论肥为百病之长*

庞国明,李惠林,张 侗,李 霄,南凤尾,娄 静,李鹏辉,钱 莹,董世旭

(1.开封市中医院,河南 开封 475000; 2.深圳市中医院,广东 深圳 518000; 3.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000; 4.北京大学基础医学院中西医结合学系 北京 100000)

肥胖是以体质量超过一定范围、体型肥胖为主症的代谢性疾病,伴有头昏乏力、神疲懒言、少动气短等症状,是发生诸多疾病的基础。单纯性(体质性)肥胖、代谢综合征等均属中医学“肥胖”范畴[1]。身体质量指数(body mass index,BMI)是诊断肥胖的常用指标,中国成人超重和肥胖的临界值分别为24.0 kg/m2和28.0 kg/m2。近30年来,肥胖症患病率呈快速上升趋势。中国是肥胖人口数量增长最快的国家之一,《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》数据显示:中国成人(≥18岁)的超重比例为34.3%,肥胖的比例为16.4%[2]。相较于非肥胖者,超重和肥胖是过早死亡的相关风险因素之一,已逐渐成为中国乃至全世界最为严重的公共卫生问题之一[3]。因此,研究肥胖致病理论对于“未病先防、既病防变、瘥后防复”等中医慢性病防控体系的构建具有重要意义。

1 肥的概念与源流

肥,《说文解字》曰:“肥者,多肉也。”《灵枢·卫气失常》曰:“黄帝曰:‘何以度知其肥瘦?’伯高曰:‘人有脂,有膏,有肉。’黄帝曰:‘别此奈何?’伯高曰:‘腘肉坚,皮满者,肥。腘肉不坚,皮缓者,膏。皮肉不相离者,肉。’黄帝曰:‘其肥瘦大小奈何?’伯高曰:‘膏者,多气而皮纵缓,故能纵腹垂腴。肉者,身体容大。脂者,其身收小。’”[4]《黄帝内经》首次将肥胖分为膏人、脂人和肉人三型,并指出肥胖的发生与饮食、体质、年龄及性格等多种因素有关。如《素问·通评虚实论篇》曰:“肥贵人,则高粱之疾也。”《素问·奇病论篇》曰:“此人必数食甘美而多肥也。”《素问·八正神明论篇》曰:“故养神者,必知形之肥瘦。”后世医家在此基础上认识到肥胖的病机还与气虚、痰湿、七情及地理环境等有关。如:《丹溪心法》提出肥人多痰湿,《景岳全书·杂证谟·非风》认为肥人多气虚[5],《格致余论》归结为“肥白人多湿,肥白人多痰饮”[6]。《丹溪心法·中湿》认为肥胖应从湿热和气虚两方面论治。此外,前人还认识到肥胖与多种病证有关,肥胖病变日久,常变生他病。《黄帝内经》已经认识到肥胖与消渴有关,《素问·奇病论篇》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”[7]《中风斠诠》云:“肥甘太过,酿痰蕴湿,积热生风,致为暴仆偏枯,猝然而发,如有物使仆者,故仆击而特著其病源,名以膏粱之疾。”以上论述对后世认识肥胖和防治肥胖致病诊疗体系的建立奠定了理论基础。

