基于“阳化气”理论探析女性压力性尿失禁

曾 柔,张 烨,李晨昱

(1.湖南中医药大学第一中医临床学院,湖南 长沙 410007; 2.深圳市福田区妇幼保健院,广东 深圳 518028)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)以女性患者多见,中国成年女性的患病率达18.9%,而患病率最高的年龄阶段是50～59岁,该阶段患病率约为28.0%。SUI临床表现为咳嗽、喷嚏、大笑或体力运动等腹压快速升高而无逼尿肌收缩时出现不自主的尿液从尿道口漏出,属泌尿系统常见疾病[1]。女性因尿路感染、盆腔手术和生育分娩等导致阴道损伤及绝经后雌激素水平下降,盆底组织松弛,引起尿道过度移动或尿道固有括约肌功能缺陷等病理变化,引发SUI[2]。SUI在一定程度上影响患者心理健康、正常生活,降低患者生活质量。西医临床多使用手术治疗重度女性SUI,效果较理想;轻、中度患者采用物理疗法和药物治疗,但缺乏长期有效的药物;有学者认为物理疗法结合中医治疗效果更佳,且中医治疗女性SUI疗效好、安全性高[3-4]。

1 “阳化气”与女性SUI形成的关系

1.1 “阳化气”的理论渊源

《素问·阴阳应象大论篇》云:“阴阳者,天地之道也……治病必求于本……阳化气,阴成形……阴阳反作,病之逆从也。”首次提出了“阳化气,阴成形”的理论,也表明阳主动、主升,为无形之气,具有温煦、弥散和推动等作用。《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有……无不出入,无不升降。”揭示了人体“阳化气”维持气机升降出入,保障正常的生命活动[5]。张景岳《类经·阴阳一》云:“阳动而散,故化气;阴静而凝,故成形。”《黄帝内经素问集注》云:“阳化万物之气,而吾人之气由阳化之;阴成万物之形,而吾人之形由阴成之。”《素问·生气通天论篇》云: “阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明……凡阴阳之要,阳密乃固……阳强不能密,阴气乃绝,阴平阳秘,精神乃治。”表明在阴阳平衡协调中,阳气占据主导地位,而在气化过程中,“阳化气”起着主导作用[6]。人体阳气充沛,气化正常,才能使机体阴津代谢、输布正常,“气为血之帅”,阳气运行正常,为身体各部供应津、血、精、液等营养物质,使生命长久不衰。基于此,笔者认为女性SUI的形成主要由阳化气不足致阴成形太过。人体通过“阳化气”功能将体内的津、血、精、液等有形之阴转化为无形之气,以温养全身;“阴成形”可将无形之气化为有形之体的津、血、精、液等,使机体阴阳协调。

1.2 基于“阳化气”理论探讨女性SUI病因病机

元阳温煦膀胱,使膀胱气化、开阖正常,尿液正常排泄。笔者认为,除从脏腑论治女性SUI外,结合“阳化气,阴成形”理论和女性以阴血为本,以阳气为用的生理特色,从阴阳论治,为临床诊治提供思路。若阳化气不足,则有形之阴转化为无形之气的功能减弱,有形之水湿、痰饮和瘀血等在体内积聚,使人体气机失调,水液代谢失司。若阳化气不足,不能制约“阴成形”,也可致无形之气转化有形之体的功能过于亢奋,有形之体在体内积聚,出现水液潴留,多表现为阳气亏虚,可夹杂水湿、痰饮和瘀血等,为本虚标实之证[7]。阳化气不足具体表现为人体原动力匮乏,体内水液不能正常运行而积聚于下焦,膀胱蓄水化气失司,压力增大,阳气不足,四肢百骸失于温煦、脾阳亏虚,肌肉失养,肢体肌肉收缩无力,膀胱动力不足,出现尿失禁。水湿之邪聚于膀胱,可变生癥瘕积聚,故为“阴成形”之说[8]。

