重度颅脑创伤病人损伤控制复苏护理方案的构建

杜婷 孔凡平 孙星星

Constructionofdamagecontrolresuscitationnursingplanforpatientswithseverecraniocerebraltrauma

DUTing，KONGFanping，SUNXingxingLianyungangHospitalofTraditionalChineseMedicine，Jiangsu222000ChinaCorrespondingAuthorKONGFanping，Email：48164260@qq.com

Keywordsseveretrauma;craniocerebralinjury;damagecontrolresuscitation;nursing

摘要目的：构建重度颅脑创伤病人损伤控制复苏护理方案。方法：组建研究团队，通过回顾文献、相关问题讨论，拟定临床护理方案的初稿，采用德尔菲法进行两轮专家函询，征询专家意见，最终确定重度颅脑创伤病人损伤控制复苏的护理方案。结果：两轮专家函询问卷的有效回收率分别为93.33%、100.00%，专家权威系数为0.83，0.87，专家意见的肯德尔和谐系数为0.35，0.39，最终形成的护理方案包括2个一级条目，15个二级条目，46个三级条目。结论：构建的重度颅脑创伤病人损伤控制复苏护理方案科学、可靠、适用，可为临床护理工作提供参考。

关键词重度创伤;颅脑损伤;损伤控制复苏;护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.017

颅脑损伤是指头部受到打击，引起脑组织结构破坏和神经功能紊乱的疾病，具有较高的致死率、致残率［1］，严重威胁着人类的健康。损伤控制一词源自美国海军，并在20世纪40年代被描述为控制对船员的战斗损害。1993年，Rotondo把损伤控制的概念运用到外科急重症病人的管理中，现在已经扩展到重度创伤病人的早期医疗管理，这种管理方法被称为损伤控制复苏（damagecontrolresuscitation，DCR）［2］，DCR是阶段性修复严重创伤的策略，该原则强调将外科干预限制在优先处理危及生命的创伤，延迟所有外科治疗直到代谢和生理紊乱得到有效控制。DCR在严重创伤大出血、血流动力学不稳定型疾病的治疗中发挥着重要作用，极大地提升了病人的救治成功率［3］。DCR的理念得到越来越普遍的应用，损伤控制外科从早期主要应用于腹部创伤救治逐渐发展到胸外科、神经外科、骨科［4］。国内外关于DCR的研究主要聚焦于治疗层面，尚未形成系统、规范的临床护理干预指导方案。本研究通过构建重度颅脑创伤病人DCR的护理方案，旨在为该类病人提供系统、规范的护理方案，用于指导临床护理。

1研究方法

1.1成立研究小组

研究小组由9名成员组成，包括2名主任护师、5名副主任护师及2名主管护师，均从事急诊重症护理工作10年以上。主任护师负责护理方案的制定和质量评价，其他小组成员负责文献检索、筛选、拟定问卷、专家遴选、收集资料、整理数据和讨论分析。

1.2文献分析

1.2.1文献检索

本研究以trauma，damage，severetrauma，seriousinjury，traumaticbraininjury，damagecontrol，injurycontrolsurgery，damagecontrolresuscitation，nursing，neurosurgery等为英文检索词，检索MedLine、WebofScience、theCochraneLibrary、苏格兰学院间指南网络（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork，SIGN）、美国国立指南库（NationalGuidelineClearinghouse，NGC）。以创伤、损伤、重度创伤、严重损伤、颅脑损伤、损伤控制、损伤控制外科、损伤控制复苏、护理、神经外科为中文检索词，检索中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网、中国学术期刊全文数据库，共检索到中英文文献3256篇。

1.2.2文献筛选与质量评价

依据约翰霍普金斯循证护理实践模型中的评估方法对证据進行评价，将文献分为试验性研究、类试验性研究、队列研究、临床实践指南、专家共识、文献综述、病例报告、机构性经验等。纳入标准：1）内容涉及重度创伤病人；2）文献类型为临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价、实验研究。排除标准：1）非完整性的指南；2）涉及特定人群或专科疾病的随机对照试验、类试验研究；3）质量评价为C级的研究。依据文献质量，将文献列为3个等级：1）A级，研究样本量充足，质量控制较好，结果、结论明确一致；2）B级，研究样本量充足，质量控制一般，结论较明确，结果一致；3）C级，研究设计样本量不足，结果不一致，无结论等。符合纳入与排除标准的文献均由2名小组成员独立评价，如意见不统一则由第3名小组人员评价，不统一时由研究小组讨论，最终纳入研究的文献共19篇，其中中文11篇，英文8篇。分析重度颅脑创伤病人关于DCR护理措施的研究进展，初步构建DCR护理方案，包括15项策略，46条具体措施。

