疽性阑尾炎应尽快行手术治疗。

阑尾切除术是目前急性阑尾炎最有效的治疗措施，手术方式包括开腹手术与微创手术。开腹手术需大面积钝性分离腹壁肌肉，手术创伤大、出血多，如果病变粘连严重、阑尾位置变异距离手术切口较远时，其分离、结扎、止血等难度增加，若一味追求小切口，则影响手术视野与操作，术中结扎线滑脱、大网膜损伤、出血等发生率高。微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少、美观等优势，是阑尾炎手术治疗的趋势。目前阑尾炎微创手术方式包括腹腔镜手术、内镜下逆行阑尾炎治疗术、经自然腔道内镜手术[5]。内镜下逆行阑尾炎治疗术是利用结肠镜进镜至阑尾内口，采用透明帽技术和Seldinger技术，抽吸阑尾腔内脓液，降低阑尾腔内压力，冲洗阑尾，放置塑料支架，可快速缓解疼痛，保留阑尾潜在生理功能，使患者快速恢复生活、工作、学习，无出血、穿孔、周围脓肿形成等并发症。但目前内镜下逆行阑尾炎治疗术临床应用较少，尚处于临床试验阶段，主要适用于单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎早期以及不能耐受手术的患者。经自然腔道内镜手术主要是经胃、阴道等自然孔道，利用胃镜、腹腔镜等行阑尾切除，可避免腹壁切口并发症，具有创伤小、术后疼痛轻、对内环境影响小、恢复快等优点，手术效果与腹腔镜基本相当，但经自然腔道内镜手术配套器械尚不完善，手术操作方式存在争议，手术安全性尚待进一步考证[6]。

腹腔镜阑尾切除术技术成熟，临床应用最为广泛。腹腔镜阑尾切除术依据打孔数分为三孔腹腔镜阑尾切除术、双孔腹腔镜阑尾切除术、单孔腹腔镜阑尾切除术。三孔包括脐下腹腔镜置入孔、麦氏点与反麦氏点辅助操作孔与操作孔，手术技术易掌握，操作方便，能够完成腹腔探查与较复杂的手术操作，是目前腹腔镜主流手术方式[7]。双孔法是在脐下做腹腔镜置入孔、麦氏点作操作孔，通过操作孔将阑尾拖出体外切除，操作简单、创伤小，但切口感染发生率相对较高，治疗阑尾脓肿、坏疽性阑尾炎等操作时间较长，手术效果较三孔法无明显优势。单孔法是腹腔镜经脐单孔行阑尾切除，切口更隐蔽、术后疼痛更轻、恢复更快，但手术操作空间有限，手术器械易相互干扰，脏器误伤风险高，增加操作难度与手术风险，延长手术时间，且需专门单孔腹腔镜手术器械，主要适用于发病不超过72 h的急性单纯性阑尾炎，可能不适用于坏疽性阑尾炎。

急性单纯性阑尾炎首选腹腔镜手术治疗已经成为临床共识。坏疽性阑尾炎病情复杂，手术难度大，如果操作不当，可发生粪瘘、腹腔脓肿等严重并发症，既往一度被认为是腹腔镜手术禁忌之一[8]。近年来，随着手术技术的成熟与手术器械的发展、完善，腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎在临床已有一定应用。相较于开腹手术，腹腔镜手术在手术时间、手术创伤、术后疼痛及术后并发症等方面存在一定的优势。葛军杰等[9]在研究中对49例坏疽性阑尾炎患者采用腹腔镜手术治疗，结果显示，其手术时间、术中失血量、术后首次排气时间与首次下床时间、术后疼痛、日常生活能力，术后IFN-γ、IL-8、CRP等炎症因子水平均优于开腹手术患者（P＜0.05）。张和平等[10]研究显示，腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎患者术后切口感染、腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生率低于开腹手术患者（P＜0.05）。本研究中，46例患者均手术成功，无中转开腹，在手术时间、术中出血量、术后拔管时间、首次肛门排气时间、首次离床活动时间、住院时间、术后疼痛程度与并发症发生率方面均较传统开腹手术优势显著。

腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎临床效果优于开腹手术，分析主要原因如下。（1）腹腔镜自身具有放大作用，进腹后可快速、清晰找到病灶，有助于进行全面彻底腹腔探查与手术操作。（2）腹腔镜手术置孔小且距阑尾的位置相对较远，有助于减少感染。器械进出腹腔时均经过戳孔，阑尾取出时用标本袋，避免污染的器械、阑尾直接与切口接触，降低切口感染风险。（3）腹腔镜手术无需进行开关腹，无需进行腹膜缝合，对腹膜损伤较小。手术全程腹腔内器械操作，腹腔脏器未暴露，对阑尾周围的腹腔脏器干扰较小，术后机体炎症反应轻。腹腔镜手术避免无菌手套的滑石粉对脏器的刺激，降低感染风险。（4）直视下进行腹腔内冲洗，腹腔引流管放置位置更合理，引流更充分，腹腔内残留脓液与毒素吸收更少，腹腔脓肿等并发症发生率更低。（5）腹腔镜手术仅需腹壁开孔，探查范围较大、手术操作相对精确，尤其适用于粘连严重、肥胖患者。开腹手术残端采用荷包缝合，而腹腔镜手术一般只需单纯结扎，术中可充分利用圈套器、血管夹和超声刀等手术器械，缩短手术操作时间。（6）腹腔镜手术切口较小、组织损伤与术后疼痛程度輕，有助于患者术后早期离床活动与进食，促进胃肠功能恢复，降低肠粘连、感染等发生率[11]。

手术体会：（1）术前应结合患者症状、体征、实验室与影像学检查等对患者进行全面评估，了解是否合并阑尾周围脓肿、是否合并肿瘤，评估手术风险，制定详细的手术计划。对于影像学检查提示巨大阑尾周围脓肿的患者，应先选择抗生素保守治疗，以降低手术风险。（2）对于阑尾坏疽波及根部、盲肠壁炎症水肿严重的患者，腹腔镜下缝合难度较大。为降低粪瘘发生率，不宜勉强行荷包缝合埋入，可使用大号hem-o-lock结扎、7号丝线结扎后加做3-0薇乔线荷包缝合包埋阑尾残端，或盲肠壁部分切除加3-0薇乔线间断缝合盲肠壁全层，必要时转开腹手术。（3）有效应用套管隔离处理方式，避免切口与脓液、阑尾炎症的直接接触。切除的病灶用橡胶指套装入取出，以减少感染等并发症。（4）老年坏疽性阑尾炎患者临床症状不典型，存在血管硬化、免疫力低下、合并其他疾病等，术前很难对阑尾炎复杂程度进行准确预测，手术入路的选择必须充分估计到实施复杂手术的可操作性，手术应由经验丰富的高年资医师完成。（5）坏疽性阑尾炎术后腹腔脓肿发生率高，为减少腹腔脓肿的发生，建议吸出脓液后，局部用适量质量分数0.9%的氯化钠注射液反复冲洗，术后在盆腔或手术区域留置引流管，减少腹腔内积液残留[12]。

综上所述，腹腔镜手术治疗坏疽性阑尾炎安全、有效，较开腹手术存在创伤小、术后疼痛轻、恢复快、并发症发生率低等优势；对于阑尾残端无法可靠处理、阑尾与邻近肠管或脏器粘连严重、难以控制出血的患者，应及时转开腹手术以降低手术风险。

参考文献

[1] 于志浩，刘力玮，郑亚民.急性阑尾炎临床诊治研究进展[J].国际外科学杂志，2020，47（10）：693-696.

[2] 张健.急性坏疽穿孔性阑尾炎的手术治疗疗效[J].中国城乡企业卫生，2020，35（7）：177-179.

[3] 黄宝川.穿孔坏疽阑尾炎患者行开腹和腹腔镜下阑尾炎手术治疗的效果[J].中国实用医药，2022，17（6）：44-46.

[4] 潘建海，李忠敏，温丽，等.腹腔镜在急性坏疽性阑尾炎手术治疗中的应用[J].外科研究与新技术，2019，8（1）：10-12.

[5] 艾白都拉，阿扎提江，克力木.阑尾炎外科手术治疗的研究进展[J].国际外科学杂志，2018，45（10）：717-720.

[6] 陈德艺，韦良宏.急性阑尾炎的微创治疗进展[J].微创医学，2017，12（5）：663-665.

[7] 张恩勇，潘若望，梅文杰.腹腔镜阑尾切除术对急性坏疽穿孔性阑尾炎患者的疗效评价[J].中国实用医药，2019，14（14）：29-31.

[8] 郝民强，朱桂祥，顾孝干，等.腹腔镜治疗急性坏疽穿孔性阑尾炎的体会[J].当代医学，2018，24（32）：170-171.

[9] 葛军杰，杨涛.两种不同手术方式治疗急性坏疽性阑尾炎的对比研究[J].临床研究，2022，30（5）：93-96.

[10] 张和平，赵海军，李琳，等.急性坏疽性阑尾炎腹腔镜及开腹手术后并发症对比研究[J].国际外科学杂志，2019，46（3）：160-163.