1.2.1 阴阳失调是女性SUI发病的基础

《史记·扁鹊仓公列传》云:“病见寒气则遗溺,使人腹肿。”《素问·五癃津液别篇》云:“天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。阴阳不和,则使液溢而下流于阴,髓液皆减而下。”均表明机体外感阴寒之邪,内在阳气不足,阴寒内盛,水液下行,蓄于膀胱,膀胱气化失司则遗尿。《诸病源候论·小便病诸候》云:“小便利多者,由膀胱虚寒,胞滑故也。肾为脏;膀胱,肾之腑也,其为表里,俱主水……小便不禁者,肾气虚,下焦受冷也。肾主水,其气下通于阴。肾虚下焦冷,不能温制其水液,故小便不禁。”说明小便不禁、增多与阳虚阴胜相关,故女性SUI由元阳气虚而发,具体发病部位在膀胱,基本病机是阳气气化不利。肾主水,亦主一身之元阳和元阴;膀胱为州都之官,蓄水、利水之腑,藏津液。太阳经与少阴经互为表里,太阳经脉感受风寒邪气可传于少阴经;故肾与膀胱相表里,肾之元阳虚可使膀胱气化失司,阴液化气不足则潴留于膀胱,即“阴成形”太过。因阳虚气化不足,不能温养人体,产生水饮阴寒等有形阴邪,破坏膀胱气化功能,造成SUI[9]。

1.2.2 女性SUI发展的影响因素

造成人体阳化气不足、阴成形太过的原因可分为以下几个方面。其一,寒湿之外邪侵袭人体,损伤人体阳气,寒为阴邪,易伤阳气,使人体阳气不足,膀胱气化失司,则阴寒之邪过盛[10]。《灵枢·口问》云:“寒气客于皮肤,阴气盛,阳气虚,故……补诸阳。”《灵枢·百病始生》云:“卒然外中于寒……温气不行,凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去。”表明阴寒凝滞,使机体气血津液运行迟缓,阴液积滞膀胱,久而成痰、成饮,阻滞人体气机和水液代谢,气不行血则血瘀,即阴成形太过,依靠阳气的温散、气化和推动,寒气自散[11]。湿为阴邪,易伤阳气,易阻气机,其性重着、趋下,易袭阴位。寒湿相加则更易使元阳不足,膀胱气化失司,水液潴留,阴形成太过。其二,贪食寒凉损伤人体中阳之气,先天元阳补给不足,化气失司,膀胱阴液形成过多。其三,脏腑内伤损伤人体正气,机体阳气虚弱,而女子怕冷,尤以腰部为甚,故正气不足以抗邪则易感外来寒湿之邪,腰背为膀胱经循行之所,易被寒湿之邪所伤[12]。其四,水湿、痰饮和瘀血等阴成形太过,阻滞人体气血运行,损伤人体正气,使阳气更虚,阴成过度,如不行温阳化气法治疗,则病情循环往复,疾病缠绵难愈。

2 从“阳化气”论治女性SUI

2.1 本虚者,温阳为主

《素问·上古天真论篇》云: “女子七岁,肾气盛……三七,肾气平均……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”女子“三七”,肾气阴阳平和,至“四七”肾之阴阳长极,后随着年龄的增长,元阳渐衰,贴合现代医学中老年女性多发SUI的共识[13],治疗当以温阳益气止遗为主[14]。研究[15]表明,温阳益气法治疗老年女性SUI有明显疗效。升阳举陷法即艾灸患者命门、气海、长强、关元等穴温阳促气化,补肾培阳,益气固摄,从而使肾阳虚型SUI老年女性患者膀胱开阖有度,漏尿得以改善[16]。产后SUI肾阳虚证以桂附地黄丸辅助盆底生物刺激反馈仪治疗,可改善其临床症状,增强治疗效果[17]。《脾胃论》云:“内伤脾胃……百病由生。”可用补中益气汤升阳益气,治疗脾胃阳气不足之二便失禁[18]。生物反馈电刺激加用参芪温阳膨胀栓,亦可改善尿失禁和盆底肌张力[19]。