2 肥胖的病因病机

肥胖与五脏密切相关,先天因素起着主导作用。过食肥甘、疏于劳作、七情过极、脾胃虚弱等均可导致肥胖的发生,其中嗜食肥甘厚腻、少动好逸是肥胖的主要原因[8]。

2.1 五脏致肥

肥胖病因病机较为复杂,水湿内停、痰浊内蕴、气机失调是肥胖发生发展的主要因素,而五脏功能失调是肥胖发生的重要原因。

心主血脉,其性属火,具有推动血液在脉中运行,流注全身以发挥营养和滋润的作用。生理状态下血液在心和脉中流动,周而复始,循环无端。若心气或心阳不足,推动、温化失司,一则血凝成瘀,二则津停聚湿化饮,痹阻脉络,蓄而为痰,痰瘀互结于皮肤腠理而发为肥胖。 脾主运化,为后天之本,气血生化之源。水谷入于胃,通过脾的运化功能将水谷精微转输五脏六腑、四肢百骸。若脾失健运则胃的收纳功能失常,使水谷精微不能运送到周身反成痰湿、谷浊、脂浊化生之源,纳食愈多则痰湿、谷浊、脂浊愈甚,脂积瘀阻,致使痰浊脂膏滞留周身皮肤之间、腹膜之中、脏腑之内,发为肥胖。肝主疏泄,调畅气机,推动脏腑气化,五脏六腑的气化功能都依赖于肝胆生发之气的鼓舞。肝喜条达,升发阳气,健运中州,调畅三焦气机,与水湿、津液的运行气化密切相关。若肝气郁滞,失于调畅,横逆乘脾则影响脾之健运、气机之升降转输,导致谷精壅滞化浊,痰湿谷浊膏脂内聚而发肥胖。肺主宣降,通调水道,输布津液。肺的宣发和肃降对体内津液的运行具有疏通和调节作用,有“肺为水之上源”之称。《素问·经脉别论篇》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”[9]若肺失宣降,通调水道功能失司则水液不行,聚而成疾,流注肌肤而为肥胖。肾主藏精,为先天之本,内居真阴而藏元阳。若先天不足,肾阳亏虚,温煦功能失常,则气化功能减弱。肾虚则命门火衰,不能助脾阳运化水谷,水液代谢失常致痰湿、谷浊、膏脂瘀结于肢体肌肤,发为肥胖。肾主水,调节水液代谢,肾主水的功能贯穿于水液代谢的始终。若肾元亏虚,水液代谢失常可致水湿形成。脾肾为先后天之本,脾病及肾,脾肾阳虚,水湿运化无权,体内痰湿、谷浊、瘀脂泛溢肌肤而加重肥胖。

综上所述,肥胖的病机主要为五脏功能失调,气机不畅、运化失司、气化不利。肺气不宣,失于通调;脾不运化,失于散精;肾不蒸腾,水湿不化;肝郁不达,土壅木郁,伐脾不运;心脉不和,气血难行;五脏失和,痰湿、谷浊、脂膏留滞体内,气机不利,以致清者不升,浊者不降,入多出少,谷浊膏脂,聚充斥肌肤,留滞四肢百骸,发为肥胖。

2.2 病理产物致肥

五脏功能失调皆可致肥,其关键在于病理产物中痰饮、谷浊、膏脂的形成,这些病理产物又可反过来伤及五脏,形成恶性循环,使肥者愈肥。痰湿既是导致肥胖的直接原因,又是加重肥胖的病理因素,湿性重浊黏滞,停于体内导致气机运行不畅。津血输布失常便引起多种新的病理变化。痰湿困阻中焦是肥胖的关键病机,脾不能运化水谷精微,致其壅滞血中而成为谷浊[10]。食量过大,所摄水谷精微超出脾胃正常运化受纳、运化能力而不能输布,形成新的恶行循环,进而致人体臃肿肥胖。痰湿困脾,土壅木郁,脾失健运,肝失疏泄,水津、谷精、膏脂等运化受阻,痰湿、谷浊、膏脂积聚体内进一步加重肥胖。脾喜燥恶湿,易受湿困,水湿犯脾致水湿停聚而生痰浊,痰浊留滞,引发肥胖。寒邪损伤脾阳,痰湿内生,浊脂积聚,引发肥胖。痰湿体质是由津液运化失常致使痰凝湿聚,以重浊黏滞为主的体质状态,痰湿体质者体内痰湿壅盛,脾胃运化失职,气机枢降失常,水谷精微不化,发为肥胖[11]。

