舌针联合体针对围绝经期失眠患者血清性激素水平以及睡眠质量的影响:随机对照研究

魏心昶,陆 瑾,李 静,王 玥,张晓妮,许林玲

南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210022

围绝经期失眠(Perimenopausal insomnia,PMI)是指女性在围绝经期出现早醒、浅睡易醒或长时间觉醒等症状,从而导致睡眠时间、质量和效率明显下降,严重者可能彻夜不眠[1]。有研究表明近一半的女性(40%～48%)在围绝经期存在睡眠障碍的问题,并且女性的绝经状态与其睡眠状态有着显著的相关性[2]。围绝经期女性体内雌激素水平波动并逐渐降低,增加负性情绪敏感性成为诱发情绪障碍和失眠的主要生理因素,同时女性在该年龄阶段生活以及社会压力较大,这也成为诱发该病的社会心理因素。目前,西医主要干预方法包括:认知行为疗法、激素替代疗法(HRT)、苯二氮卓类药物、5-羟色胺及去甲肾上腺素再摄取抑制剂和GABAA受体激动剂等,但是这些治疗措施的有效性以及安全性尚存在争议[3]。近年经过大量临床研究已证实针灸疗法对围绝经期失眠疗效显著且简便安全[4]。

陆瑾主任在临床治疗失眠的过程中发现舌针对于失眠也具有改善作用[5],经过反复实践优化治疗方案,将其联合体针治疗围绝经期失眠不仅见效快、治疗周期短,而且在改善患者围绝经期综合征方面也有明显疗效。本研究以围绝经期失眠症患者为研究对象,设计随机对照试验,系统观察舌针联合体针治疗该病的临床疗效,并探讨其作用机制,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

临床病例源自2019年1月—2021年6月于南京中医药大学附属南京中医院针灸科门诊招募围绝经期失眠症患者。将60例患者随机分为观察组和对照组,每组30例。按生成顺序将治疗方案装入写有编码的不透光、密封信封内,入组患者按就诊顺序取得对应信封。负责记录和评估的人员不清楚分组,数据分析人员不参与研究设计和具体方案实施。针刺医师均获得中医类执业医师资格且从事针灸临床工作3年以上。本试验方案经南京中医药大学附属南京中医院委员会批准(批件号:KY2018064)。

研究过程中观察组脱落1例(因随访失访),年龄45～55岁,平均年龄(50.071±2.963)岁;病程8～18个月,平均病程(10.93±3.13)月。对照组脱落2例(1例因自行退出,1例因随访失访),年龄45～55岁;平均年龄(51.20±2.62)岁;病程4～20个月,平均病程(11.47±4.14)月。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《妇产科学》(第8版)[6]中围绝经期综合征诊断及《精神疾病诊断与统计手册》第5版中失眠的诊断标准制定[7]:①以失眠为主诉的睡眠障碍,包括入睡困难,自觉睡眠较浅,夜间多梦,早醒或醒后不易再入睡,日间功能障碍明显等;②条目①的症状至少3次/周,并至少持续1个月,排除心、脑与肾等器质性疾病及精神病等;③PSQI量表7个因子成分的总分>7分;④女性,绝经前后(45～55岁)发病,伴或不伴有月经紊乱。

1.2.2 中医诊断标准 依据《中医病证诊断疗效标准》[8]:①女性,年龄45～55岁;②有不入睡,夜间易醒,再睡困难,甚至彻夜难眠等症状。

1.3 纳入标准

①符合围绝经期失眠诊断标准;②1周内未服用过任何失眠类药物;③3个月内未使用过激素类药物;④自愿签署知情同意书,同意配合试验治疗。

1.4 排除标准

①同时患有其他系统较严重疾病者以及恶性肿瘤患者;②严重精神病或抑郁症患者;③妊娠或哺乳期妇女;④资料不全或不能完全配合治疗者。

1.5 剔除、脱落与终止标准

①入组后患者失访或因不良事件或其他原因主动退出均作脱落处理;②误纳入或未按照本试验方案实施者作剔除处理;③治疗过程中出现严重不良反应或出现其他病症予以中止。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取穴:百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元、三阴交(双)、太溪与子宫(双)。操作:患者采取平卧位,上述腧穴的皮肤进行常规消毒,避开毛孔、血管,取0.25 mm×40 mm规格的毫针(苏州佳健医疗器械公司生产)迅速刺入腧穴皮下,百会、印堂平刺8～10 mm,三阴交、太溪直刺10～15 mm,中脘、下脘、气海、关元和子宫穴直刺15～20 mm,采用平补平泻捻转手法,针刺得气后留针30 min,10 min后采用捻转手法行针1次,不以得气为度。

舌针取穴参照孙介光的《舌针疗法》[9]取穴:心穴、肾穴、子宫、卵巢和脑神穴。操作:患者取仰卧位,自然伸舌于口外,选用0.25 mm×40 mm毫针,每次选取两穴,交替针刺,在穴位上快速点刺,刺入约1～2 mm即可,进针后进行小幅度(<90°)捻转3次,快速出针,不留针,不以出血为度。

