针刀“调筋治骨法”联合热敏灸治疗膝骨关节炎的临床研究

王 军,韩 莹

新疆医科大学第一附属医院,新疆 乌鲁木齐 830054

膝骨关节炎(KOA)为常见、进展缓慢且多发于中老年人群的退行性关节病变,KOA发病隐匿,是诱发中老年人群下肢功能障碍的主要原因,已成为危害老年人健康的常见疾病,病情持续发展患肢可能出现畸形或致残[1]。KOA临床表现主要为膝关节疼痛、活动受限与关节畸形等,其中疼痛为大部分患者就诊的第一主诉[2]。西医对该病治疗方式较多,治疗遵从阶梯化治疗原则,包括基础与药物等保守治疗、修复性和重建等外科手术治疗[3]。由于KOA为反复发作、缠绵难治愈疾病,给患者家庭带来沉重的经济负担,故寻找有效治疗方式极为重要。

中医将KOA归属于“痹证”“骨痹”范畴,中医治疗以口服中药、针刺等为主[4-5]。针刀疗法将中西医方式充分结合,将中医针刺与西医手术融合[6]。针刀治疗KOA的西医原理为将膝关节周围粘连、挛缩充分松解,使膝关节生物力学处于平衡状态,中医机理为刺激膝关节周围腧穴以改善关节的局部血液循环,疏通气血,发挥通则不痛效果[6]。针刀“调筋治骨法”是基于经筋理论和针刀医学理论,对软组织筋节点行松解治疗[7]。机体中腧穴有敏化、静息两种状态,当身体出现病症后,其表面穴位发生敏化,敏化下的腧穴受到外界刺激出现特异性反应[8]。相关研究显示[9],热敏灸对KOA治疗效果较好,且该方式操作简单易学、成本低且无副作用。为此,本研究通过观察针刀“调筋治骨法”与热敏灸联合治疗KOA的效果,以期为临床治疗提供依据,报道如下。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取2021年2月—2022年3月本院收治的103例KOA患者。采用随机数字表法分组,对照组51例、研究组52例。对照组女性28例,男性23例;患肢位置:左膝27例、右膝24例;年龄为45～70岁,平均年龄(60.48±7.86)岁;K-L分级:Ⅰ级12例、Ⅱ级17例和Ⅲ级22例。研究组女性27例,男性25例;患肢位置:左膝25例、右膝27例;年龄为41～72岁,平均年龄(61.12±7.39)岁;K-L分级:Ⅰ级11例、Ⅱ级18例和Ⅲ级23例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过本院伦理委员会批准[批号:伦(审)A2021-0103]。

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 符合《中医病证诊断疗效标准》的诊断标准[10],辨证为风寒湿痹型。①主症:单侧或双侧膝关节酸痛、肿胀和屈伸不利,寒冷时症状加重,热时减轻;②次症:四肢觉冷,白天症状轻于夜晚,容易疲劳;③舌脉:舌淡苔白、脉细沉缓。

1.2.2 西医诊断标准 符合《膝骨关节炎阶梯治疗专家共识(2018年版)》的诊断标准[11],膝关节疼痛、肿胀、畸形和活动障碍等症状,经膝关节X线、磁共振等影像学检查确诊。

1.3 纳入标准

①符合中西医诊断标准;②K-L分级在Ⅰ～Ⅲ级;③年龄>18周岁;④单侧发病;⑤遵从医嘱治疗;⑥患者知情同意。

1.4 排除标准

①X线检查为Ⅳ～Ⅴ级患者;②膝关节周围有破损或皮肤病患者;③孕期或哺乳期女性;④依从性差患者。

1.5 治疗方法

两组入院后行基础治疗,包括健康教育、运动生活指导和科学合理锻炼肌肉等。患者膝关节腔内注射玻璃酸钠,若腔内有积液,先抽取积液后注射玻璃酸钠,1次1周;口服抗骨增生胶囊,5粒/次,3次/d。

1.5.1 对照组 给予“调针治骨法”的针刀治疗,采用针刀松解膝关节局部、经筋异常筋节点和经筋痛点。患者取仰卧位,膝关节下垫一软枕,形成60°屈曲;由髌上囊点(记1点)、股四头肌腱抵止点(记2点)、膝眼点(记3点)、髌下脂肪垫点(记4点)、髌内外侧支持带(记5点)、髌骨韧带点(记6点)、膝关节内侧副韧带点(记7点)、鹅足囊痛点(记8点)、腓肠肌内(记9点)和外侧头附着点(记10点)中取3～4个疼痛最敏感点并标记。每个点消毒后铺无菌布,充分暴露手术部位,每个部位注射1～2 mL利多卡因。各点操作方法:采用针刀治疗方式,严格按定向、定点、加压分离与刺入4个步骤操作以松解治疗点;局部浸润麻醉,左手固定治疗点,右手持针刀,刀口线方向与肌肉、肌腱走行一致,左手拇指对其加压,针刀体垂直皮肤,确保针刀避开周围神经血管等,快速刺入皮肤并缓慢推进过程中轻抖针刀;到达结节或条索部位,纵横摆动、横行剥离,每个操作2～3次,拔出小针刀,压迫止血。术后给予下肢机头牵拉手法与膝关节主动手法辅助加强针刀治疗效果。1次/周,治疗3周。

