傍针刺法治疗强直性脊柱炎的临床研究

赵 亚,张 印,窦嫦芝,陈 洋,耿 君,孙 钰△

1.淮北市中医医院,安徽 淮北 235000; 2.淮北市人民医院,安徽 淮北 235000

强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis,AS)是一种慢性进行性、免疫相关的炎性疾病,炎症的发生伴随整个疾病过程,常累及脊柱关节、脊旁软组织和骶髂关节等中轴关节。AS严重者可发生脊柱强直甚至畸形,造成患者脊柱关节功能障碍,也可能合并脏器或组织的损伤,严重影响患者生活质量和生存时间。强直性脊柱炎在我国的发病率为0.24%～0.33%,以男性发病为主,男女比例为3∶1,患病人群呈年轻化趋势。

AS的起病隐匿,病程较长,难以治愈,误诊、致残率高[1-2],且目前为止无治愈的办法,主要以缓解症状和控制病情发展为重点;药物治疗主要以非甾体类抗炎药、抗风湿类药物和免疫抑制剂为主,但由于非甾体抗炎药和抗风湿类药物长期服药不良反应大,多数患者不能耐受,而免疫制剂大多价格昂贵且副作用较大,常给患者带来较大的经济和心理负担。针刺疗法作为中医传统的外治疗法,在治疗AS上疗效显著,可以很好地缓解疼痛症状,改善躯体活动功能,降低炎症因子水平,延缓病情进展[3]。传统针灸治疗AS有丰富的经验,傍刺是中医十二节刺常用刺法之一,《灵枢·官针》中记载:“傍针刺者,直刺、傍刺各一,以治留痹久居者也。”傍针就是于穴位处直刺一针后,再在其近旁斜刺一针,傍其左右,直刺以祛邪,傍刺疏通经络,两针呼应,增强针感,能够更好地激发经络气机,使患者针感的传导更为强烈,在治疗痛处固定、痹证日久的疾病颇有成效[4]。本研究通过观察傍针刺法治疗AS疗效,探讨傍针刺法在治疗AS中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021年12月31日—2022年12月31日在淮北市中医院收治的90例AS患者为研究对象。用盲选法将其随机分为对照组、针刺组和傍刺组。对照组:30例,男性17例,女性13例;年龄22～56岁,平均年龄(33.7±1.9)岁,平均病程(3.20±1.26)年;骶髂关节炎Ⅱ级19例,Ⅲ级11例。针刺组:30例,男性18例,女性12例;年龄20～55岁,平均年龄(34.2±2.2)岁,平均病程(3.11±1.05)年;骶髂关节炎Ⅱ级17例,Ⅲ级13例。傍刺组:30例,男性16例,女性14例;年龄21～57岁,平均年龄(35.2±2.2)岁,平均病程(3.06±1.13)年;骶髂关节炎Ⅱ级20例,Ⅲ级10例。统计学比较各组一般资料,差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者知情同意并签署知情同意书,研究方案经本院伦理委员会批准(伦理编号:淮中医2021伦审2号)。

1.2 纳入标准

①符合西医《强直性脊柱炎诊断及治疗指南》[5]相关诊断标准;②年龄18～60岁;③半年内未行使过针灸治疗者;④骶髂关节炎放射学标准符合单侧Ⅲ～Ⅳ级或双侧Ⅱ～Ⅲ级的早、中期者;⑤入组患者遵循知情同意原则。

1.3 排除标准

①精神疾病者;②排除AS因素,各种原因导致的脊柱关节损伤、炎症和畸形;③因服用某些特殊药物,导致可能影响结果的,如非甾体类抗炎药的长期使用、正在接受或结束不久的糖皮质激素和免疫抑制剂治疗;④晕针者;⑤针刺部位感染或皮肤破溃者;⑥妊娠或哺乳期妇女;⑦合并严重血液系统、心血管系统、肝肾功能异常和呼吸系统疾患患者;⑧关节已经融合或完全强直患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 依据临床指南予以正规药物治疗,对于疼痛患者加用艾瑞昔布(江苏恒瑞医药公司,国药准字H20110041,规格:100 mg/片)治疗,每日早晚各口服1片,持续给药4周。