2.2 标实者,温利为法

寒湿阴凝者,可温通阳气以散寒调水。寒湿之邪外袭或女子阴寒内盛易阻滞太阳膀胱经脉,使阳气不通,四肢百骸凝滞,则下焦不通,膀胱气化失司,通过温通阳气使膀胱功能恢复,阳气足则寒祛水调。SUI病机为水湿、痰饮等病理产物凝聚者,治以温化水饮,通阳化气,用桂枝汤加减,通阳化阴以治疗老年下尿道综合征[9]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治篇》第十五条云:“病痰饮者,当以温药和之。”提出痰饮治则为温化。黄煌教授常用五苓散调节人体水液代谢[20]。此外,四子散(莱菔子、紫苏子、白芥子、吴茱萸)热熨可温中除寒,通利血脉,改善女性轻中度SUI[21]。热敏灸可温经散寒、通阳化气,合并腹针疗法和盆底肌训练法治疗女性SUI,效果明显[22]。以“烧山火”手法治疗SUI,取肾俞(双侧)、骶四穴、百会等穴针刺,可减轻混合性尿失禁患者病情严重程度,提升患者生活质量[23]。

3 从“阳化气”论治女性SUI的现代研究

中医体质学说是基于藏象、经络、气血津精液等理论指导,对体质的特征、差异进行研究,体质不同,影响疾病的发生、发展、转归和预后,故在辨治中应辨明患者体质,以求其“本”[24]。女子以肝为先天,肝主疏泄,体阴而用阳,肝为肾之子,元阴元阳调和则肝脏阴平阳秘,故SUI的发展与女性密切相关,SUI女性绝经后主要表现为阳气虚体质[25]。

目前,女性SUI 的发病机制还未明确。研究[26-27]表明,细胞外基质的降解主要以Ⅰ/Ⅲ型胶原蛋白含量显著降低为特点。机械性损伤中过氧化物的过度产生和积累可使人体发生氧化应激反应,从而引发细胞凋亡,分娩后盆底损伤,盆底组织可出现明显的氧化损伤[28-30]。雌激素水平降低,对SUI的抑制作用减弱[31]。神经型一氧化氮合酶是一氧化氮(nitric oxide,NO)形成的关键酶,在SUI患者阴道组织中表现为阴道前壁表达水平下调[32]。血管活性肠肽(vasoactive intestinal peptide,VIP)和垂体腺苷酸环化酶激活肽(pituitary adenylate cyclase activating polypeptide,PACAP)水平改变等都影响女性SUI的发生与发展[33]。从细胞、组织损伤和激素、活性肽水平等的异常分析,女性SUI的发生与人体正气不足,不能抵御外邪侵扰,使机体阴阳失衡,所谓“正气存内,邪不可干”“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”。外邪伤阳加之体本阳虚,使细胞抵御病毒能力下降,机体耗能增多,从而出现膀胱等脏器损伤。女性受经、孕、胎、产、乳的影响,易出现血虚、畏寒、怕冷等阳虚之象;产妇产后多虚多瘀,盆底损伤,盆底组织氧化、血肿、凋亡明显,NO、VIP和PACAP等血管活性物质形成受阻、含量减少或胶原纤维含量下降等致盆腔脏器脱垂,出现小便不禁。

现代药理学研究[34]发现,金匮肾气丸可调节小鼠下丘脑-垂体-性腺轴中钙调蛋白基因表达,改善激素水平,提高免疫功能,使其恢复阴阳平衡、小便正常的状态。加味补中益气汤可调节女性体内Ⅰ胶原蛋白和Ⅲ胶原蛋白信使核糖核酸的表达,使尿道处的胶原含量增加,支撑组织增多,从而改善女性SUI[35-36]。

4 小 结

SUI在临床中属疑难杂症,女性SUI可归属中医学“遗溺”“遗尿”“膀胱咳”等范畴。《素问·宣明五气篇》云:“膀胱……不约为遗溺。”认为“膀胱不约”可致SUI。导致“膀胱不约”的因素众多,外有邪气侵扰或创伤,内有脏腑虚损、功能失调使痰饮、水湿和瘀血等病理产物内生致小便不禁[37]。女性SUI病机属本虚标实,多为阳气亏虚,气化失司,阴成形过度,水湿、痰饮和瘀血等病理产物相互影响。中医学治疗SUI强调整体观念和辨证论治,基于“阳化气,阴成形”的人体阴阳平衡观念及女性经、孕、胎、产、乳的生理过程,治疗女性SUI有一定优势,但还未形成系统规范的理论研究、治疗标准和诊治措施。故需进一步系统性、理论性深化研究女性SUI中医机制,为临床诊疗提供科学依据。