内镜下单侧椎板切开双侧减压技术治疗脊柱退行性疾病的研究进展

李亚坤 何李明 冯皓宇

近年来,传统脊柱手术虽然已经在临床上取得较好的疗效,但术中对脊柱后柱结构的破坏以及椎旁肌肉的牵拉影响了患者术后脊柱的稳定性,容易造成术后邻近节段的不稳定或者出现硬膜外瘢痕的形成,导致患者的神经根或脊髓再次受压而出现腰部及双下肢放射痛等临床症状,增加了二次手术的可能性。所以,针对伴有双侧神经症状的脊柱退行性疾病的患者,单侧椎板切开双侧减压(ULBD)技术在脊柱外科领域应运而生,该技术主要适用于伴有双侧侧隐窝狭窄伴或不伴有中央椎管狭窄型的腰椎管狭窄症的患者,通过单侧入路对双侧侧隐窝及中央椎管进行有效减压,充分保留腰椎后方稳定结构,且该术式有创伤小、操作细、恢复快等优点,逐步扩展到颈椎、胸椎等脊柱退行性疾病中,现已成为治疗脊柱退行性疾病的重要微创技术[1-2]。随着手术器械和外科医生水平的不断提高,内镜辅助下行ULBD技术逐步用于治疗脊柱各种退行性疾病。起初,内镜系统仅用于术中观察病变部位,不能直接通过内镜进行手术操作,直到具有工作通道的内镜系统出现后,内镜技术的手术适应证和手术范围逐渐扩大,虽然单纯内镜技术可适用于各种类型的腰椎间盘突出症,同时在颈椎及胸椎领域也有相关研究,均取得满意临床疗效[3-7]。但该技术仍然无法进行全椎管减压以及双侧神经根减压,所以并不能适用于腰椎不稳、椎体滑脱症、严重椎管狭窄症等患者。本文针对内镜下ULBD技术的发展历史、临床应用、应用前景、适应证、禁忌证及并发症等方面进行综述。

1 发展历史

1988年,Young等[2]首次实施ULBD技术,在显微镜下使用气动磨钻将肥厚的韧带和骨性结构磨除,保留了脊柱的稳定性。随着内镜系统可视化技术的不断发展与成熟,Guiot等[8]在2002年首次在显微内镜辅助下对人体尸体进行ULBD技术,术中减压范围及疗效与开放减压手术相比无明显差异,证实该技术的可行性。2011年,Komp等[9]首次将全脊柱内镜运用于ULBD技术来治疗退行性中央型腰椎管狭窄症,内镜可视化效果与光源的改良使得手术能力和效率极大提高。随着内镜技术不断进步,内镜下行ULBD技术日益成熟,术者在内镜下可以获得比开放手术更加清晰的视野,且该术式有着对软组织损伤更小、术中出血更少以及术后康复时间较短等优点,已经取得了令人满意的临床疗效。

2 临床应用

2.1 ULBD技术在腰椎中的应用

2.1.1 内镜下ULBD技术治疗腰椎管狭窄症:内镜下ULBD技术相较于传统手术方式治疗腰椎管狭窄症有许多优势,如具有创伤小、围术期短、出血量少及术后康复时间快等优点[10-11]。但是,对于选择哪种内镜技术,不同的研究学者有着不同的意见。

显微内镜椎间盘摘除术(microendoscopic discectomy,MED)结合ULBD技术较早于其他内镜技术出现于临床研究中,Asgarzadie等[12]对 48例行显微内镜下ULBD技术的腰椎管狭窄症患者进行术后4年随访发现,术后80%的患者行走距离增加,88%的患者症状较术前明显改善。相较于显微镜下ULBD技术,该技术减少了对椎旁肌的牵拉以及脊柱后方结构的破坏,直接通过扩张套管逐级挤开椎旁组织,更好保证了脊柱稳定性的同时,也可以直接通过改变工作通道的外展角度来显示对侧神经根,而显微镜则需要间接通过调整手术床的角度来暴露对侧区域。

