浮针联合穴位敷贴对中晚期肝癌癌性疼痛(气滞血瘀型)患者疼痛程度、疼痛应激介质的影响

奉 燕,何雪冬,杨 双,文琼梅,何 惠,李 薇

遂宁市中心医院,四川 遂宁 629000

原发性肝癌是起源于肝细胞或肝胆管细胞的恶性肿瘤,在我国恶性肿瘤中发病率排名第4,致死率排名第2,对我国人民生命健康造成了极大威胁[1]。肝区疼痛是肝癌最主要的临床症状,尤其是中晚期肝癌患者,疼痛程度会随肿瘤发展持续加重,患者难以忍受导致无法正常生活[2]。使用阿片类药物按三阶梯镇痛原则进行治疗是目前癌症止痛的常规方案,在合理控制用药剂量和频率的前提下可缓解大部分患者症状,但是会有部分患者产生药物耐受使镇痛效果降低,且长期服用会带来消化系统损伤、胃肠道不良反应与呼吸抑制等药物相关副作用[3]。大量研究表明,中医相关治疗手段,如针灸、穴位按摩与中药敷贴等疗法在临床上可作为补充性治疗方式减轻患者癌性疼痛,并减少不良反应[4-6]。从中医辨证角度而言,肝癌以气滞血瘀证最为常见,肝失疏泄使瘀血阻滞、气郁不通,造成“不通则痛”[7]。浮针疗法是运用一次性浮针在病痛区域周围的皮下浅筋膜层进行扫散活动的一种新型针刺疗法,可通筋活络,促进新陈代谢,有研究证明,其对于各类疼痛的治疗效果显著[8]。而中药穴位敷贴,既能刺激腧穴,调理脏腑气血,同时可使药物经皮肤吸收发挥药理作用并以经通脏,直达病所,在癌痛治疗中具有简、便、效和廉的优势[9]。基于此,本研究探究浮针联合穴位敷贴治疗中晚期肝癌气滞血瘀型癌性疼痛的临床疗效及对患者疼痛程度、疼痛应激介质的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为遂宁市中心医院中西医结合科及肿瘤科于2022年1月—2023年1月收治的96例中晚期肝癌气滞血瘀型疼痛患者。依随机数字表法分为观察组48例,对照组48例。对照组男性26例,女性22例,年龄45～75岁,平均年龄(60.34±8.45)岁,病程12～26个月,平均病程(17.34±3.41)个月,肝癌Ⅲ期34例,肝癌Ⅳ期14例;观察组男性25例,女性23例,年龄45～76岁,平均年龄(61.03±8.63)岁,病程13～27个月,平均病程(17.82±3.97)个月,肝癌Ⅲ期33例,肝癌Ⅳ期15例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。本研究脂本院伦理委员会审批(批号:LLSLH20220058)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《原发性肝癌的临床诊断与分期标准》[10]经临床或病理学诊断为Ⅲ期～Ⅳ期的原发性肝癌患者,AFP≥400 μg/L,排除转移性肝癌肿瘤,手触时可明显感到肝脏肿大,并且有结节状肿块,或影像学检查有肝癌特征的占位性病变;AFP<400 μg/L,排除转移性肝癌,有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有两种癌症标志物阳性。

1.2.2 中医诊断标准 参照《恶性肿瘤中医诊疗指南》[11],符合原发性肝癌气滞血瘀证分型标准,主症为两胁胀痛或刺痛,胁下痞块;次症为腹胀,食少纳呆,大便溏稀,疲乏无力等;①预计生存期≥3个月;②患者VRS疼痛分级为Ⅱ～Ⅲ级;③意识清晰,具有正常沟通能力;④自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.3 排除标准

①合并严重心肺肾疾病者;②合并神经系统疾病,感觉功能异常者;③合并精神类疾病,认知障碍者;④相关中药或胶贴过敏者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 采用常规三阶梯镇痛法。中度疼痛,给予弱阿片类止痛药物盐酸曲马多缓释片(商品名:盐酸曲马多缓释片,贵州益康制药有限公司,国药准字:H10980122)口服,50～100 mg/次,1次/12 h。重度疼痛,给予强阿片类止痛药物硫酸吗啡缓释片(商品名:吗啡缓释片,太极集团西南药业股份有限公司,国药准字:H10930078)口服,10～30 mg/次,1次/12 h。每阶梯观察48 h,如果止痛效果不佳则增加剂量或升级到下一阶梯。