1.3拟定DCR护理方案初稿

研究小组通过分析讨论采用19篇文献中与DCR相关的措施，从入院时紧急救护到重症监护室的专科护理，依据病人损伤程度、全身状况及伴随症状，在参考Holcomb等［5］在2006年提出的DCR理论的基础上，针对神经外科专科特色评定救护措施，对颅脑创伤控制护理问题进行分析，构建有针对性的重度颅脑创伤病人DCR的护理方案。研究小组围绕所构建方案的科学性、可靠性、适用性等问题展开讨论，最终拟定此次方案初稿。

1.4编制专家函询问卷

卷首语：介绍本研究的背景、目的及意义，问卷的填写方法和计分方式。专家基本情况：专家一般资料、主要研究方向、专家对问卷内容的熟悉程度及判断依据，其中专家熟悉程度分为5级，“很熟悉”到“很不熟悉”赋值分别为1.0分、0.8分、0.6分、0.4分、0.2分；专家判断依据分为临床实践经验、理论分析、参考国内外文献和直觉选择4类，影响程度分别为大、中、小，分别赋予不同量化值［6］。问卷正文：咨询表每个条目均有“重要性”及“可行性”评分栏，评分标准使用Likert5级评分法，“不重要或不可行”计1分，“很重要或很可行”计5分。每个条目均附有修改意见栏及补充栏，方便专家对各个条目进行修改、增加或删除。

1.5遴选函询专家

纳入标准：1）三级甲等医院从事重症医学或临床护理工作；2）本科及以上学历，副高级及以上职称；3）具有10年以上工作经验；4）在颅脑创伤医疗或护理领域具有较高的学术影响力；5）自愿且能够全程参与本研究。

1.6实施专家函询

2020年9月—12月进行专家函询，通过现场发放问卷或电子邮件的方式进行函询，专家对各条目从重要性、可行性等方面进行评分。如专家有修改意见可于修改栏内填写。首轮函询结束后，研究小组进行汇总分析，根据标准筛选指标，结合专家意见和小组讨论结果，确定下一轮函询问卷。指标筛选标准同时满足重要性评分和可行性评分>3.5分且变异系数<0.25。本研究进行2轮函询，4周1轮，每轮时间为1周或2周。

1.7统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；定性资料采用频数和百分比（%）描述；专家权威程度采用专家权威系数表示；专家积极系数采用问卷回收率表示；专家意见协调程度用肯德尔和谐系数及变异系数表示。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1函询专家基本信息

本研究共邀请江苏省3所三级甲等医院急诊科护理管理者、临床护理人员和医疗专家15人进行了函询，其中护理管理专家2人，临床护理人员11人（其中急诊专科护士9人），医疗专家2人；高级职称9人，副高级职称6人，年龄为39～59岁。

2.2专家积极性与权威程度

首轮发放问卷15份，回收14份，有效回收率93.33%，有13名专家提出15条意见；第2轮发放问卷14份，回收有效问卷14份，有效回收率100.00%，有3名专家提出2条意见，说明专家参与本研究的积极性比较高；两轮专家权威系数分别为0.83，0.87，说明专家意见可信度高。

2.3专家意见协调程度

专家意见协调程度采用肯德尔和谐系数及变异系数表示，肯德尔和谐系数越接近1，表示协调程度越好，本研究两轮专家肯德尔和谐系数分别为0.35，0.39（P<0.05），专家意见比较一致，函询结果可靠，见表1。

2.4专家函询结果

首轮专家函询条目重要性的变异系数为0.00～0.24，可行性的变异系数为0.00～0.26；第2轮专家函询重要性的变异系数为0.00～0.09，可行性的变异系数分别为0.00～0.20。2轮专家函询条目均未删减，根据条目遴选标准，结合专家意见与小组讨论，一共修改了6个二级条目，15个三级条目。如将二级条目“控制输入量”改为“液体管理［7］”，将“检查受伤情况”改为“损伤监测与判断”；将三级条目“采取升高体温的措施”改为“密切监测体温，根据体温所属范围，及时采取相应的复温措施［8］”，将“及时吸痰”改为“及时清除呼吸道障碍物，保持呼吸道通畅”等。最终形成含有2项一级条目，15项二级条目、46项三级条目的重度颅脑创伤病人的DCR护理方案，见表2。

3讨论

3.1重度颅脑创伤病人DCR方案具有科学性、可靠性

本研究经过严格的文献检索、筛选和小组讨论，研究制定护理方案初稿，经过两轮专家函询，从不同视角对护理方案进行充分论证。选取的专家均来自三级甲等医院，其中高级职称9名，副高级职称6名，均为急诊科工作10年以上的護理专家和医疗专家，具有一定的专业性、代表性。两轮专家应答率分别为93.33%、100.00%。第1轮专家函询有13名专家提出了15条修改意见，第2轮有3名专家提出2条修改意见，意见提出率分别为86.67%、20.00%，说明专家积极性较高。两轮专家权威系数分别为0.83，0.87，说明研究结果有较高的权威性，所以本研究结果具有科学性、可靠性。