2.3 肥致病的病理特点

五脏亏虚为本,痰湿、谷浊、膏脂积聚为标。心气、心阳亏虚则气血津液推动无力,壅滞脉道,导致痰湿、谷浊、膏脂不能代谢,发为肥胖。肝主藏血,体阴而用阳。肝血虚则肝失疏泄,导致水液输布失常,血脉不通,血瘀反阻气机,久而津聚痰凝、血瘀相兼为患,聚于脏腑内外,发为肥胖[12]。脾主中焦,运化水谷。脾虚则所纳精微不能输布,积聚体内,闭塞诸窍,产生痰湿、谷浊、膏脂[13],发为肥胖。肺主宣发肃降。肺气虚则气机宣布失调,体内水液、精微物质无法正常气化,产生痰湿、谷浊、膏脂,日久诸邪化生而致肥胖。肾为一身元阴、元阳之本。肾阳亏虚则体内水液不能正常温化[14],肾阴亏损则津亏血少,使津血津液运行不畅,导致窍道堵塞,痰湿、谷浊、膏脂积聚[15],发为肥胖。综上所述,五脏亏虚是导致体内痰湿、谷浊、膏脂积聚的根本原因,是肥胖的发病基础。

痰湿、膏脂运化失常,异病互扰而主次不同。脏腑虚损,痰湿、谷浊、膏脂内生,诸邪内阻则五脏六腑气机失调,加重邪气的产生。邪有轻重,所致疾病亦有偏重[16];诸邪相互影响,所患疾病错综复杂。治疗肥胖所致诸疾需牢抓根源,标本同治,方可达到事半功倍的效果[17]。

瘀血贯穿始终。现代社会竞争激烈、压力倍增,易致气机不畅,脏腑阴阳气血受损。物质丰富,过食肥甘,易损伤脾胃,使运化失司,津液不得运化转输,痰湿内停,加之久坐少动易使胃肠蠕动功能减弱[18],气血津液代谢失常,痰浊内生而流注血脉,血行不畅而成瘀血,瘀则水滞而成痰,痰瘀互结,形成恶性循环之痰瘀互结证[19]。故治疗应活血化瘀贯穿其中[20]。

3 肥为百病之长

通过对肥胖病因病机的分析,结合现代肥胖的致病特点,笔者认为痰浊是产生肥胖的根源。“春秋冬夏,四时阴阳,生病起于过用,此为常也”[21];或饮食不节,过食肥甘,戕伤脾胃,精微不化;或好逸少动,养尊处优,气机不畅,中焦失于斡旋;或先天禀赋不足,肝、脾、肾功能失常等皆可致痰湿、谷浊阻滞,化为膏脂,异常分布于皮下、脏腑或血脉,形成肥胖。痰湿、膏脂、瘀浊既是引起肥胖的直接因素,又是代谢失常形成的病理产物,一旦形成还会进一步阻滞气机和血液的正常运行及津液输布,日久加重酿痰、生瘀、化毒,因实致虚,耗伤气血津液,损伤脏腑脉络,终致本虚标实。痰湿、膏脂、瘀浊的致病过程及特点决定了肥胖致病的广泛性和多样性。肥人生湿,据湿邪弥漫、寒化闭阻、热化泛于三焦部位之不同至少引发81种由湿或湿热导致的常见病证;湿邪化饮,据其所停留部位不同至少导致7种常见疾病发生;湿饮凝聚,痰邪流窜或夹邪为病,至少导致55种病证;痰湿瘀浊,蕴积化毒至少导致14种疾病的发生;痰浊蕴毒,化燥生风,至少导致9种常见病的发生。见图1[22-24]。

图1 肥为百病之长示意图

4 肥胖致病,变证多端

4.1 中 风

古代医家提出的“肥人多中风”在历代医籍中均可见。《医学发明》[25]载有中风“壮岁之时无有也,若肥盛则间有之,亦是形盛气衰而如此”的论述,说明肥胖是导致中风的主要原因。《张氏医通·中风门》[26]曰:“中风之人,皆体肥痰盛,外似有余,中似不足。”《素问玄机原病式》[27]曰:“所谓肥人多中风者,盖人之肥瘦,由血气虚实使之然也。”提出肥胖者多中风与气血失调密切相关。《医学纲目》[28]曰:“肥人腠理致密,而多郁滞,气血难以通利,若阳热又甚郁结,甚则故卒中也。”《丹溪心法·中风》[29]曰:“肥人中风,口喁,手足麻木,左右俱作痰治。”蒲辅周先生提出:“能食肌丰而胖者,体强也;若食少而肥者,非强也,乃病痰也,肥人最怕按之如棉絮,多病气虚和中风。”[30]可见肥人形盛反而气衰,气机郁滞,津停酿生痰浊,痰壅化热[31],久则积热化燥,发为中风[32]。