1.4.2 针刺组 对照组给药方案基础上加用针刺治疗。①取穴:参考全国中医药行业高等教育“十二五”规划《针灸学》,取华佗夹脊穴;②操作:患者俯卧位,取直径0.35 mm、长50 mm毫针,穴位常规消毒后直刺,行提插捻转泻法,得气后留针30 min,中间行针2～3次。每周治疗5次,休息2 d,持续4周。

1.4.3 傍刺组 在对照组给药方案基础上加用傍刺治疗。①取穴:直刺穴位同针刺选穴(如上所述),傍刺的穴位主要选对应直刺穴位的外侧1.5 cm处;②操作:患者俯卧位,取0.35 mm×50 mm毫针,常规穴位消毒。直刺操作方法同针刺组针刺方法。傍刺,即在所选直刺穴的外侧1.5 cm处进针,针尖对准各穴的第1针刺入另外1针,深度约50～75 mm,行提插捻转泻法2 min,使局部有酸麻胀重感,留针30 min,中间行针2次。每周治疗5次,持续治疗4周。

1.5 观察指标

1.5.1 体征指标 比较各组患者治疗前后晨僵时间、胸廓扩展度(在第4肋间隙水平,测量深吸气和深呼气时的胸廓扩展范围,两者之间的差值≥2.5,而强直性脊柱炎患者可以使胸廓扩张度减少)、枕墙距(以立正的姿势用双足跟紧贴墙根,测量枕部与墙壁之间的距离)。

1.5.2 功能指标 脊柱痛视觉模拟评分量表(VAS)评分[6]:总共10分,评分越高,疼痛程度越高;Bath强直性脊柱炎功能指数(BASFI)评分[7]:总共10小问题,每题计分最高10分,总计分=总积分/10,分数越高表示活动功能障碍越严重;骶髂关节骨髓水肿程度评分[8]:参照加拿大脊柱骨关节炎研究协会(Spondyloarthritis research consortium of canada,SPARCC)评分标准,MRI对骶髂关节进行斜冠状位扫描,收集滑膜部的6个连续斜冠状层面,对骨髓水肿范围、深度和强度3个方面进行综合评分,每个层面总分12分,总分最高72分,评分越高表明骶髂关节骨髓水肿程度越重[8]。

1.5.3 实验室指标观察 采用罗氏cobas800全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司)及配套试剂检测治疗前后血清CRP因子水平,应用北京赛科希德动态血沉压积测试仪检测治疗前后血清CRP因子水平,采用速率散射比浊法测定治疗前后IgA、IgG及IgM水平。

1.5.4 临床疗效 依据《中药新药临床研究指导原则》[9]关于AS疗效判定标准,结合实际,进行拟定。临床控制:疼痛、肢体活动障碍等不适症状基本消失,ESR、CRP检测数值恢复正常;显效:各关节疼痛较前好转,躯体活动障碍好转,可参加正常生活和工作,ESR、CRP检测数值趋于正常;有效:关节疼痛情况有所改善,躯体功能活动仍受影响,ESR、CRP检测数值较治疗前稍有下降;无效:患者症状较治疗前无明显改善甚至进一步加重,ESR、CRP检测数值无显著变化甚至较前升高。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 各组患者治疗前后体征指标比较

治疗前各组间体征比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗后各组间体征指标差异有统计学意义(P<0.05);治疗4周后各组晨僵时间、枕墙距与治疗前相比明显减小,胸廓扩张度与治疗前相比明显增大,差异有统计学意义(P<0.05),对照组、针刺组和傍刺组之间两两比较,傍刺组各体征指标改善程度明显优于针刺组,针刺组各体征指标改善程度明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 各组治疗前后体征指标比较

2.2 各组患者治疗前后VAS评分、BASFI评分和SPARCC评分比较

治疗前各组间功能指标差异均无统计学意义(P>0.05),治疗后各组间功能指标均有明显改善,差异比较有统计学意义(P<0.05);治疗4周后VAS评分、BASFI评分和SPARCC评分与治疗前比较明显降低,差异有统计学意义(P<0.05);对照组、针刺组和傍刺组之间两两比较,傍刺联合药物治疗对降低VAS评分、BASFI评分和SPARCC评分程度优于针刺联合药物治疗,针刺联合药物治疗对降低VAS评分、BASFI评分和SPARCC评分程度优于单纯药物疗法,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 各组患者治疗前后功能指标比较

