高强度间歇运动在维持性血液透析患者中的应用

徐秀秀 秦文婷 苏晓璇

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾脏病首选且有效的治疗方法之一,采用MHD治疗的患者寿命明显延长,最长存活时间超过30年[1]。然而MHD治疗过程中极易出现透析中低血压(Intradialytic hypotension,IDH),不仅影响患者生命质量,阻碍MHD顺利治疗,还会诱发心血管疾病甚至死亡[2]。调查显示,接受MHD治疗患者IDH发生率接近50%,它是影响患者2年生存预后的独立风险因素[3]。因此,预防IDH的发生,提高患者生命质量,是MHD临床护理的一项重要内容。运动是降低透析并发症最有效的方法之一,与活动量大的患者相比,长时间静坐患者1年后死亡风险提高60%[4]。目前笔者所见,MHD运动干预的研究集中于患者的躯体功能、营养状况等,对IDH的关注较少。近年来,在重症医学领域,常采用被动抬腿试验等运动方式对患者进行患者容量管理[5]。受此启发,有学者将运动疗法引入MHD的低血压管理,并证实运动疗法可通过提高肌肉收缩力、增加心搏出量和组织血流灌注来对抗低血压[6]。然而,针对MHD的运动疗法形式多样,如有氧运动、抗阻运动、全身震动训练等[7],不同运动形式的干预效果差异较大。高强度间歇性运动(high-intensity interval training,HIIT)是一种运动时间短、强度相对剧烈的运动形式,由于短时间爆发剧烈运动,可引发超过90%最大摄氧量,其健康和性能优势优于中等强度持续运动(moderate-intensity continuous training,MICT)[8]。研究显示,HIIT能改善糖尿病患者血糖、血脂和心肺功能,并降低并发症风险[9]。但是,笔者所见,目前国内就HIIT对MHD患者的影响研究较少,其在降低IDH、提高生命质量等方面的效果仍不明确。因此,本研究将MICT与HIIT进行对照研究,旨在为制订MHD患者运动方案提供参考。

1 资料与方法

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①年龄≥18岁;②进行规律性血液透析>3个月,透析频率3次/周;③能独立行走,肌力正常;④入组前2周每次透析超滤量不超过干体重的5%;⑤有正常语言沟通和理解能力;⑥入组前签署书面知情同意书。

1.2.2 排除标准:①肾性骨病或严重骨关节疾病;②有明显营养不良症状或体重指数<18.5 kg/m2;③合并心律失常、慢性阻塞性肺疾病或心力衰竭等严重心肺疾病;④认知功能障碍或精神疾病者;⑤正在进行其他临床试验。

1.3 方法

1.3.1 MHD治疗方法:2组患者均采取规范化治疗,透析机为德国费森尤斯4008 s型透析机,德朗B-18H型空心纤维透析器。透析液选择碳酸氢盐透析液,透析用水为超纯反渗水,低分子肝素全身抗凝。透析液流量500 mL/min,温度36～37℃,血流量200～250 mL/min,透析时间4 h/次,3次/周,连续透析至少3个月。

1.3.2 组建运动治疗小组:运动治疗小组由1名血液净化中心医生、1名心内科医生、1名康复科医生、3名血液净化中心护士和1名研究生组成。医生和护士的工作年龄均≥10年。血液净化中心医生、心内科医生、康复科医生共同参与制订运动方案及操作流程,包括运动监护、运动方法、注意事项、运动日志和健康手册等。运动治疗开始后,康复科医生负责患者安全评估,并对护士和研究生进行培训,内容包括体力评估、运动指导、正确使用运动器械和运动日志的填写;护士培训负责运动治疗的监督和患者依从性管理,负责健康宣教、指导运动、监测血压和心率、填写运动日志、随访等。研究生负责收集、汇总数据。

1.3.3 干预前准备:本研究共配有4台zepu智能康复脚踏车及心电监护仪。运动时密切监测患者呼吸、心率、血压等生命体征。运动前,将智能康复脚踏车安装固定在透析床尾。HIIT组和MICT组运动频次均为2次/周,疗程为12周。既往研究显示,IDH主要发生于透析第2～3小时,因此运动干预从透析第2小时开始,在康复科医生监督下进行[4]。运动前,启动脚踏车被动模式,脚踏车带动下肢进行5～10 min热身训练(约50%最大心率)。运动时,持续监测心率,记录患者Borg评分。