4.2 消 渴

肥胖日久,痰湿、谷浊、膏脂之邪俱生,既可直接耗伤阴液,又可瘀而化热,耗气伤阴,且痰湿日久闭阻经络,继发气虚、脾虚、肝郁、瘀血与浊毒等,使阴津失于输布,机体失去濡养而发为消渴。《素问·奇病论篇》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”[9]《景岳全书·杂症谟·三焦十渴》曰:“消渴病,皆膏粱肥甘之变,酒色伤劳之过,皆富贵人病之而贫贱人少有也。”[33]肥甘厚腻阻滞中焦脾胃之升降,阻碍脾之运化,水谷精微输布失常,转为肥臃,进而生热、化燥、伤阴,发为消渴。消渴日久,易生变证[34],如痈疽、肺痨、水肿、雀盲、耳聋、麻木、痹证[35]、痿证、胸痹、癃闭、关格、中风[36]等病证。

4.3 不孕不育

《傅青主女科》[37]曰:“妇人体质肥盛,姿食厚味,痰湿内生。”又云:“妇人有身体肥胖……肥肽竟变成汪洋之水窟矣,且肥胖之妇内肉必满,遮隔子宫不能受精。”《丹溪心法·子嗣》[29]曰:“若是肥盛妇人,禀赋甚厚,恣于酒食之人,经水不调之人,不能成胎,谓之躯脂满溢,闭塞子宫。”女性常因过度忧思,饮食不节而损伤脾胃,或木不疏土或平素脾肾阳虚,不能温脾,脾之运化功能失常,水湿停留体内;或痰湿停滞使气机郁滞;导致痰瘀互结,阻塞胞宫,月经稀发,甚至闭经不能受孕。故《女科切要》曰:“肥白妇人,经闭而不通者,必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”《辨证录·受妊门》曰:“妇人身体肥胖,痰多,不能受孕,湿盛之故耳。”又曰:“男子身体肥大,必多痰涎,往往不能生子。”说明男性肥胖也可导致不育[38-39]。

4.4 胸痹及其他

痰湿阻滞脉络,脉道失柔,脉壁增厚,血府狭窄,可致血压升高[40];痰由湿聚,湿为阴邪,其性重浊黏腻,易阻滞气机发为胸痹[41]。脾湿过盛,可使肺气受损,宣降失司而致咳。若命门火衰,阳不化饮,水饮泛滥为痰饮;或肾阴不足,阴虚火动,灼津为痰,导致咳喘[42]。肥人气血沉厚,痰瘀阻迫气道,导致鼾眠。痰湿内聚,其性黏滞重浊,上犯于肺,阻塞气道,呼气不利则为鼾。若痰湿日久,阻碍气血运行,闭阻脉络而成瘀血,则病情转化加重,故病情较重者多见痰瘀互结证[43]。《素问·生气通天论篇》曰:“高粱之变,足生大疔,受如持虚。”毒热壅郁于肌肤腠理,灼伤营阴,因生痰浊,瘀阻脉络,腐烂成脓,发为疮疖痈疽[44]。《素问·生气通天论篇》曰:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔。”即肥胖亦可致肠道疾病[45]。《素问·阴阳应象大论篇》曰:“年五十,体重,耳目不聪明矣。”意即肥胖还与视力下降有关。此外,也有肥胖致健忘的临床报道[46]。

