基于数据挖掘探讨穴位注射治疗中风后偏瘫的选穴规律

陈 雪,钱焕萍,许建峰

1.宁夏医科大学,宁夏 银川 750004;2.宁夏医科大学总医院,宁夏 银川 750004;3.宁夏医科大学宁夏少数民族医药现代化教育部重点实验室,宁夏 银川 750004

脑卒中(Stroke),又名脑中风,根据脑内动脉的狭窄或闭塞引起脑缺血症状以及脑内动脉破裂引起的脑出血症状将其分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中,可导致短期或长期脑部血液循环障碍[1]。脑卒中具有发病率高、死亡率高、致残率高与复发率高的特点,其发病急骤,症状多变,病情进展迅速[2]。脑卒中后引起的肢体偏瘫是其主要严重症状之一,卒中后偏瘫的患者占脑卒中总人数的一半以上[3]。卒中后偏瘫患者因肢体运动功能障碍,常年久卧病榻或依靠轮椅生活,生活难以自理,严重影响他们的身心健康,大大地降低了其生活质量。据文献记载,中风后偏瘫主要的保守治疗方式包括中药内服与外敷、针灸治疗、穴位按摩、穴位注射与穴位埋线等[4-5]。其中通过穴位注射的方式注射中药或西药注射液治疗该疾病的临床疗效显著,可以起到活血化瘀、疏通经络的功效,从西医的角度来讲可以营养及修复相关神经[6-7]。

穴位注射疗法,又称水针疗法,是通过现代科技手段将传统针刺与药物相结合的现代化中医治疗方法,它将药物通过针刺注入腧穴,对腧穴产生针刺的机械刺激及药物直接刺激的双重作用[8]。本研究运用数据挖掘对穴位注射治疗中风后偏瘫的选穴规律进行分析,以期为临床医生选穴组方提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

应用 CNKI、万方、维普和Pubmed的高级检索,以“中风偏瘫”“脑卒中偏瘫”“脑梗死偏瘫”“脑梗塞”为主题检索词分别“并含”:“穴位注射或水针”进行模糊检索,通过NoteExpress阅读文章题目、摘要,对2000年1月—2023年5月的文献进行筛选,下载筛选后的文章阅读全文,按照纳入及排除标准最终纳入55篇文献。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准 ①文献为临床研究;②研究对象符合中风后偏瘫的诊断标准;③所有文献中需标明穴位注射的具体腧穴以及相应的中药和西药注射液名称;④文献均明确肯定其临床疗效。

1.2.2 排除标准 ①非临床试验;②选穴组方重复的文献;③综述、案例报道、经验总结与Meta分析等文献;④主要治疗方法不是穴位注射。

1.3 数据录入及分析

根据全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《针灸学》进行规范。录入每条文献的篇名、作者、所含腧穴的名称、归经、所属部位、所含临床例数及所用注射液的名称。通过Excel表格建立穴位注射治疗中风后偏瘫的文献数据库,并对腧穴的频数、归经、所属部位以及注射液的使用频数等进行统计;采用 SPSS Modeler18.0进行高频腧穴的配伍关联分析;采用SPSS Statistics27.0对高频腧穴进行聚类分析。

2 结果

2.1 文献检索分析

最终纳入55篇文献,其中中药注射液25篇,西药注射液20篇,中西药联合注射液10篇,共涉及临床病例4 222例,涉及腧穴86个。见图1。

图1 具体检索流程图

2.2 中西药穴位注射腧穴规律

2.2.1 穴位注射腧穴应用分析 55篇纳入文献中共涉及腧穴86个,总频次470次,频次>3的腧穴有26个,频次为383,占总频次的81.49%。在频次>3的腧穴中,排名前15位的腧穴为曲池、足三里、合谷、肩髃、外关、阳陵泉、手三里、环跳、三阴交、丰隆、臂臑、风市、伏兔、内关与梁丘。见表1。

表1 腧穴使用频次分析 (前15位)

2.2.2 穴位注射选穴为特定穴位分析 在86个腧穴中,特定穴占50个,共7种,非特定穴占36个,特定穴的使用频率为74.26%;在特定穴中以五输穴使用频率最高,为44.99%。见表2。

表2 特定穴使用频次分析

2.2.3 穴位注射选穴所归经络分析 86个腧穴共涉及13条经脉(经外奇穴和其他不属于十四正经),归经使用频数及频率最高的依次是手阳明大肠经(139次,占29.57%)、足阳明胃经(92次,占19.57%)和足少阳胆经(69次,14.68%),其余经络的使用频率均低于7.23%。见表3。

表3 腧穴归经频次分析

2.2.4 穴位注射选穴部位分析 86个腧穴主要集中在四肢部(上肢、下肢),上肢部腧穴使用总频次为224次(47.66%),下肢部腧穴使用总频次为230次(48.94%),其余部位的腧穴使用总频次为16次(3.41%)。见表4。