1.5.2 研究组 在对照组基础上联合热敏灸治疗,方法:针刀治疗前先探查热敏穴,由膝关节周围的足三里、阳陵泉、内膝眼、血海、太溪、犊鼻、膝阳关与阴陵泉穴位中选择热敏感最强的4个穴位并标记,针刀治疗后点燃艾条,对选取的穴位进行悬灸,每个穴位灸10 min,1次/d。7 d为1个疗程,持续治疗3个疗程。

1.6 临床疗效评价

总有效率=临床控制率+显效率+有效率。根据西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(WOMAC)评分[12]结果,并根据《中药新药临床研究指导原则》[13]制定评价标准。临床控制:WOMAC评分下降≥95%,患者日常活动常态化,无明显不适;显效:WOMAC评分下降≥70%且<95%,疼痛、僵硬及关节功能相对于治疗前有大幅度缓解;有效:WOMAC评分下降≥30%且<70%,疼痛、僵硬及关节功能相对于治疗前有一定程度缓解;无效:WOMAC评分下降<30%,患者疼痛、僵硬及关节功能无显著改善,甚至加重。

1.7 观察指标

1.7.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分法(VAS)[14]评估患者治疗前后的疼痛程度,使用一条长10 cm的游动标尺,标有10个刻度,两端分别为“0”“10”分端,“0”分表示无痛、“10”分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,使用时将有刻度的一面背向患者,让患者在直尺上标出能代表自身疼痛程度对应位置,医师根据患者标出的位置为其评分。

1.7.2 膝关节严重程度 采用WOMAC评分[12]评估患者治疗前后的膝关节病情严重程度,量表包括疼痛、晨僵和日常活动难度,总分为96分,其中疼痛分值为0～20分,晨僵分值为0～8分,日常活动功能分值为0～68分,分数越高表示病情越严重。

1.7.3 膝关节屈曲角度 治疗前后采用GAITRACE鉴步运动功能评估系统评估患者步行中患侧膝关节屈曲角度,于患者腰骶部、双侧股骨大转子、胫骨平台前及脚面装上标记传感器,于水平直道上根据自身习惯正常步行2 min;患者走至中点可转身回走,步速可根据自身习惯。传感器接收信号后通过电脑算法与数字孪生模型对数据进行记录,提取的步态指标包括步行中患膝屈曲的最大、最小角度。

1.7.4 血清炎症因子 治疗前后抽取患者清晨静脉血,离心后血清冷冻保存;采用酶联免疫吸附法检测血清C反应蛋白(CRP)、白介素6(IL-6)水平,操作严格按说明书进行。

1.7.5 不良反应 记录两组治疗期间发生的全身或局部不良反应情况。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

研究组总有效率94.23%,高于对照组的80.39%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较

治疗前两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组VAS评分下降,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05);且研究组评分低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

2.3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

治疗前两组WOMAC量表各项评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组WOMAC量表各项评分下降,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05);且研究组低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后WOMAC评分比较

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子比较

治疗前两组炎症因子水平比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组炎症因子水平下降,与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05);且研究组低于对照组,差异具有统计学意义P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子比较

2.5 两组患者治疗前后膝关节活动度比较

治疗前两组步行中患侧膝关节屈曲角度比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组最大屈曲角度大于治疗前,最小屈曲角度小于治疗前,差异具有统计学意义(P<0.05);治疗后研究组最大屈曲角度大于对照组,最小屈曲角度小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后膝关节活动度比较

