河北省医院临床用血质量控制现状分析

宋俊贞 赵志宏 李茵 张淑艳

随着医疗事业迅速发展,输血已成为抢救危急重症患者和治疗疾病的重要手段。但输血在治疗疾病和挽救生命的同时,也带来了诸多安全问题[1-3]。为确保临床用血安全,国家出台了系列政策、办法和规定,以保障血液管理和临床用血进一步规范。然而,研究发现在具体执行过程中,仍然存在许多问题和不足。为加强医疗机构临床用血管理,规范临床用血行为,确保临床用血安全,依据《国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标(2019年版)的通知》,制定了《河北省临床用血质量控制指标填报细则说明》,对河北省各级医院的临床用血质量控制指标执行情况进行了调查,并针对存在的问题提出了相应的管理指导对策,报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 选择2020年1～12月河北省11个地市签订用血协议及效验合格的602家医院为调查对象。其中,三级医院86家,二级医院451家,一级医院65家。

1.2 调查方法 依据《国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标(2019年版)的通知》(国卫办医函[2019]620号),河北省临床用血质量管理与控制中心召集专家制定河北省临床用血质量控制指标填报表,各医院按照《河北省临床用血质量控制指标填报表》逐一填写,将数据报送给地市临床用血质量管理与控制中心,各地市临床用血质量管理与控制中心审核汇总数据,并将资料输入Excel表格后上报省临床用血质量管理与控制中心。对获取的临床用血医院的602份统计表进行归纳分析,比较各级医院之间各质控指标差异。

1.3 观察指标 三级、二级、一级医院《临床输血申请单》合格率、受血者标本血型复查率、输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率、千输血人次输血不良反应上报例数、一二级手术台均用血量、三四级手术台均用血量、手术患者自体输血率、出院患者人均用血量。以上指标的计算方法依据《临床用血质量控制指标(2019年版)》(国卫办医函[2019]620号)。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计软件,计数资料以率或构成比表示,三级、二级、一级医院间率(或构成比)的比较采用χ2检验,组间两两比较采用Bonferroni方法,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各级医院《临床输血申请单》合格率比较 2020年河北省602家医院同期输血科(血库)接收的输血申请单总数为717 180份,医疗机构填写规范且符合用血条件的申请单数为700 027份,602家医院的《临床输血申请单》填写总合格率为97.60%。各级医院《临床输血申请单》填写合格率总体比较:三级医院合格率为98.2%,二级医院96.41%,一级医院97.21%,合格率比较差异有统计学意义(χ2=2 160.24,P<0.05);各级医院之间两两比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2020年河北省各级医院《临床输血申请单》合格率比较

2.2 各级医院输血相容性检测项目室内质控率、室间质评项目参加率、标本血型复查率比较 2020年河北省三级、二级、一级医院输血相容性检测项目室内质控率分别为98.34%、91.75%、90.05%,输血相容性检测室间质评项目参加率分别为99.73%、98.18%、94.01%,受血者标本血型复查率分别为102.40%、101.39%、98.98%,差异有统计学意义(χ2=50.71、37.50、5598.49,P<0.05);各级医院之间两两比较,输血相容性检测项目室内质控率在三级与二级医院之间以及三级与一级医院之间差异有统计学意义(P<0.05),输血相容性检测室间质评项目参加率和受血者标本血型复查率,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2020年河北省各级医院各质控项目比较

2.3 各级医院千输血人次输血不良反应上报例数比较 2020年河北省各级医院输血不良反应总上报例数为1 601例,千输血人次输血不良反应上报为2.46(1 601/650.12),其中千输血人次输血不良反应上报三级医院为1.76,二级医院为3.86,一级医院为2.07,三者间差异有统计学意义(χ2=258.94,P<0.05);各级医院之间两两比较,三级与二级医院之间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2020年河北省各级医院输血不良反应情况

2.4 各级医院自体输血情况比较 2020年河北省各级医院的总自体输血开展率为9.8%(59/602),其中三级医院组的自体输血开展率为41.86%(36/86),二级医院为5.10%(23/451),一级医院未开展自体输血,差异有统计学意义(χ2=118.33,P<0.05);各级医院之间两两比较,三级与二级医院之间以及三级与一级医院之间差异有统计学意义(P<0.05)。2020年河北省602家医院总手术患者自体输血率为7.15%(25 615/35 8262),其中三级医院手术患者自体输血率为9.43%(22 397/237 405),二级医院为2.71%(3 218/118 757),一级医院未开展此项目0(0/2 100),差异有统计学意义(χ2=5813.11,P<0.05);各级医院之间两两比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2020年河北省各级医院自体输血情况

2.5 各级医院手术及住院患者用血情况比较 2020年河北省三级医院一二级手术台均用血量0.11 U/台(29 330/259 999);三四级手术台均用血量0.27 U/台 (103 704/379 892);出院患者人均用血量0.30 U/人次(569 055/1 888 420)。二级医院一二级手术台均用血量0.11 U/台(43 267/377 511);三四级手术台均用血量0.40 U/台(78 935/19 5188);出院患者人均用血量0.16 U/人次(441 543/27 81 564)。一级医院一二级手术台均用血量0.11 U/台(2006/18 783);三四级手术台均用血量0.31 U/台(672/2 158);出院患者人均用血量0.11 U/人次(11 043/97 147)。见表5。