表4 腧穴部位使用频次分析

2.2.5 穴位注射腧穴配伍关联分析 对出现频数≥4的腧穴进行关联规则分析,设定参数:支持度≥35%、置信度≥90%,最大前项数为3,用Apriori算法,依据支持度百分比从高到低进行排列,结果显示,符合要求的组合共16组,前3项组合分别为曲池-足三里,曲池-肩髃,曲池-肩髃-足三里。见图2、表5。

表5 腧穴关联规则分析

图2 腧穴关联网络展示图

2.2.6 穴位注射腧穴聚类分析 对腧穴使用频率排前20位的穴位进行聚类分析,获得冰柱图和谱系图。由冰柱图可见,若按聚类群数5来分,可以得到5个有效穴位组合,分别为:曲池-足三里,合谷-肩髃,外关-阴陵泉-手三里-环跳-三阴交,丰隆-臂臑-风市-伏兔,剩余腧穴为一组。谱系图将腧穴分为两大类,曲池-足三里为一类,属重点要穴,其余18穴为一类。见图3～4。

图3 高频腧穴聚类垂直冰柱图

图4 使用平均联接(组间)的谱系图

2.2.7 穴位注射选用药物分析 在55个穴位注射处方中,共涉及28种注射液,其中中药注射液13种、西药注射液15种。中药注射液单独使用占比45.45%,西药注射液单独使用占比36.36%,中西药注射液联合使用占比18.18%。在中药注射液中使用频率排前2位的是丹参注射液和复方丹参注射液,频率依次是(15.22%、8.7%),在西药注射液中使用频率排前2位的是维生素B12注射液和维生素B1注射液,频率依次是(11.96%、8.7%)。见表6～7。

表6 中药注射液频次分析

表7 西药注射液频次分析

3 讨论

脑卒中由短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗、腔隙性脑梗、脑出血与高血压脑病等疾病引起,根据其发病急骤的特点,归属于中医学“中风”“卒中风”的范畴[9]。《灵枢》云:“虚邪偏容于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”当人体气血虚弱、髓海不足时,由于外邪侵扰或因饮食不节、情志不调等诱因引起阴阳失调、气血逆乱上冲于脑,导致血脉痹阻或血溢脉外,则发为中风[10]。根据中医辨证分型,中风被分为中经络和中脏腑。中风后偏瘫多见于中经络期和恢复期,主要症状是半身不遂,主要病机为“虚、痰、瘀”。近年来,越来越多的文献记载,中医药在有效改善中风后偏瘫症状方面较西医有显著优势[11-14]。穴位注射治疗中风后偏瘫是通过针刺直接作用于腧穴并且结合活血化瘀类药物或者营养神经类药物对腧穴的渗透发挥双重作用,以达到调节阴阳、活血化瘀、疏通经络和濡养经脉的功效[15-16]。本研究通过数据挖掘技术探索穴位注射治疗中风后偏瘫的选穴规律,为临床工作及后续研究提供依据。

3.1 腧穴在穴位注射治疗中风后偏瘫疾病中的选穴及配伍规律

由本研究结果可知,在选穴方面,86个腧穴中使用频次排前6位的腧穴依次为曲池、足三里、合谷、肩髃、外关及阳陵泉,使用总频率为49.35%;特定穴主要选取五输穴,使用总频率为44.99%;88.37%的腧穴分布于四肢部;穴位归经使用频次最高的是手阳明大肠经,其次是足阳明胃经和足少阳胆经。

阳明经有手阳明大肠经和足阳明胃经,为多气多血之经,阳明经气血旺盛,脾的运化、胃的受纳以及大肠的化物功能正常,饮食水谷转化为精微物质,生成人体所需的气血津液,可以改善中风偏瘫后的气血亏虚症状。曲池、合谷与肩髃归手阳明大肠经,足三里归足阳明胃经,曲池和足三里作为治疗中风后偏瘫的主穴,皆属于五输穴中的合穴,合穴是指脉气从四肢末端汇聚至肘膝关节附近,经气由此深入会合于脏腑的特定穴,与脾胃及大肠内外相呼应,具有调理脾胃、补中益气、扶正祛邪和降逆活络的功效;合谷是原穴,原穴使三焦原气通达于五脏六腑,通过四肢调节脏腑经络功能,同经原穴与合穴相配,可以调节气血;肩髃可通经活络、疏散风邪。中医认为,中风后偏瘫主要由于气血亏虚,血液运行不畅,瘀阻血脉,筋脉失于濡养所致。《素问·宣明五气》篇云:“久卧伤气……是谓五劳所伤。”中风偏瘫日久则更易耗气,使内里更虚,则易因虚夹痰或易受外邪侵袭。所以治宜虚实兼顾,以益气活血为主,兼以祛邪涤痰。通过曲池、合谷、肩髃及足三里疏通气血、调和经脉,濡养患肢并促进患肢功能恢复。足少阳胆经循行于人体侧面,是气机升降出入的枢纽,能够调节各脏腑功能。阳陵泉属于胆经的合穴,胆腑的下合穴,八会穴的筋会。阳陵泉具有强筋壮筋、通经活络的作用,体现了筋会的特定作用。《针灸大成》云:“主膝股内外廉不仁,偏风半身不遂,脚冷无血……”是治疗中风后下肢偏瘫使用频率较高的一个穴位,也是临床治疗痹证、痿证等以四肢疼痛僵硬、痿软无力与麻木不仁为主要症状的疾病的要穴。外关穴为手少阳三焦经的穴位,三焦经主气,为人体血气运行的通道,是治疗中风后上肢经气不利、血脉痹阻的要穴。在所有穴位注射的处方中,用于治疗中风后半身不遂的腧穴,使用频率较高的腧穴大多分布于上肢和下肢,体现出了局部取穴的思想。