注:红点为针刺点,出自《舌针疗法》。图1 舌针选穴示意图

2.2 对照组

常规针刺参照全国高等中医药院校规划教材(第10版)《针灸治疗学》[10]。取穴:神门(双)、照海(双)、申脉(双)、安眠(双)、关元、三阴交(双)和太溪(双)。操作:患者采取平卧位,上述腧穴的皮肤进行常规消毒,避开毛孔、血管,取0.25 mm×40 mm规格的毫针(苏州佳健医疗器械公司生产)迅速刺入腧穴皮下,神门直刺3～5 mm,照海、申脉斜刺8～10 mm,安眠、三阴交与太溪直刺10～15 mm,关元直刺15～20 mm,采用平补平泻捻转手法,针刺得气后留针30 min,10 min后采用捻转手法行针1次,不以得气为度。

两组患者疗程均为1次/d,5 d为1个疗程,疗程间休息2 d,共4个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标

在治疗前后和治疗结束1个月后3个时间节点对患者进行匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)评分、国内改良的Kupperman量表评分及性激素水平测定。

3.1.1 PSQI量表评分 共有18个计分条目,包括睡眠障碍、入睡时间、睡眠效率、睡眠时间、睡眠质量、催眠药物使用和日间功能障碍7个因子成分,按4级计分法,每个因子成分0～3分,总分0～21分,>7分说明存在睡眠问题,评分越高表明睡眠质量越差[11]。

3.1.2 国内改良的Kupperman量表评分 包括潮热、失眠、抑郁及疑心、汗出、易激动、头晕耳鸣、感觉异常和腰酸背痛等症状。总评分≤6分为正常,6～15分为轻度,15～30分为中度,总评分>30分为重度[12]。

3.1.3 血清E2、FSH及LH水平测定 分别于基线期、治疗后检测患者的血清E2、FSH及LH水平。月经规律的患者,在治疗前及治疗后月经来潮的第3天清晨空腹抽取肘静脉血5 mL;已绝经或月经紊乱的患者,在治疗前及治疗后任意1天清晨空腹抽取肘静脉血5 mL。

3.2 疗效评定标准

依据《中药新药临床研究指导原则》[13]中失眠的疗效判定标准。痊愈:睡眠时间恢复正常,或夜间睡眠时间6 h,睡眠深沉,醒后精神充沛;显效:睡眠明显好转,睡眠时间增加<3 h,睡眠深度增加;有效:症状减轻,睡眠时间较前增加<3 h;无效:治疗后失眠无明显改善或加重。

3.3 统计学处理

3.4 结果

3.4.1 两组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗前两组患者PSQI评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后以及随访时,两组患者PSQI评分较治疗前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗后及随访时PSQI评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前后及随访时PSQI评分比较

3.4.2 两组患者治疗前后Kupperman评分比较 治疗前两组患者Kupperman评分比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后及随访时,两组患者Kupperman量表评分较治疗前均降低,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组患者治疗后及随访时Kupperman评分均低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后、随访Kupperman评分比较

3.4.3 两组患者治疗前后血清性激素水平比较 治疗前两组患者血清性激素水平比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。治疗后及随访时,两组患者E2水平均较治疗前上升,LH、FSH水平均较治疗前下降,差异有统计学意义(P<0.05);观察组各项血清性激素水平改善优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后及随访时血清性激素水平比较

3.4.4 两组患者临床疗效比较 治疗后,观察组总有效率为96.6%,对照组总有效率为89.3%,观察组疗效优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

4 讨论

本研究结果显示,在经过治疗后以及随访时两组患者睡眠质量、围绝经期症状较治疗前均有提高,且舌针联合体针组优于常规针刺组,观察组总有效率为96.6%,对照组总有效率为89.3%,说明采用舌针联合体针疗法在提高围绝经期失眠症状方面优于常规针刺组。在血清性激素方面,治疗后以及随访时两组患者的雌激素水平较治疗前显著升高,FSH、LH水平较治疗前降低,且观察组优于对照组,差异具有统计学意义。

本研究与既往研究结果一致[14-15],针灸可以缩短入睡时间,提高睡眠效率,同时可以通过调节性激素水平改善女性围绝经期症状,有着较好的临床疗效。但围绝经期失眠症在治疗中存在易复发、疗效维持困难和患者伴发精神症状多等难点。陆瑾教授在临床中运用体针的同时配合舌针疗法,抓住主要病机,标本兼治,不仅见效快,而且在改善焦虑抑郁症状方面也有明显优势。大部分围绝经期失眠患者能够很好地接受舌针结合体针的治疗,很多患者接受舌针治疗后明显感觉舌体僵硬、麻木感缓解,能够在治疗后产生睡意,这使得患者在治疗期间依从性提高,治愈率增加。有研究表明,在围绝经期患有失眠症的女性群体中阴虚火旺证型最为多见,并且在绝经后期中出现比例更高[16]。陆瑾教授认为该病根本病机为肾精耗竭而致肾阴亏虚、水不济火、心火过亢与心神受扰,从而阴阳失衡,发为失眠。治疗应以补肾滋阴为本,辅以清心降火。故在治疗中选取舌体上的心穴和肝穴清降心火、疏肝理气,肾穴、脾穴滋阴补肾、健脾固本,诸穴相配,标本兼治,能够有效改善围绝经期失眠症患者潮热、盗汗与烦躁等症状。