1.4.2 观察组 在对照组基础上加用浮针联合穴位敷贴治疗。浮针疗法:根据中医学理论,取患者阿是穴(痛点),对穴位及周围皮肤进行消毒,在距穴位7 cm处选取适当位置,使用一次性浮针(扬州智象医疗科技有限公司;药械准字号:20212201533)对准痛处以15°角进针,沿皮下平行推进确保浮针位于浅筋膜层,依据患者痛感调整进针深度,摆动针座使针尖以30°～45°幅度行扫散活动,扫散频率为60次/min,持续3 min。抽出针芯,留置套管并固定,6 h后拔出,每2 d进行浮针疗法1次。穴位贴敷疗法:中药组方采用行气化瘀方,为本院中西医结合科自拟经验方,包括黄芪40 g,党参、柴胡、升麻、三棱和莪术各20 g,川芎、全蝎各15 g,红花、桃仁和炒白术各30 g,蜈蚣1条,均由遂宁市中心医院中药房提供。按比例研磨成粉状,每贴用药物20 g,使用开水按1:1调制为糊状,固定于无菌敷贴中,分别贴于章门、期门、肝俞、内关、足三里、阳陵泉与阿是穴(痛点),每次贴敷8 h,连续贴敷7 d为1个疗程。

两组均持续治疗14 d后观察治疗效果。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效 根据治疗后疼痛缓解情况判定治疗效果,参考《癌症疼痛诊疗规范(2018年版)》[12],结合NRS评分和VRS分级制定评价标准。①无缓解:NRS评分降低<25%,VRS评级未下降;②轻度缓解:25%≤NRS评分降低<50%,VRS评级下降0～1级;③明显缓解:50%≤NRS评分降低<75%,VRS评级下降1～2级;④完全缓解:NRS评分≥75%,VRS评级下降2～3级。总有效率=(明显缓解+完全缓解)例数/总例数×100%。

1.5.2 疼痛程度 分别于治疗前后采用疼痛数字评分法(NRS)及描述性疼痛的程度分级法(VRS)对患者疼痛程度进行评分[12]。NRS评分标准为:无痛(0分),轻度疼痛(1～3分),中度疼痛(4～6分),重度疼痛(7～10分)。疼痛程度与评分高低成正比。VRS分级标准:0级为无疼痛;I级(轻度)为可忍受疼痛,生活及睡眠正常;Ⅱ级(中度)为不可忍受疼痛,睡眠受干扰,要求服药止痛;Ⅲ级(重度)为剧烈疼痛无法忍受,严重干扰睡眠,需药物止痛,可伴植物神经紊乱或被动体位。

1.5.3 疼痛相关血清学因子 分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血,离心后收集血清。采用ELISA试剂盒检测两组患者血清中5-羟色胺(5-HT)、前列腺素E2(PGE2)、血清缺氧诱导因子-1(HIF-1)和血管内皮生长因子(VEGF)水平,试剂盒购自上海科艾博生物技术有限公司。

1.5.4 生活质量 分别于治疗前后采用卡氏功能状态评分法(KPS)评估患者生活质量[13]。KPS评分总分为100分,>70分为生活可自理,50～70分为生活半自理,<50分为生活无法自理,需要他人帮助,生活质量与评分高低成正比。

1.5.5 不良反应 记录两组治疗期间不良反应发生情况,包括恶心呕吐、便秘、腹泻、呼吸抑制、尿潴留与皮疹疱疹等,计算总发生率。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为81.25%(39/48),高于对照组的62.50%(30/48),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 两组患者治疗前后疼痛程度比较

治疗前,两组NRS评分和VRS分级差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者NRS评分较治疗前均显著降低,VRS分级均显著优于治疗前(P<0.05);且观察组NRS评分较对照组更低,VRS分级较对照组更优(P<0.05)。见表2～3。

表2 两组患者治疗前后NRS评分比较

表3 两组患者治疗前后VRS分级比较 (例)

2.3 两组患者治疗前后疼痛相关血清学因子比较

治疗前,两组血清中5-HT、PGE2、HIF-1及VEGF水平差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者5HT和PGE2水平较治疗前均显著降低,且观察组5-HT和PGE2水平较对照组更低,差异具有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后HIF-1和VEGF水平较治疗前显著降低,差异具有统计学意义(P<0.05),而对照组治疗后HIF-1和VEGF水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后疼痛相关血清学因子比较

2.4 两组患者治疗前后生活质量比较

治疗前,两组患者KPS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,两组患者KPS评分均显著高于治疗前,且观察组患者KPS评分较对照组更高,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者治疗前后生活质量比较

2.5 两组不良反应比较

观察组不良反应总发生率为35.42%(17/48),低于对照组的68.75%(33/48),差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组不良反应比较 [例(%)]

3 讨论

原发性肝癌发病受环境和饮食等多方面原因影响,与肝硬化、酒精、肝炎病毒及化学致癌物质等多种因素相关,具有高发病率和高致死率的特点[14]。早期肝癌可通过手术切除病灶达到长期生存甚至根治效果,然而由于原发性肝癌病症的隐蔽性,超过70%的患者初诊即为中晚期,已丧失手术治愈的机会,只能通过姑息治疗控制症状,提高生存质量,延长生存时间[15-16]。癌性疼痛是中晚期肝癌患者的首要症状,肿瘤细胞快速增殖使病灶体积不断增大,进而刺激或侵犯神经丰富的肝包膜,造成神经压迫和血管损伤,同时局部组织坏死产生炎性浸润并释放致痛介质,引发肝区剧烈神经疼痛和炎性疼痛,不仅给患者带来肉体上的痛苦,严重影响生活质量,甚至可使患者产生绝望情绪导致轻生[17-18]。因此,疼痛控制是中晚期肝癌治疗的重要目标。目前,国际公认的癌痛治疗方案为三阶梯止痛疗法,主要针对不同疼痛程度患者使用不同剂量的强、弱阿片类药物,达到个性化的稳定镇痛效果,但长期使用可能会使患者产生耐受而降低疗效,其带来的便秘、恶心呕吐与呼吸抑制等不良反应也会对患者健康和生活质量产生不利影响[19-20]。