5 肥为百病之长的现代研究

从不同维度对肥为百病之长进行论述。肥胖可引起机体多种生理功能失常如高脂血症、胰岛素抵抗等。超重和肥胖与多种疾病风险升高有关,包括内分泌代谢性疾病、呼吸系统疾病、生殖系统疾病、心脑肾疾病,以及乳腺癌、结直肠癌、子宫内膜癌、肝癌、卵巢癌和胰腺癌等癌症[47]。肥胖是死亡的独立危险因素。有研究表明,40～45岁人群中体质量每增加0.5 kg死亡率增加约1%,超过标准体质量的25%时,死亡率可增加74%[48]。可见肥胖在疾病的发生发展过程中起着关键作用,超重和肥胖的存在可导致机体由未病到已病,由已病到重病,由单病到共病,由多病、病重到死亡,充分证明了“肥为百病之长”这一理论的合理性。

5.1 肥胖对心脑血管的影响

研究表明,肥胖是心力衰竭的一个主要危险因素[49]。脂肪的过度增加可增加心律失常的发生风险,尤其是心源性猝死和心房颤动[50],BMI每增加5 kg/m2,心源性猝死发生率可增加16%[51-52],发生心房颤动的风险增加约29%,故减重是心房颤动管理继控制心率、心律及抗凝的第四支柱[53]。有学者认为,肥胖者存在凝血功能亢进、抗凝血及纤溶功能减退等,可能是增加心血管疾病的主要原因[54]。世界卫生组织统计,至2018年,全世界超重人数近21亿,达到肥胖水平总数约7亿人,其中近1/3患肥胖相关高血压[55]。体质量过度增加尤其是内脏脂肪增加是高血压的主要原因,占原发性高血压的65%～75%[56]。肥胖者常伴有内皮功能障碍、交感神经分泌激素能力增强,肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血管紧张素II分泌增加,导致血管强烈收缩,引起高血压。我国69.6%～70.8%的脑卒中患者为缺血性脑卒中,肥胖是其重要危险因素[57]。研究[58]表明,BMI每增加1 kg/m2,发生缺血性脑卒中的风险可增加5%左右,机制可能与肥胖时脂肪组织产生过多的脂肪因子有关,其中瘦素、内脂素和抵抗素与缺血性脑卒中呈正相关,脂联素则与其呈负相关。

5.2 肥胖对内分泌系统的影响

脂肪组织代谢异常的情况下可分泌炎症介质,促进慢性低度炎症[59]。血清游离脂肪酸增高,沉积在骨骼肌及肝脏可出现胰岛素抵抗;二肽基肽酶Ⅳ抑制剂升高、胰高糖素样肽-1受体激动剂降解增加、葡萄糖依赖性胰岛素分泌减少、内含小分子核糖核酸表达上调等最终导致胰岛素抵抗,进一步影响糖脂代谢、皮肤角质蛋白增生等,发展为2型糖尿病、脂肪肝、痛风、黑棘皮症(acanthosis nigricans,AN)等一系列内分泌疾病。我国糖尿病患者腹型肥胖比例高达45.4%,减重约10 kg可使糖尿病患者的病死率下降约25%[60]。代谢综合征是以中心性肥胖及胰岛素抵抗为核心的心血管危险因素之一。脂肪组织可分泌促炎症因子包括白细胞介素(interleukin,IL)-6、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等,在代谢异常状态下其分泌增多,干扰胰岛素信号传导通路,导致外周组织胰岛素抵抗,引起机体糖脂代谢紊乱,最终发展为代谢综合征[60]。肥胖引起高尿酸血症的机制[61-62]主要有3个方面:①脂肪在皮下、腹部或内脏蓄积过多,增加新陈代谢中核酸总量,通过嘌呤代谢导致尿酸合成增加。大量的游离脂肪酸通过门静脉被肝脏摄取,导致甘油三酯的合成和尿酸增加。②继发性的胰岛素抵抗及相关性肾病使尿酸重吸收增加,排泄障碍,使血尿酸增加[63]。③各种脂肪因子(内脂素、瘦素、脂联素等)促使高胰岛素血症及胰岛素抵抗形成,增加了尿酸的排泄;脂肪因子还可激活氧化应激反应,导致黄嘌呤氧化酶生成增加,引起血尿酸水平增加[64]。AN主要表现为颈后、腋窝、腹股沟等部位的皮肤色素沉着,且呈天鹅绒样突起,严重者可蔓延全身[65]。肥胖是全球儿童及青少年发生AN的主要原因,肥胖儿童的胰岛素抵抗可随着AN的加重而加重,AN可作为筛查胰岛素抵抗的临床表型特征。非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)与内脏脂肪堆积相关[66-67]。2型糖尿病是NAFLD最重要的独立危险因素之一,主要是胰岛素抵抗刺激外周脂肪细胞分解,过量的甘油三酯在肝脏蓄积导致脂肪变性[68]。研究分析显示,肥胖与NAFLD独立相关,尤其是腹型肥胖,易导致胰岛素抵抗及脂肪代谢失衡[69]。