1.3.4 HIIT组:热身运动后,护士将脚踏车负荷功率设置为每10秒增加1档,当运动心率达最大心率85%～95%,停止强度递增,以高强度运动状态持续1 min。同时,护士使用Borg呼吸困难评分进行询问呼吸困难程度(Borg评分15～17分)。之后再进行4 min间歇期,间歇期运动心率为最大心率的60%～70%。将运动强度递增期、高强度维持期、间歇期归为1组运动,循序渐进实施HIIT运动。第1周运动3～5组,第2周运动6～8组/次,第3周以后,运动10组/次。每次运动刚结束后进行5～10 min伸展运动,之后休息20 min,直至身体完全放松、呼吸平稳、心率恢复。

1.3.5 HICT组:热身运动后,护士将脚踏车负荷功率设置每1分钟增加1档,逐渐增加运动负荷,直至运动心率达最大心率50%～60%(Borg评分11～13分);停止强度递增,以中等强度运动持续运动20～30 min。其余操作方法同HIIT组。

1.3.6 注意事项及安全保障:由于本研究纳入的MHD患者血管通路均为动静脉内瘘,运动前由护士妥善固定穿刺针及透析管路,运动时密切关注是否出现脱针以及管路脱落、牵拉、扭曲等情况。运动过程中如出现心悸、胸闷/胸痛、眩晕、低血压等症状以及管路脱落、出血等情况,立即停止运动,经康复科医生、血液净化中心医生和心内科医师共同评估后,确保患者安全方可继续运动。

1.4 观察指标 透析开始后,护士立即测量患者血压,此后每1小时监测1次。开始运动后,连接心电监护仪,动态监测患者血压变化;运动结束后至透析结束前,血压每1小时监测1次。若患者主诉有低血压症状,立即测量血压,记录患者IDH以及IDH相关症状发生情况。患者入组时和16周运动结束后,护士向患者现场发放中文版简明健康调查量表(SF-36),采用统一指导语对条目进行解释,填写完毕当场回收并检查,由遗漏现场补齐。

1.4.1 IDH发生率:根据美国肾病基金会《肾脏病预后质量指南》(K/DOQI)对IDH的诊断标准[11]:透析过程中收缩压降低>20 mm Hg或平均动脉压下降10 mm Hg,同时出现低血压相关症状。1次透析过程中发生1次低血压记为1次IDH,IDH发生率=总IDH发生次数/总透析数×100%。

1.4.2 IDH症状发生率:IDH的症状包括眩晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛、冷汗、打哈欠以及其他(一些少见症状,如腹部不适、呼吸困难、一过性意识丧失等)。护士询问患者透析过程中上述症状的发生率情况。

1.4.3 简明健康调查量表:SF-36由姜敏敏等[12]修订,包括生理功能、躯体疼痛、生理职能、活力、情感职能、健康状况、社会功能、总体健康8个维度,共36个条目。SF-36不计算总分,先根据条目得分算出各维度粗分,再按照标准公式转化为0～100分的标准分。得分越高代表相应维度的生命质量越高。本研究中,中文版简明健康调查量表Cronbach’s α为0.889。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较 HIIT组因转院退出2例,资料不完整剔除2例,未坚持运动脱落5例;MICT组因资料不完整剔除1例,未坚持运动脱落6例;最终HIIT组纳入71例,MICT组纳入73例。2组患者性别比、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态、居住地、医疗费支付方式、家庭人均月收入、透析时间、原发病、合并症比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组患者IDH发生率比较 本研究12周共记录5 184次透析治疗,其中HIIT组透析总数为2 556次,发生IDH 153次,发生率为5.99%;HICT组透析总数为2 628次,发生IDH 227次,发生率为8.64%,2组比较差异有统计学意义(χ2=13.414,P<0.001)。

2.3 2组患者IDH症状发生率 HIIT组眩晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等IDH症状发生率低于MICT组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者冷汗、打哈欠以及其他等症状发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者IDH症状发生率比较 例(%)