本研究中体针穴取百会、印堂、中脘、下脘、气海、关元、三阴交和太溪。百会、印堂两穴均位于督脉上,是调节大脑神志疾病要穴,可通督调气、安脑镇静。三阴交、太溪位于下肢,前者是足三阴经交会穴,脾主统血、肝藏血和肾藏精,这3个脏腑与妇女生理机能以及精神情志密切相关,而后者是足少阴经之输穴和原穴,养阴清火、沟通上下和静心宁神。中脘、下脘相配可理中焦、调升降,气海、关元相合可补肾养元,四穴共补先后天之本,且符合腹针疗法中引气归元之义,引虚火归元,使心神得宁,诸穴合用,可心神不宁,夜寐可安。

舌针最早的使用可追溯至《素问·刺疟》,记载:“十二疟者……一刺则衰,二刺则知,三刺则已,不已刺舌下两脉出血。”《舌胎统志》则是详细阐述了舌与五脏六腑之关系,云:“盖舌为五脏六腑之总使,如心之开窍为舌,胃咽上接于舌,脾脉挟舌本,心脉系于舌根,脾络系于舌旁,肾肝之络脉,亦上系于舌本。”可见各个脏腑、经络皆与舌相连,故通过对舌体的刺激可达到调整脏腑、疏通经络和平衡阴阳之功效[17]。目前临床研究中舌针适用的疾病范围比较广泛,主要集中于神经系统疾病,如中风失语症、小儿脑瘫和假性球麻痹吞咽困难等,其临床疗效较为满意,但是舌针治疗睡眠障碍的报道较少。关于舌针的现代医学作用机制,孙介光等[18]提出4个假说,分别有:近脑学说、脑幔学说、脑的代偿功能学说和全息论观点。其认为舌体靠大脑较近,舌针可提高脑代谢,激活部分脑细胞从而恢复脑功能,因此扩大了舌针的适应证范围,如自闭症、抑郁症和围绝经期综合征等。舌体上有丰富的神经分布,如舌下神经、舌咽神经和面神经等,刺激末梢神经,可促进神经反射,通过皮层-丘脑-皮层的调节,使特异性传导系统和非特异性传导系统相互达到平衡[19]。舌针疗法在治疗临床常见难治性疾病领域具有广阔的前景,值得进一步进行大量深入的相关研究以促进其深远发展。同时在治疗临床难治性疾病方面舌针疗法相对于传统针刺和药物治疗,不仅操作简便,且可缩短疗程,提高疗效和预后,在诸多方面显示出了其巨大的优越性和创新性。

在女性围绝经期,性激素水平变化是其最为显著的病理生理变化之一,且有研究指出[19]性激素水平在围绝经期女性睡眠质量评估中具有显著相关性。因此本试验观察了两组患者治疗前后的性激素水平。围绝经期女性随着卵巢功能衰退,性激素分泌量减少,孕激素先于雌激素下降,垂体促性腺激素增多,造成神经内分泌(下丘脑-垂体-卵巢轴)失调和自主神经系统功能紊乱。在相关动物研究中指出高浓度的FSH对睡眠结构会产生影响,而雌激素对于维持睡眠节律发挥着重要作用,同时性激素对于睡眠的自稳态也有影响,围绝经期女性睡眠的变化其实是短暂的激素波动和永久的组织结构变化共同作用的结果[20]。因此,在治疗围绝经期失眠患者过程中血清E、LH及FSH水平不仅可以反应患者卵巢功能,也可以为针刺改善围绝经期失眠提供客观依据。在随访阶段患者血清性激素水平回落,失眠及围绝经期症状并未反弹,说明两种针刺治疗方法均可在短期提高卵巢功能,但无法扭转患者卵巢功能衰退的趋势,此时患者睡眠质量以及围绝经期症状的稳定,考虑这是由于患者机体已对于激素水平波动产生适应性以及机体已重新恢复正常睡眠节律导致的。因此,可认为针灸疗法可帮助围绝经期女性适应该时期性激素水平的波动,缓解围绝经期综合征的各种症状,顺利度过围绝经期。

综上,本研究初步证实舌针联合体针可以有效改善围绝经期失眠症状,为临床提供一种可参考的针刺疗法。本研究也存在一些不足,比如患者样本量偏小、周期偏短和缺少客观的睡眠监测指标,以后需进一步开展大样本、多中心的临床研究,增加睡眠监测指标观察,为该疗法治疗围绝经期失眠提供更有力的证据支持。