5.3 肥胖对呼吸系统的影响

2014年,全球哮喘防治创议指南[70]提出肥胖型哮喘,该型临床表现重,常规治疗疗效差。肥胖作为轻度慢性系统性非感染性疾病,诱发产生的各种细胞因子及趋化因子作用于支气管平滑肌,最终导致气管狭窄、气道重塑、黏液分泌增多,气道高反应性、肺功能下降等一系列症状[71]。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是常见的睡眠障碍性疾病,以睡眠状态下反复出现的上气道阻塞为特征,病程长,可诱发原发性高血压、心脑血管疾病、猝死等[72]。研究发现,肥胖者OSAS的患病率超过40%,控制体质量有助于改善病情,降低合并症的风险[73]。肥胖与OSAS发病机制相似,均可导致机体出现慢性炎症反应、氧化应激和交感神经活性增强,进一步增加心脑血管疾病和糖尿病的发生风险[74]。

5.4 肥胖对生殖系统的影响

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育龄期女性常见的内分泌代谢障碍性疾病,发病率6%～10%。临床特点为月经异常、雄激素水平升高、卵巢多囊改变,可伴有不同程度的痤疮、多毛[75]。肥胖是多囊卵巢综合征最常见的症状之一,在肥胖的PCOS患者中,TNF-α、IL-6、IL-8等炎症介质水平较高,通过激活IKK信号通路加剧了PCOS患者的炎症症状[76-77],导致女性排卵障碍、影响子宫内膜容受性和黄体生成素分泌,最终增加不孕症发生的概率。2012年,临床首次提出肥胖相关性性腺功能减退症,表现为雄激素水平低下、雌激素水平增高、血脂异常、骨质下降、性功能障碍等[78]。肥胖与性腺功能关系密切,肥胖者脂肪细胞中芳香酶活性较高,促使睾酮向雌二醇转化,睾酮水平低下可导致脂肪细胞进一步肥大而加重睾酮缺乏[79];同时,升高的雌激素水平会抑制下丘脑-垂体-性腺轴中垂体前叶激素的分泌[80]。肥胖诱发的瘦素抵抗可直接或间接的损害kisspetin信号,减少其信号传递,进而减少促性腺激素释放激素和黄体生成素的分泌。研究[81]表明,高热量、高脂肪饮食会破坏黏膜屏障的完整性,导致内毒素进入血液循环,激活Toll样受体,引发全身炎症,导致性腺功能减退。肥胖还可引起儿童及青少年生殖器官发育迟缓,导致男性出现小阴茎、小睾丸;约0.6%的儿童存在早发育现象[82],其中女童性早熟的发病率约为男童的5倍,性早熟不仅会缩短儿童的生长期,促使骨骺提前闭合,还可增加女童成年后多囊卵巢综合征的发生风险,心身发育较同龄人超前。研究[83]发现,脂肪的增加可促进瘦素、胰岛素等激素的分泌,刺激性腺发育成熟,性激素可加剧脂肪的堆积,形成恶性循环。