对高频腧穴进行关联规则分析,发现高频腧穴组合有曲池-足三里、曲池-肩髃-足三里、曲池-肩髃。很多文献中都以曲池和足三里为主穴治疗中风后偏瘫,临床有效率皆高于90%[17-18]。曲池-肩髃-足三里组方见于《普济方》中的通脉调血方和《针灸大全》的行气荣筋方,主要通过曲池和肩髃的疏经通络及足三里调理脾胃、补气行气的功能治疗半身不遂。肩髃-曲池组方见于《备急千金要方》中的通络除痹方和《针灸大成》中温寒化瘀方,主要通过肩髃散经络之邪,曲池调理气血,配合使用共达祛风除痹、通经活络的作用,以治疗上肢麻木不仁。中风后半身不遂的患者多属气虚络瘀型,可予“补气活血,化瘀通络”法治疗,达到虚实同治的目的。

对高频腧穴进行聚类分析,得到5组药物组合,C1:曲池、足三里配伍可奏疏通经络、旺盛阳明经气和调理气血之功,可用于上下肢半身不遂;C2:合谷、肩髃可疏散上肢经络之邪,用于上肢偏瘫;C3:外关、手三里疏经通络、调理脾胃,环跳疏经通络,阴陵泉理气健脾,三阴交补益肝脾肾三脏,适用于半身偏枯,兼见脾胃不和、肝肾不足;C4:丰隆为治痰要穴,风市为治风要穴,与臂臑、伏兔相配伍,尤其擅长治疗风痰阻络导致的中风后偏瘫;C5:肩贞、肩髎和内关调理气血、疏通上肢经络,昆仑、承山和梁丘疏通下肢经络,太冲疏肝理气,适用于气血瘀阻为主半身不遂。故可用此组合用药。

3.2 注射液在穴位注射治疗中风后偏瘫疾病中的应用分析

由表6、7可知,用于治疗中风后偏瘫的中药和西药注射液共有28种,使用频率较高的中药注射液为丹参注射液和复方丹参注射液;西药注射液为维生素B12和维生素B1注射液。中风后偏瘫患者病程日久,多存在气虚血瘀的表现。中药丹参,性苦微寒,具有通经止痛、活血祛瘀的功效,是临床常用的活血化瘀药,丹参和复方丹参注射液都是从中药丹参中提取有效成分,含有丹参素、丹酚酸A和丹酚酸B等,丹参的活性成分可以有效扩张冠状动脉,增加血流量,改善心肌缺血、梗塞;能够抑制血小板凝聚并抑制血栓形成;还可以降低血脂,降低脑梗的发病率[19-21]。其次,应用频次较多的是黄芪注射液和当归注射液。黄芪注射液主要成分是黄芪,具有补气活血、行滞通痹和祛瘀通络的功效,黄芪不仅可以促进T淋巴细胞转化,提高机体免疫能力,而且可以增加血流量,改善心肌缺血,黄芪注射液适用于气虚络瘀导致的偏枯[22-23]。当归注射液中的主要成分是当归,当归具有养血活血、润肠通便的功效。故而,当归注射液适用于治疗血虚经脉失于濡养、经络痹阻不通的偏瘫。另外,还有红花注射液、川芎注射液、赤芍注射液和丹红注射液等,皆以养血活血、化瘀通络为主。维生素B12和维生素B1注射液的主要成分是维生素B12和维生素B1。维生素B12、B1都能正向参与植物神经功能的调节,并维持其正常运行[24-25]。维生素B12不仅能抑制由于穴位注射直接刺激腧穴而导致腧穴组织内部疼痛因子的释放,而且可以营养局部神经,还可以影响一种参与到神经组织中的脂蛋白形成,保护神经髓鞘的代谢与功能,促进神经功能恢复,改善肢体运动功能。所以注射维生素B12和B1可以起到活血化瘀、行气止痛的功效[26-27]。

综上所述,“虚”“瘀”是中风后偏瘫的主要病理机制。选取补气活血的中药注射液和营养神经的西药注射液在曲池、足三里等穴进行穴位注射,能维持较为持久的治疗作用,且能达到良好的治疗效果。本研究使用数据挖掘技术对穴位注射治疗中风后偏瘫的现代临床选穴规律进行分析,由于中风后偏瘫的病位主要在四肢,穴位注射治疗中风偏瘫在经脉循行以阳明经为主,选穴以五输穴为主,多采用足三里和曲池穴,并与近端取穴配伍治疗。通过关联规则分析得出穴位注射治疗中风后偏瘫的核心穴对及腧穴处方,可为临床提供借鉴。