3.2重度颅脑创伤病人的DCR护理方案具有适用性

研究显示，重度颅脑损伤死亡率为17.8%～40.9%［9］，因为颅脑结构的特殊性，颅脑损伤病人病情进展迅速、复杂多变，且神经细胞为永久细胞，一旦受损很难再生修复［10］，幸存者常伴有不同程度的功能障碍，不仅影响其生活质量，还会加重家庭、社会负担。2011年一项对81例有休克和主要躯干创伤的ICU病人的前瞻性研究发现，救治成功的关键在于DCR技术［11］，在救治危重创伤病人的过程中，早期不进行复杂的外科手术，避免身体遭受二次打击，当病人安全度过创伤急性反应期，生命体征稳定后再行确定性手术。随着临床专家对创伤认识的增加，DCR在严重颅脑外伤救治中被广泛采用，可以提高病人救治水平，降低脑外伤死亡率［12］。DCR理论是一种新颖的护理理论，是以病人存活为目标［13］，提高生活质量为核心。本研究设计的重度颅脑创伤病人的DCR护理方案贯穿了院内急救、损伤控制、重症监护多个环节，在伤情评估、气道管理、液体管理、伤口管理等方面给予了详细的指导。

3.2.1早期创伤紧急救护，挽救病人生命

急救复苏护理阶段的主要任务是抢救病人生命。重度颅脑创伤病人病情进展迅速、复杂多变，快速准确地判断颅脑创伤病人病情严重程度，依据病情制定正确有效的抢救方案，急救过程中对病情随时评估、优化调整救护方案对提高病人生存率及预后非常重要。护士接诊病人，首先协助医生对其进行快速的伤情评估，清理气道分泌物，维持呼吸道通畅，检查有无颈椎损伤，决定优先救治或分级救治，监测病人生命体征、颅内压、瞳孔及血氧分压等，初步判断其病情的严重程度，如果病人意识障碍进行性加重，一定要提高警惕，可能颅内伴有迟发性出血，瞳孔一大一小、对光反射迟钝或消失，极有可能发生脑疝。对病人病情进行全面、准确的评估，能够帮助医务人员迅速、及时地对病人采取干预措施，通过科学评估病人病情，不仅可以有效促进急救团队的协作，还可以提升抢救质量。检查颅脑创伤严重程度，判断可能出现的进展情况，首先对危及生命安全的原发性创伤进行有效处理，快速控制出血，做好头部伤口管理［14］。专家对该阶段各个条目的重要性评分均较高，协调程度亦较好。专家一致指出，提高重度颅脑创伤病人救治成功率的关键是“气道管理”和“循环系统支持护理”，保持呼吸道通畅至关重要，颅脑创伤病人易造成颅内高压，引起脑灌注减少，如持续时间过长，可导致脑组织不可逆的伤害，预后不良。护理人员应采取一切措施保持气道畅通，给予高流量吸氧（6～8L/min），积极配合医生建立人工气道，保证脑组织有效供氧，减少继发性脑损伤；病人取平卧体位，下肢抬高30°以上，以促进静脉回流，增加脑部的血液供应，病人进入深睡状态时将头偏向一侧，防止误吸。止血性复苏、控制性输入复苏溶液等条目的重要性得分较高，表明DCR理念已得到我国创伤专家的高度认可。对伴有脑水肿的病人，遵医嘱给予甘露醇等脱水剂输入，对颅内压及血压较高的病人要控制输液速度和量，以免颅内压进一步升高。尽早控制重度颅脑创伤病人原发性损伤，有助于维持内环境稳定，使病人能平稳度过创伤急性反应期，从而提高病人抢救存活率［15］。