5.5 肥胖与癌症

国际癌症研究机构身体肥胖工作组2016年的一份报告认为,肥胖与乳腺癌(绝经后)、结直肠癌、子宫内膜癌、食管腺癌、胆囊癌、肾癌、肝癌、脑膜瘤、多发性骨髓瘤、卵巢癌、胰腺癌、胃贲门癌和甲状腺癌13种癌症存在因果关联[84]。无论男女,食管腺癌、肾癌、肝癌和胆囊癌与肥胖相关程度较高,而女性中关联程度最高的癌症是子宫内膜癌,若从发病总数情况来说男女中又要分别以肝癌和乳腺癌为最。一项包含82项研究的分析显示,体质量增加与总体生存率和乳腺癌特异性生存率降低有关。诊断前、诊断后<12个月和诊断12个月后,BMI每增加5 kg/m2,乳腺癌总死亡的风险分别增加17%、11%和8%,乳腺癌病死率的风险分别增加18%、14%和29%,表明乳腺癌诊断后体质量增加预示着生存率可能更差[85]。肥胖者的先天性免疫和获得性免疫均受到抑制,携氧能力下降,与肿瘤相关的炎症因子水平升高,不良情绪发生率高,此均可能诱导肿瘤的发生[86]。

5.6 其 他

研究表明,肥胖儿童体内1,25-二羟基维生素D3的含量显著降低,关于肥胖导致维生素D缺乏的具体机制未明确,可能与生活饮食习惯、皮肤光化学作用生成减少、肝脏羟化异常、生物利用率低有关[87]。骨性关节炎(osteoarthritis,OA)是老年人常见的关节退行性病变,60岁以上人群发病率为37%[88],主要病理特征为关节软骨的破坏和丢失,临床表现为关节疼痛、畸形、功能障碍等。肥胖是其重要的危险因素[89],过度增加的体质量加剧了关节的负荷,导致关节软骨退化、变形[90],增加手指和手腕等非负重关节的OA发病率[91]。研究[92]发现,肥胖人群OA的高患病率与体内过多的脂肪因子有关。大腰围人群有更高的认知障碍和痴呆风险,主要表现为对65岁以上人群的影响,而在65岁以下未发现肥胖与认知障碍的相关性[93]。可能是年龄的增长,血脑屏障受损导致免疫细胞浸润到大脑,从而导致中枢炎症恶化[94]。此外,肥胖还与病毒感染性疾病如流行性感冒和肾结石等疾病相关[95]。

6 肥为百病之长的临床意义

人口老龄化的加剧和人们生活方式的不断改变使得慢性非传染性疾病逐渐成为困扰人类的重大公共卫生问题。在我国,慢性疾病预防和综合管理已成为“健康中国2030”规划纲要的重要任务之一。肥胖不仅是一种慢性疾病状态,还是多种慢性非传染性疾病的危险因素之一,控制肥胖及综合防控慢性疾病对公共健康意义重大。

肥胖由多因素所致,需要饮食、运动、药物及减重手术等多种手段干预,总原则是达到能量负平衡。当肥胖或超重或出现并发症通过生活方式干预无法达到减重目标时,可采用药物治疗,美国药监局批准用于减重的药物有奥利司他、利拉鲁肽、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮[96]。目前,国内获得批准的减重药物仅有奥利司他。《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》[97]推荐单纯性肥胖患者行减重手术的标准是BMI≥32.5 kg/m2。对于2型糖尿病的肥胖患者要求年龄16～65岁[98],无严重器官功能障碍。总体来看,普通肥胖人群的治疗仍依赖个人生活方式的改变,临床干预手段有限。

目前,我国“以肥胖相关并发症为中心”的肥胖管理思路已逐渐成形,运用中医理论溯源慢性疾病的源头,丰富和发展适合新阶段疾病谱的中医病因学说极为重要。笔者基于中医理论和现代研究提出“肥为百病之长”,从五脏及病理产物两方面探析了肥胖的病因病机,从肥生湿、化饮、聚痰、蕴毒、化风初步绘制出“肥为百病之长”的示意图,旨在丰富中医病因学说,充分发扬中医“治未病”的优势和特色,以期为慢性疾病综合防控提供新的思路,以利于节约医疗资源,提高民众健康水平,助力“健康中国”战略的实施。