随着内镜技术不断进步,Chen等[13]在脊柱内镜下行ULBD技术,发现内镜组的失血量、镇痛药使用量、住院时间及早期活动时间较显微内镜组明显减少,且所有时间段VAS评分均显著降低有良好的改良率。伍搏宇等[14]将经皮单通道内镜技术联合ULBD技术,取得良好的患者满意度,与传统显微镜或显微内镜技术相比,内镜技术通过持续的0.9%氯化钠溶液灌注可以获得良好的手术视野,同时还具有清理炎症物质、减少术中出血及硬脊膜的损伤的优点。但是,经皮单通道内镜技术中光源、冲洗0.9%氯化钠溶液、可视化探头和镜下操作通道集中于单一通道,限制了手术器械的种类,也使得手术视野缺损,影响术者手术操作范围。因此,近年来许多学者提出经皮双通道内镜技术下行ULBD技术,Pranata等[15]将经皮双通道内镜和显微镜下行ULBD术进行对比,二者临床疗效虽无明显差异,但双通道内镜组具有更清晰的视野,且术中仅倾斜通道就足以暴露对侧神经根、黄韧带和椎弓根进行减压,在住院、下地活动和镇痛药使用时间等方面也更有优势。Heo等[16]对显微内镜、经皮单通道内镜及双通道内镜下行ULBD技术进行组间对比,发现相较于显微内镜组,内镜组对肌肉、韧带及小关节的损伤更小,术后恢复更快,术后疼痛VAS评分更低,其中双通道内镜组减压范围更加充分,稳定性更高。Hua等[17]通过对比,证实了单通道和双通道脊柱内镜下ULBD技术都是安全有效的手术方式,但双通道组对于椎管减压范围更大。胡宇童等[18]比较经皮单侧双通道与单通道内镜治疗腰椎管狭窄症的临床疗效,2组均能获得良好的短期疗效,但单通道组术后早期疼痛缓解较双通道组明显,但双通道组能够更好地保留关节突关节,在影像学上减压效果更佳。术后影像学结果中,椎管横截面积较术前明显增大,术中小关节切除、减压效果方面也取得了满意的效果。此外,内镜下行ULBD术还可以对多节段腰椎椎管狭窄进行双侧充分减压,在减少手术侵入性和组织破坏的同时,可以达到与单节段腰椎管狭窄症患者相同的临床疗效[19]。

但直到现在,许多学者对于退行性腰椎管狭窄症的患者在手术减压的同时是否应该继续考虑融合还存在很多争议[20-21]。Yoshikane等[22]通过腰椎内镜下单侧入路椎板切除双侧减压术(Lumbar endoscopic unilateral laminotomy bilateral decompression,LE-ULBD)治疗伴或不伴退行性腰椎滑脱的腰椎管狭窄症的患者,提出LE-ULBD可用于治疗术前不伴有不稳定和 Ⅰ 度滑脱的腰椎管狭窄症的患者,且与不伴有腰椎滑脱症的患者临床疗效相同。Försth等[23]也有研究表明,对于不伴有退行性腰椎滑脱或者畸形的单节段腰椎管狭窄症的患者,内镜下减压融合手术并不比内镜下单纯减压术有更好的临床效果,与单纯减压相比还会极大增加手术费用和住院时间。所以,对于不伴有退行性腰椎滑脱症的患者,可以在良好的内镜视野下行ULBD技术,减少对椎旁肌结构的损伤,且术中无需植入融合器进行椎体间融合,只需单纯减压即可保证侧隐窝和椎间孔充分减压,最大限度地减少软组织损伤。

综上,经皮单通道或双通道内镜和显微内镜3种脊柱内镜下行ULBD技术,对于治疗不伴有退行性腰椎滑脱的腰椎管狭窄症的患者都具有相似的临床疗效,术中无需行椎间融合手术,简化了手术步骤,可最大限度减少手术切口以及术中软组织的损伤程度,保护脊柱的稳定性及完整性,具有手术创伤小,术中出血量少,手术及麻醉时间短,术后恢复快、下地时间早、并发症少、患者满意程度高等优点,同时也可以拓展手术适应证,有良好的应用前景。但经皮单通道或双通道内镜与显微内镜相比,前二者具有侵入管道直径更小、手术操作更简捷、术中视野更清晰、术后疼痛恢复更快等优势,是一种更加微创的选择。而经皮双通道内镜相比于单通道内镜,广泛的手术视野和操作空间又是前者的一大优势,同时手术器械的种类和使用也不再受到通道的限制,可以更加高效进行双侧减压,达到充分减压的效果。但是,经皮单通道内镜对骨性结构及软组织破坏更小,减压范围也相较于双通道内镜更小,所以增大了脊柱的稳定性及完整性,减少二次手术的可能性。因此,不同内镜技术有不同的优缺点,临床上应综合考虑患者症状、影像学表现、疾病严重程度、外科医生技术偏好等多方面因素,制定合理的手术方案。