传统中医手段治疗具有疗效温和,作用持久,副作用小的优点,对于难治性疾病有其特殊优势,近年来与西医结合在癌症治疗领域进展迅速[21]。肝癌在中医中属“胁痛”“黄疸”“肝积”“肥气”“鼓胀”等范畴,气滞血瘀证是原发性肝癌最为常见的证型[22]。肝藏血,主疏泄,调气机,而长期情志不遂、正气虚弱、脾虚湿聚和外邪入侵则会使肝失疏泄、气滞血瘀,致寒凝经络、邪毒郁结而形成肝癌。肝气郁结,瘀血阻滞,便会“不通则痛”,因而中医治疗肝癌癌痛应以行气化瘀为主[23-24]。浮针疗法是传统中医针灸治疗与现代医学结合发展而来的一种创新型治疗方式,由符仲华教授发明,以中医学皮部理论为基础,操作时平刺于皮下,相较于传统针刺疗法浮针仅作用于浅筋膜层而不深入肌层,通过扫散活动刺激皮部从而疏通经络,理气活血,调整相应脏腑功能,研究表明,浮针疗法对于软组织伤痛、神经疼痛和慢性脏器疼痛等各种疼痛均有确切疗效[25-26]。本研究针对气滞血瘀型的肝癌疼痛,依据“以痛为腧”理论,于癌痛周围进针扫散以刺激局部经络,并传导至病灶,调节脏腑,以期疏通肝脏气血郁滞而止痛。中药穴位敷贴属于外治之法,将药物敷贴于特殊穴位,刺激穴位的同时使药物经皮肤吸收,药性由表入里,通经贯络[27-28]。本研究使用黄芪、党参、柴胡、升麻、红花、桃仁、炒白术及蜈蚣等组成行气化淤方,具有活血祛瘀、排毒消瘤和行气止痛的功效,通过穴位敷贴以经络传导调节脏腑气血,疏肝理气,通畅郁结,与浮针合用达到“通则不痛”的效果。

本研究运用浮针联合穴位敷贴,在常规三阶梯止痛的基础上对中晚期肝癌气滞血瘀型疼痛患者进行治疗,结果显示,患者的NRS评分和VRS分级均显著降低,表明该治疗方案可有效缓解患者疼痛程度。同时,经过治疗后观察组较对照组NRS评分和VRS分级更低,且总有效率显著高于对照组,表明在常规止痛处理的同时采用浮针联合穴位敷贴可有效提高治疗效果。5-HT是一种神经递质,对于疼痛具有促进和抑制的双重作用,在外周主要为致痛作用,血清5-HT水平与疼痛程度正相关[29]。PGE2也是一种重要的疼痛介质,可通过降低伤害感受器的阈值提高疼痛敏感性,加强致痛作用[30]。本研究中,治疗后两组患者5-HT和PGE2水平较治疗前均显著降低,且观察组5-HT和PGE2水平较对照组更低,表明浮针合用中药穴位敷贴可在阿片类药物的基础上,进一步降低致痛因子的水平从而提升止痛效果。HIF-1是细胞缺氧条件下稳定表达的一种转录因子,对肿瘤细胞适应乏氧微环境起到重要作用,可调控VEGF的表达增加肿瘤新血管的形成,促进肿瘤细胞的增殖和侵袭转移,加快肿瘤发展。有研究表明,原发性肝癌患者血清HIF-1和VEGF水平与疼痛程度具有相关性[31-32]。本研究显示,观察组治疗后HIF-1和VEGF水平较治疗前降低,而对照组治疗后HIF-1和VEGF水平较治疗前差异无统计学意义(P>0.05),表明阿片类药物对HIF-1和VEGF水平无影响,而浮针联合穴位敷贴可能是通过降低HIF-1和VEGF表达,抑制了肿瘤生长,从而使得疼痛症状得以缓解。治疗后,观察组患者KPS评分较对照组更高,而不良反应总发生率较对照组更低,表明浮针联合穴位敷贴的传统中医治疗方式能有效提升患者生活质量,并提高治疗安全性。

综上所述,运用浮针联合穴位敷贴对中晚期肝癌气滞血瘀型癌性疼痛进行治疗,可降低患者疼痛介质水平,改善患者疼痛症状,提升患者生活质量,并减少止痛药物的不良反应,值得临床推广。