表5 2020年河北省各级医院手术及住院患者用血情况

3 讨论

临床用血质量控制贯穿输血的全过程,血液从采集到输注给患者工作环节多、过程复杂,任何一个环节出现问题都会影响到输血的质量与安全[4-5]。在输血过程中一旦出现质量与安全问题,其后果严重甚至危及患者生命,因此国家各级卫生部门非常重视临床用血的质量控制和管理。《国家卫生健康委办公厅关于印发临床用血质量控制指标(2019年版)的通知》进一步明确了临床用血质量控制的指标,对临床用血质量控制进行了量化,为临床用血安全和质量管理提供了基本遵循。本文利用临床用血质量控制指标对全省各级医院的临床用血情况进行了调查分析,为各级医院临床用血质量控制的持续改进提供第一手资料。

输血申请单是临床科室向输血科申请血液制品的书面依据,是把好临床用血安全的第一关。同时,输血申请单具有法律效力,是维护医患双方权利、防范输血相关医疗纠纷的关键。所以规范书写临床用血申请单至关重要。但部分临床医师对输血申请单不够重视,填写不完善,为临床用血医疗纠纷埋下隐患[6-7]。本调查结果显示,一级、二级医院与三级综合性公立医院输血申请单合格率存在一定差距,该结果与文献报道结果相近[8-10]。不同级别医院输血文书质量差异较大,三级综合性公立医院临床输血病历书写规范度明显优于其他级别医院,能开展有效的合理输血评价,体现了三级综合性公立医院临床输血管理水平和医护人员对输血相关记录的重视程度。为提高输血申请单的书写质量,应做好以下几点:(1) 临床医师要在思想上要重视,规范、完整填写输血申请单;(2)输血科严格仔细核查输血申请单,严格执行临床配血的各项规定和制度;(3)临床用血职能部门加强临床输血的检查督导,发现问题,及时纠正;(4)组织输血病历书写等相关知识的培训学习,不断提高临床用血技能。

临床输血相容性检测室内质控是保证临床输血相容性检测准确的重要前提,临床输血相容性检测实验室的规范化、质控品可靠性对保障临床用血安全具有重要意义[11-13]。然而目前国内实验室尚未建立统一、完善的室内质控体系,仅仅开展了部分质控项目甚至没有开展,因此做好临床输血相容性检测室内质控还有很长的路要走。输血相容性室间质量评价是确保临床用血安全的又一重要工作,是医疗机构临床实验室行政管理和实验室认可的基本要求[14]。参加室间质量评价有助于发现实验室质量问题,从而提出改进措施,提高实验室检验质量,保证临床用血安全。本研究发现,级别越高的医院,输血相容性检测项目室内质控率、输血相容性检测室间质评项目参加率及受血者标本血型复查率越高,且差异有统计学意义(P<0.05)。所以低级别医院应更加重视临床用血质量管理,做好输血相容性检测室内质控,积极参加室间质评,努力提高检验质量和水平,保证临床用血安全。

输血是一项高风险的治疗措施,由于人体内环境的复杂性,即使正确、规范地输血也难以完全避免输血不良反应。国内多项报道接受输血的患者发生输血不良反应率在0.43%～2.35%[15-17]。输血不良反应的发生与血液成分种类、采血和输血是否规范、患者身体状况、患者输血次数等多种因素相关[18-19],所以临床医师应重视输血不良反应的发生,仔细鉴别不良反应类型,并采取相应的措施。本研究发现,河北省三级公立医院较低级别医院有更低的输血不良反应上报率,原因可能是三级医院临床用血输血流程更加规范合理,从而降低了输血不良反应发生率;也可能是高级别医院临床医师对输血不良反应重视程度不够,存在瞒报、漏报的情况,临床医师应提高认识,发现不良反应时应积极上报。低级别医院更应该从各方面提升对临床输血不良反应的认识和管理,注意加强输血不良反应知识的培训,在输血前对患者进行充分的评估,严格执行输血流程和要求,科学合理使用血液制品;同时针对不同的患者制定个体化的治疗策略,对于输血高危群体尤应注意。

开展自体输血有重要的临床意义,可缓解供需矛盾,减少异体输血量,尤其对血液偏型、配血困难的患者自体输血的意义更大。自体输血还可减少疾病传播机会,避免异体输血导致的免疫抑制等不良反应,因而具有较高的安全性[20],在临床上应积极提倡自体输血。然而,本研究结果显示,只有三级医院的自体输血开展率及自体输血率较高,二级医院明显较低,一级医院未开展此项目。低级别医院自体输血开展情况较差,新型输血技术的使用方面也与高级别医院有较大差距,多数医院有待开展相关血液回收、血液保护等技术,自体输血技术有待于在各级医院推广应用。另外,本调查还发现,三四级手术台均用血量一、二级医院要高于三级医院,可能与三级医院掌控用血指征严格有关,也可能是一、二级医院对临床用血指征掌握不严,需要进一步加以研究,规范临床用血。出院患者人均用血量三级医院明显高于一、二级医院,可能与三级医院患者病情危重,用血量大有关。

综上所述,河北省医疗机构临床用血质量控制方面,三级医院明显好于二级及以下医院。二级及其以下医院输血管理制度不健全,临床用血管理不力,临床用血多个环节仍然存在安全隐患,有待进一步加强。