2.1.2 内镜下ULBD技术治疗腰椎滑脱症:有学者将ULBD技术用于治疗腰椎滑脱症,但是对于腰椎管狭窄症合并腰椎不稳定或者腰椎滑脱症的患者,单纯减压的再手术率高,所以需要术中行椎间融合手术[24]。内镜下行ULBD技术联合椎间融合手术是近期研究热点,其具有手术视野明显改善以及术后恢复时间明显缩短等许多优势,但目前只有少数关于伴有腰椎滑脱的腰椎管狭窄症患者行ULBD技术的研究[25-26]报道。Park等[27]研究中,ULBD技术对伴有神经根症状的Ⅰ度腰椎滑脱症的患者取得了令人满意的临床结果,但研究发现双侧椎间孔狭窄是该术式的禁忌证。Yoshikane等[28]运用LE-ULBD技术为伴有或不伴有Ⅰ度腰椎滑脱的腰椎管狭窄症患者提供了有利的结果,但31% 腰椎滑脱患者的病情加重。尽管还有一些报告表明单独使用ULBD技术也可以有着良好的临床疗效,但目前仍然认为联合椎间融合手术才是治疗腰椎滑脱症的最有效方法[24]。He等[29]对内镜下ULBD技术进行拓展,提出经皮内镜下腰椎后路椎体间融合术(percutaneous endoscopic posterior lumbar interbody fusion,PE-PLIF)结合ULBD技术,PE-PLIF是一种通过切除小关节内侧部分和同侧椎板建立工作通道的单通道内镜技术,将该术式结合ULBD技术治疗单节段腰椎滑脱合并双下肢神经症状或间歇性跛行的患者,在简化手术流程的同时最大限度上减少对患者的损伤,且术中可以切除对侧更多的关节突,而并不会破坏腰椎的稳定性,术后的疼痛评分及影像学指标较术前明显改善,术中出血量、住院时间及VAS评分较开放手术明显降低,证实了该术式联合ULBD技术是一种安全可靠的手术方式[30]。

上述研究表明,内镜下行ULBD技术联合椎间融合手术是一种可行有效的手术方式,患者满意度高,可供外科医生选择。

2.2 ULBD技术在颈椎中的应用 目前ULBD技术在治疗腰椎管狭窄症方面已经非常成熟,并且微创技术已经逐渐代替传统开放全椎板切开减压手术,但此术式运用于治疗颈椎病的研究报道笔者所见还较少,相较于腰椎,这可能与颈椎间隙太狭窄有关,使手术操作空间有限,容易在术中干扰或破坏颈椎神经[31]。Minamide等[32]将显微内镜联合ULBD技术应用于颈椎病中,通过术后随访发现患者颈椎前凸角较术前明显增加,也降低了颈椎术后后凸畸形的概率。Hernandez等[33]运用显微镜将ULBD技术应用于颈椎中,相较于传统开放手术,患者术后VAS、ODI及mJOA评分均有显著改善,且没有出现并发症。

然而,目前尚未查阅到将ULBD技术与传统颈椎手术直接进行疗效对比的研究报道,但这也为脊柱外科医生开阔了思路,也为日后广泛应用奠定了基础。

2.3 ULBD技术在胸椎中的应用 ULBD技术也逐渐开始用于治疗胸椎疾病中,Kim等[34]在2009年首次提出行ULBD术治疗胸椎黄韧带骨化的患者,术后JOA评分及硬膜囊的横断面积较术前均有明显提高,且该术式具有手术时间短,术中出血量少,术中无输血等优点,在术后随访中没有发现脊柱不稳定现象以及术后并发症的患者。2022年,Kim等[35]开展了一种单切口胸腔镜下单侧椎板切开双侧减压术治疗胸椎黄韧带骨化的患者,且术后并发症、VAS及JOA评分明显优于开放手术组。

ULBD技术对于胸椎黄韧带骨化的患者也是一种安全有效的非融合技术,可以对手术区域进行充分的减压,但是目前仍然需要经验丰富的临床医生进行进一步探索。

3 并发症

虽然内镜下行ULBD技术在术中无需广泛剥离椎旁肌和切除腰椎后方骨性结构,能够最大限度保持脊柱稳定性,但目前仍存在一些相关并发症。术中切除棘突基底部或牵拉黄韧带而导致硬脊膜撕裂,是ULBD技术最常见的并发症,发生率达3.7%[36-37]。其次,椎管内静脉丛长期受压、术后血压升高、术后引流不畅也是造成硬膜外血肿的重要因素[38]。除此以外,由于术者不规范的操作或者手术技术不熟练等原因,也可导致患者术后出现神经根损伤、减压不彻底、脊柱不稳等相关并发症。

因此,内镜下行ULBD技术是一种可行有效的手术方式,取得了令人满意的临床效果,目前可供临床医生操作,但仍需要考虑手术的相关并发症及相对应的预防及治疗措施。

综上所述,内镜下行ULBD技术是一项安全有效的微创手术方式,有创伤小、出血少、恢复快等诸多优势,并逐步运用于颈椎和胸椎这两大邻域,取得了令人满意的临床疗效。虽然这一技术仍然具有陡峭的学习曲线,但随着手术技术和镜下器械的不断发展与完善,手术效率会不断提高,适应证及应用范围也会逐渐扩大,在不久的将来,该技术会得到更加广泛的应用。