2.3 各组患者治疗前后实验室指标比较

治疗前各组间ESR、CRP、IgA、IgG和IgM水平差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后ESR、CRP、IgA、IgG和IgM水平与治疗前比较明显下降,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组、针刺组和傍刺组之间两两比较,傍刺联合药物治疗对降低ESR、CRP、IgA、IgG和IgM水平程度优于针刺联合药物治疗,针刺联合药物治疗对降低ESR、CRP、IgA、IgG及IgM水平程度优于单纯药物疗法,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 各组患者治疗前后实验室指标比较

2.4 各组患者治疗前后临床疗效比较

治疗4周后,傍刺组总有效率(96.67%)高于针刺组(90.00%)、高于对照组(73.33%),差异具有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 各组患者治疗前后临床疗效比较 [例(%)]

2.5 安全性评价

3组患者均完成治疗,治疗期间对照组出现3例胃痛、1例腹泻和1例皮疹反应;针刺组和傍刺组中均出现1例胃痛反应,无皮肤过敏、红疹等情况出现。3组患者血常规及肝肾功能指标均在正常范围,出现不良反应经对症处理后,不适症状均明显缓解,未对研究产生影响。

3 讨论

AS的发病机制较为复杂,多种因素共同参与。有研究认为,AS的发病与遗传因素密切相关,如人类白细胞抗原-B27等遗传标记物,可以在90%的AS患者中发现[10]。但也有观点认为AS的发生与许多免疫炎症因子的异常表达相关,如血清肿瘤坏死因子-α和白介素-6的高表达以及外周组织中的关节外CD细胞均可以促进AS的发生和进展,与AS的发病密切相关[11-13]。

强直性脊柱炎属中医学“尪痹”“骨痹”范畴。《素问·逆调论》指出:“肾者水也,而生于骨,肾不生 则髓不能满,故寒甚至骨也……病名曰骨痹,是人当挛节也。”肾主骨生髓,肾气不固,则寒湿内盛,兼受寒湿之邪内侵,内外合邪,使气血运行不畅,不通则痛。笔者认为肾肝亏虚,督脉失荣,气血不调,风寒湿邪乘虚侵入,深入骨骱、脊柱,骨质受损是本病的基本病机[14]。所以AS疾病的治疗,重点在于早发现、早控制和降低致残率,相关研究显示,在AS发生的早、中期,患者由于免疫功能的改变和炎症反应的发生,大多数患者会出现骶髂关节的炎性水肿,并且会随着病情的进展而加重,因此骶髂关节水肿程度的变化可以作为判断AS临床治疗效果的有效指标。ESR和CRP均是反应机体炎症水平和组织损伤的重要指标,且已被证实在超过80%的AS患者会出现ESR和CRP的指标不同程度地升高[15-16]。Ig是由活化的B细胞产生,是机体免疫的重要组成,是人体免疫功能的重要指标,研究认为Ig与AS的发生发展关系密切,其中IgA、IgG及IgM是Ig亚型中起主要作用的重要免疫抗体,因此临床上常被用作评价AS的免疫指标[17-18]。

《灵枢·官针》述:“傍针刺者,直刺傍刺各一,以治留痹久居也。”傍刺多应用在压痛明显且固定不移、久久不愈的痹证;“输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹,此肾之应也”。输有内外疏通的含义,深刺至骨,疏泻深居骨节间的病邪。傍针刺治留痹久居,祛风除湿、温经散寒,输刺治骨痹,应肾,增强机体抗病能力[19]。临床采用傍针刺法, 可加强刺激量, 增强局部针感, 充分发挥针刺疏通气血的作用, 促进局部炎症的吸收而达“通则不痛”的目的[20]。

本研究结果表明傍针刺法联合药物治疗AS具有很好的临床疗效,能明显降低晨僵时间、枕墙距,提高胸廓扩展度,改善肢体功能和减轻关节疼痛,并对骶髂关节水肿有较好的治疗作用,对于炎症和免疫功能也有很好的调节作用,可以很好地降低患者ESR、CRP、IgA、IgG和IgM水平,有效控制炎性反应的进一步发展和纠正AS患者体内的免疫紊乱,阻止AS病情的进一步加重。综上所述,本研究验证了傍针刺法联合药物治疗优于针刺法联合药物治疗,体现出傍针治疗AS较普通针刺具有优势,应当在临床中进一步推广使用。