2.6 两组不良反应情况比较

两组治疗期间均未发生明显全身或局部不良反应。

3 讨论

KOA从发病至最终发展为循序渐进过程,属于慢性疾病,老年人群患病率较高[15]。KOA在中医中属于“痹证”“骨痹”范畴,KOA主要病理变化为腠理不密,机体正气内虚,风湿等邪气入侵而闭阻经脉,或因肝肾不足等出现劳损,筋脉、关节失养,导致局部瘀血及痰湿阻滞,若治疗不及时,病理持续刺激使筋骨、关节和肌肉等出现疼痛、麻木等症状[16]。该病虚实夹杂,肝肾不足、气血亏虚等为根本原因[16]。膝痹通常由肝肾不足、气血亏虚等内因及外邪、劳伤等外因导致[17]。《黄帝内经》中指出:“(男子)七八,肝气衰……肾脏衰,形体皆极”。随着年龄增长,机体逐渐衰弱,肾气亏损,筋肉痿痹,肝主筋藏血、肾主骨充髓,膝为筋府,肝盛肾足则筋骨坚;肝肾亏虚、筋骨失濡而发病。患者肝肾亏虚,精血不充,脾胃失运源于水谷经气所生卫气亏虚[18]。《医旨绪余·宗气营气卫气》曰:“卫气者,为言护卫周身”。说明卫气虚,抵御外界邪气能力弱,气血亏虚则腠理疏[19]。《正体类要》中写道:“肢体损于外,气血伤于内”。外伤不仅损伤筋骨,还伤气血,气血亏虚且气滞于内,导致膝部疼痛、活动受限,久之损伤肝肾,筋骨失养而形成膝痹[20]。中医对KOA治疗主要有针刀、艾灸和针刺等方式,针对该病本虚标实的病因病机,通过扶正祛邪、活血行气以发挥强筋骨、利关节等功效[21]。

经筋目前最早记载于《黄帝内经》,是经络系统重要组成部分,受十二经脉气血濡养与调节。筋结点和扳机点为软组织损伤的重要特征,“伤筋损骨”为KOA发病关键环节,“筋骨失衡”后导致两者恶性循环[22]。“骨病治筋”为“调筋治骨”法治疗KOA理论基础[23]。针刀“调筋治骨法”主张“骨病治筋”,认为KOA发病根本在于软组织变化,故该方式治疗重点为软组织改变[24]。针刀“调筋治骨法”主张以痛为腧,原则为“理筋解结”“柔筋正骨”。针刀“调筋治骨”治疗靶点为软组织力学状态对膝关节功能影响,治疗部位不限于膝关节局部,而主要是针对肢体筋结点治疗,释放局部异常应力以辅助患者纠正错误力线,改变肢体异常应力以达到辅助患者纠正其错误力线目的,进而缓解KOA症状并抑制其发展[24]。中医认为正虚卫外不固为KOA发病内在基础,感受外邪为外在条件,“不荣则痛、不通则痛”为其疼痛机制[25]。热敏灸是在热敏穴位上点燃艾条悬灸,引发透热、扩热及传热效果,经气传导,使远部、深部和患部均能受热,提高疗效的新型灸法[26]。热敏灸相对于传统灸治疗KOA更具优势,患者症状改善更明显[26]。热敏灸丰富发展了灸疗理论,原理为经灸疗激发体内内源性热敏途径,对温经通络、温通气血及缓解病变经络并改善局部血供有一定优势,以振奋阳气,达到扶正祛邪作用[27]。

本研究结果显示,治疗后研究组疗效优于对照组,VAS评分低于对照组,提示针刀“调筋治骨法”与热敏灸联合治疗能有效缓解KOA患者疼痛,疗效更显著。针刀切割的点为筋结,可以改善因局部气血运行受阻、脉络瘀阻造成的疼痛[28];热敏灸能行气活血、活血化瘀与温通经络以激发机体阳气而减轻疼痛[29]。两者联合治疗能加快筋节消退,使软组织恢复至相对正常形态,改善膝关节力学平衡以保护膝关节软骨,减少软组织对膝关节的异常应力,进而缓解机体疼痛。治疗后研究组WOMAC评分低于对照组,提示针刀与热敏灸在治疗KOA上有独特优势,针刀通过松解粘连使膝关节生物力学恢复平衡,凭借其优势刺激经络[30];热敏灸可温经通络,缓解病变痉挛,改善病变血供以振奋阳气,发挥扶正祛邪效果[31]。研究组治疗后的CRP、IL-6水平低于对照组,说明针刀“调筋治骨法”联合热敏灸能有效减轻机体炎症反应[32]。治疗后研究组患侧膝关节最大与最小屈曲角度扩大,提示针刀联合热敏灸能获得较佳疗效,可能与患侧膝关节活动力线获得改善有关,疼痛减轻及肌腱松解能有效改善其膝关节活动力线,又促进缓解疼痛及肌间应力,形成良性循环,针刀通过松解粘连、缓解挛缩使膝关节生物力学平衡恢复至原始状态,利用优势刺激经络改善症状[33];热敏灸能温经通络,改善病变局部血供以发挥扶正祛邪效果[34]。两组治疗期间均无明显不良反应,说明针刀与热敏灸治疗具有一定安全性。

综上所述,针刀“调筋治骨法”联合热敏灸能有效减轻KOA患者疼痛和炎症反应,改善症状,缓解步行中患侧膝关节屈曲角度,且无明显不良反应。