粪石性阑尾炎合并回盲部穿孔手术方式探讨分析

吕孟?邹文贵?张伟?方骏?黎海怡

【摘要】 目的 探讨分析粪石性阑尾炎合并回盲部穿孔的手术方式。方法 回顾性分析5例粪石性阑尾炎合并回盲部穿孔患者的临床资料， 其中本院首次手术3例；外院手术后转入本院继续治疗2例。结果 本院手术患者因术中即发现合并回盲部穿孔， 及时手术处理后无一例并发症发生。外院转入患者经过再次手术后， 均治愈出院。结论 粪石性阑尾炎， 尤其是腹膜后位、回肠后位、盲肠后位及外侧位的粪石性阑尾炎很容易合并回盲部穿孔， 所以术中如发现是腹膜后位、回肠后位、盲肠后位及外侧位的粪石性阑尾炎， 一定要探查确定是否存在回盲部的穿孔， 若粪石所在部位阑尾已经穿孔一定要找到粪石， 才能有效减少术后肠瘘、腹腔脓肿等不必要的术后并发症。

【关键词】 急性阑尾炎；粪石性阑尾炎；阑尾切除术；回盲部穿孔；肠瘘；腹腔脓肿

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.08.017

Investigation and analysis of surgical measures for stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation LYU Meng， ZOU Wen-gui， ZHANG Wei， et al. Department of General Surgery， Honghe State Diannan Central Hospital/Fifth Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Gejiu 661000， China

【Abstract】 Objective To investigate and analyze surgical measures for stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation. Methods Clinical data of 5 patients of stercoral appendicitis complicated with ileocecal perforation were retrospectively analyzed. There were 3 cases received their first operation in our hospital， and the other 2 cases were transferred into our hospital for further treatment. Results Intraoperative detection of ileocecal perforation in the 3 cases provided successful operation， without any complications. Transferred cases were cured after second operation and discharged from hospital. Conclusion It is easy for stercoral appendicitis， especially retroperitoneal， ileum， cecum and outside stercoral appendicitis， to be complicated with ileocecal perforation. Therefore， detection of ileocecal perforation is necessary during operation for stercoral appendicitis. Detection of stercorolith after perforation is essential to reduce postoperative complications of intestinal fistula and abdominal abscess

【Key words】 Acute appendicitis； Stercoral appendicitis； Appendicectomy； Ileocecal perforation； Intestinal fistula； Abdominal abscess

阑尾切除手术技术已经非常成熟， 也是住院医师应该熟练掌握的基本手术， 在很多医院也是外科医师最先开始接触的基本手术。但每年因为行阑尾切除术而产生并发症导致患者长期住院治疗， 二次手术等， 都给患者带来巨大心理和经济负担。如果能在手术中注意经验的积累和手术技巧的改善， 在让自己诊治的患者获益的同时， 也使自己的医学素养、业务水平和综合素质得到提升。粪石性阑尾炎起病突然， 病情发展快， 早期易发生化脓、坏疽甚至穿孔[1， 2]。本文回顾分析本院收治的粪石性阑尾炎患者中合并回盲部穿孔的病例共5例， 其中本院首次手术的病例3例， 外院手术后因未发现回盲部穿孔导致肠瘘、腹腔脓肿形成， 转入本院继续治疗病例2例。现将资料回顾分析如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年1月～2015年6月本院收治的5例粪石性阑尾炎合并回盲部穿孔患者， 其中男3例， 女2例；年龄最大70岁， 最小19岁， 平均年龄52岁。本院手术病例， 术中发现为粪石性阑尾炎后探查回盲部， 发现合并回盲部穿孔3例， 其中后位阑尾2例， 盲肠外侧位阑尾1例；外院手术后转入2例， 其中1例患者因肠瘘转入本院， 另外1例患者因右髂窝脓肿形成转入本院， 转入本院后均再次手术治疗。本院首次手术患者术前检查同一般急性阑尾炎手术的术前检查；外院转入病例， 1例行腹壁窦道造影及腹部CT检查发现回盲部肠瘘， 1例行腹部CT检查发现右髂窝脓肿形成。

1. 2 手术方式 本院首次手术病例， 术中发现为粪石性阑尾炎经探查回盲部发现同时合并有回盲部穿孔3例， 穿孔灶均位于阑尾粪石处， 穿孔处均做了一期缝合后放置右髂窝、右结肠旁沟引流管引流， 其中2例作双管引流。外院转入本院病例2例再次手术探查发现， 1例为回盲部肠瘘， 此病例行回盲部切除手术， 作双管引流；另外1例为粪石残留导致右髂窝脓肿形成， 行脓肿清除后放置右髂窝及右结肠旁沟引流管引流。放置双管引流有利于引流的有效性， 利于冲洗。