2.4 2组患者干预前后生命质量比较 干预前,2组患者生命质量各维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,2组除躯体疼痛维度得分外,其余维度得分均明显增加,且HIIT组除躯体维度得分外其余维度得分均高于MICT组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3～6。

表3 2组患者干预前后生理功能、生理职能得分比较 分,

表4 2组患者干预前后躯体疼痛、总体健康得分比较 分,

表5 2组患者干预前后活力、社会功能得分比较 分,

表6 2组患者干预前后情感职能、精神健康得分比较 分,

3 讨论

本研究结果显示,干预期间,HIIT组IDH发生率明显低于HICT组,表明高强度间歇运动可降低MHD患者低血压风险,与Nilsson等[13]报道结论相近。研究证实,循环血容量减少以及外周血管阻力降低使IDH发生的主要原因[14]。运动干预可增加心排出量,同时使外周血管收缩,平均动脉压升高,可在一定程度上对抗IDH的发生。但是运动后5 min内可达平台期,此时机体肌肉力量会逐渐降低,对血管收缩作用减弱[15]。与MICT相比,HIIT反复多次调整机体内稳态,促进身体机能对运动产生高度适应,可预防肌肉力量降低,维持外周血管压力,避免发生IDH。此外,有研究发现,影响透析中运动的一个关键因素是患者依从性较差,部分患者可能因透析相关疲劳而放弃运动[16]。HIIT增加了训练的趣味性,使运动不再枯燥乏味,患者对运动训练的配合度更高,一定程度增强了运动干预的效果。本研究还发现,HIIT组眩晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状发生率低于MICT组,表明HIIT对IDH症状的改善效果优于MICT。眩晕、恶心、呕吐等症状均与机体营养状态有关。HIIT运动形式更加灵活,其不断打破机体稳态,使患者的生理机能和新陈代谢在更高水平上对运动产生适应,因而对患者营养状态的改善效果更好。研究显示,若MHD患者运动量减少,则肢端末梢循环变缓,导致二氧化碳蓄积,诱发肌肉痉挛[17]。HIIT比MICT更有效地提高运动效率,促进远端肢体血液循环,使肌肉痉挛发生率降低。

本研究结果显示,干预前2组患者SF-36量表各维度得分低于国内常模[18],提示MHD患者生活质量偏低。究其原因可能是受疾病和治疗的影响,患者容易产生生理和心理疲乏,在面临家庭模式的转变和经济负担的压力下常常处于身心超负荷状态,进而影响生命质量。经过运动干预后,2组患者生命质量除躯体疼痛维度得分外,其余维度得分均明显增加,表明运动干预可提高患者生命质量。这是因为运动是提高MHD患者生命质量最有效的方法之一;生理上,持续运动可增强身体机能,降低透析所带来的疲乏感;心理上,运动可调节患者心理状态,减轻焦虑、抑郁等不良情绪,增强患者治疗信心[19]。本研究进一步发现,HIIT组除躯体维度得分外其余维度得分均高于MICT组,提示HIIT对MHD患者生命质量的改善作用优于HICT。推测可能与以下原因有关:(1)运动强度在一定程度上可影响MHD患者毒素的排出。研究表明,与连续8周中低强度有氧运动相比,实施HIIT的患者血清磷酸盐和钾离子浓度均有效降低,促进了患者心理健康和社会功能,并对生命质量产生积极影响[20]。(2)HIIT内容丰富,趣味性强,高低强度交替运动能提高透析效率,优化生理指标和身体机能,使终末期肾脏病患者症状、自我感受均有所好转,从而改善患者的生理健康。(3)HIIT对机体内稳态的不断调整可促进脑垂体释放大量多巴胺和内啡肽等活性物质,增强患者主观幸福感和成就感,改善患者的心理健康。崔新雯等[21]也证实,HIIT可作为慢性病患者首选运动形式,其运动时间较短,高低强度交替,能有效延缓疾病的进展和患者生命质量,与本研究结论一致。

综上所述,HIIT可有效降低MHD患者IHD及相关症状发生率,提高生命质量,是血液透析患者安全、有效、简便的运动处方。