2 结果

本院首次手术患者， 3例中无肠瘘及腹腔局部脓肿形成等并发症发生。外院转入本院再次手术病例2例， 经再次手术后无肠瘘及腹腔脓肿形成， 2例术后术口均出现感染， 换药处理后术口愈合。所有病例顺利康复出院， 住院时间最长32 d， 最短6 d， 平均住院时间12 d。

3 讨论

由于阑尾特殊的解剖学特点， 如管腔狭窄， 其直径约0.2～0.3 cm， 系膜短， 阑尾呈扭曲状态， 故容易导致梗阻， 病理学显示70%的阑尾炎因梗阻引起， 而阑尾粪石是最常见的梗阻原因， 发生率高达11%～52%[2， 3]。而且阑尾粪石的存在也增加了阑尾穿孔的风险。粪石性阑尾炎如果术中发现阑尾已经穿孔的， 一定要明确找到粪石， 不能出现粪石残留腹腔的情况。如果粪石残留， 将可能导致腹腔感染， 甚至腹腔脓肿形成、肠瘘等术后并发症的发生。

若在急性阑尾炎手术中发现因为粪石梗阻， 需根据阑尾位置决定是否对回盲部进行探查。如果发现是腹膜后位、盲肠后位及盲肠外侧位的粪石性阑尾炎， 容易合并回盲部的穿孔， 故一定要探查确定是否存在回盲部的穿孔， 必要时应该将回盲部部分游离探查。

如果术中发现合并有回盲部穿孔的阑尾炎， 如果能一期缝合的可行修补术后放置引流管。为保证引流通畅， 可放置双引流管或者套管式引流管， 术后充分引流甚至局部冲洗引流。如修补困难， 在条件允许时， 可行回盲部的切除， 无条件行回盲部切除的患者可行近端肠造口术， 择期二次行造口回纳局部肠切除术。

腹膜后位、盲肠后位及盲肠外侧位的粪石性阑尾炎， 容易合并回盲部穿孔的原因考虑与粪石对局部肠管的压迫， 导致局部肠管缺血坏死有关， 类似于胆道系统的Mirizzi综合征。

手术切口的选择， 在行手术治疗前， 如患者右下腹局部肌紧张及反跳痛不明显且B超检查提示未见肿胀阑尾， 高度怀疑为腹膜后位或者盲肠后位阑尾的， 建议选择右下腹腹直肌旁切口， 方便术中延长切口探查。

综上所述， 普通外科医师在行急性阑尾炎手术前， 应该对患者术中可能出现的情况作出一定的预判， 并借助B超、CT等辅助检查早期诊断阑尾炎并及早手术[4]。有条件的医疗机构可行MRI检查， 其诊断的敏感性及特异性均达到90%以上[5]。如果考虑可能行回盲部切除手术的患者， 术前可给予清洁灌肠等处理。如果术中发现阑尾炎的病因为粪石梗阻， 则应该根据阑尾的位置决定下一步的处理方案。如果阑尾位于腹膜后位、回肠后位、盲肠后位及盲肠外侧位的粪石性阑尾炎， 一定要探查确定是否存在回盲部的穿孔。如果粪石所在部位阑尾已经穿孔一定要找到粪石， 才能有效减少术后并发症的发生。

参考文献

[1] 李慧群， 李平.粪石梗阻致阑尾穿孔的诊治体会.实用临床医学， 2011， 12（8）：67.

[2] Birnbaum BA， Wilson SR. Appendicitis at the millennium. Radiology， 2000， 215（2）：337-348.

[3] 姚均， 唐秀贞， 何国祥， 等.非增强螺旋CT扫描在急性阑尾炎分型诊断中的应用.实用放射学杂志， 2010， 11（26）：1678-1680.

[4] 赵辉. 超声诊断粪石性急性化脓性阑尾炎1例. 临床合理用药杂志， 2014， 7（19）：16.

[5] Leeuwenburgh MM， Wiarda BM， Wiezer MJ， et al. Comparison of imaging strategies with conditional contrast-enhanced CT and unenhanced MR imaging in patients suspected of having appendicitis： a multicenter diagnostic performance study. Radiology， 2013， 268（1）：135-143.

[收稿日期：2015-11-10]