3.2.2针对发病机制制定护理方案，纠正内环境紊乱

经过第一阶段处理后，病人进入重症监护病房，救治重点是全面而快速地纠正严重紊乱的内环境［16］，对抗“创伤致死三联征”，即凝血功能障碍、代谢性酸中毒和低体温，3个因素相互影响，相互促进，构成了一个恶性循环。护理工作主要是围绕“致死三联征”展开，密切监测病人血流动力学变化，纠正紊乱的内环境，包括凝血异常、低体温、酸中毒、电解质失衡等，控制病情进一步恶化，使其获得复苏时间。急性颅脑创伤后出现凝血功能障碍的概率约为35%，其中部分病人可发生弥漫性血管内凝血［17］，护理人员要严密观察皮肤有无瘀点、瘀斑、有无血尿、有无出血不止等，观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时向医生汇报，遵医嘱迅速补充凝血因子、血浆和血小板等；严重创伤引起的组织低灌注导致体温降低，冷液体的输入加剧了体温的下降，低体温可致心排血量下降，从而增加血管阻力，加重凝血障碍，低体温持续时间越长，导致多器官功能障碍和病死率就越高，护理人员密切监测体温，根据体温及时采取相应的复温措施，如调高室温保持在26～28℃；使用加温毯，避免皮肤过多暴露；输入液体提前加温至36～37℃，加温湿化人工气道等措施，做好低体温的管理。创伤病人要加强液体管理，医护人员共同评估病人体液水平，通过脉搏指示连续监测心排血量，动态评估病人尿量，肢端温度等情况，制定个体化液体管理方案，给予精准化补液治疗。急性颅脑损伤病人由于脑部受损或病变，常会出现意识紊乱、躁动不安症状，持续监测颅内压，根据肌力给予分级约束管理［18］，防止意外发生，如非计划性拔管，确保护理安全。

4小结

研究证实，应积极采取措施，让临床医师、学者认识到导致重度创伤病人死亡原因并非手术失败，而是创伤后凝血功能障碍、低体温、酸中毒［19］。DCR的基本原则是对危及生命的创伤进行优先处理，最大限度地维持血流动力学稳定并纠正紊乱的内环境，DCR尤其适用于重度颅脑损伤病人的救治。本研究采用德尔菲专家函询构建的重度颅脑创伤病人DCR方案，架构合理，遵循严谨性、权威性、专业性的原则，根据病人不同创伤阶段的病情特点采取相应的护理干预，具有科学性、可靠性及适用性，能够为临床护理此类病人提供参考。未来研究小组将进一步开展临床对照研究，验证该方案的可行性。

参考文献：

［1］MAASAIR，MENONDK，ADELSONPD，etal.Traumaticbraininjury：integratedapproachestoimproveprevention，clinicalcare，andresearch［J］.TheLancetNeurology，2017，16（12）：9871048.

［2］李辉，唐朝晖．损伤控制性复苏［J］.中华急诊医学杂志，2013，22（9）：10651068．

［3］李陈，胡晓，谢仕刚，等.急诊医疗服务体系联合损伤控制手术救治合并严重颅脑损伤的多发伤临床研究［J］.当代医学，2019，25（11）：152154.

［4］王向东，任新亮，王彦红，等.损伤控制外科理论在重型颅脑损伤伴多发伤患者救治中的应用［J］.亚洲急诊医学病例研究，2015（3）：15.

［5］HOLCOMBJB，JENKINSD，RHEEP，etal.Damagecontrolresuscitation：directlyaddressingtheearlycoagulopathyoftrauma［J］.JTrauma，2007，62（2）：307310.

［6］谢雅红，陈晓洁，祝亚男.乳腺癌中医护理方案效果评价体系的构建［J］.中华护理杂志，2019，54（1）：7075.

［7］钟劲，于翠香，陶红梅，等.液体管理策略在肺移植术后患者中的应用［J］.中华护理杂志，2019，54（5）：678681.

［8］涂加园，刘云，孙琳，等.创伤患者低体温风险评估量表的编制及信效度检验［J］.中华护理杂志，2020，55（12）：18131818.

［9］孙阳，黄昌仁.高压氧治疗脑外伤的疗效及对外周血CD34+的影响［J］.中国现代医学杂志，2017，27（11）：4549.

［10］ZHOUL，TALEBIANA，MEAKINSO.Thesignalingadapter，FRS2，facilitatesneuronalbranchinginprimarycorticalneuronsviabothGrb2andShp2dependentmechanisms［J］.JournalofMolecularNeuroscience，2015，55（3）：663677.

［11］BALOGHZJ，MARTINA，VANWESSEMKP，etal.Missiontoeliminatepostinjuryabdominalcompartmentsyndrome［J］.ArchSurg，2011，146（8）：938943.

［12］殷俊，陶建坤，陈磊，等.损伤控制外科技术对重型颅脑损伤急救患者应激反应的影响及临床疗效分析［J］.南通大学学报（医学版），2020，40（4）：375377.

［13］SUNY，HUANGCG.EffectofhyperbaricoxygenonperipheralbloodCD34+inthetreatmentoftraumaticbraininjury［J］.ChinJModemMed，2017，27（11）：4549.

［14］刘峰，叶向红，丁威威，等.严重腹部创伤患者损伤控制复苏护理方案的构建［J］.中华护理杂志，2020，265（5）：17701776.

［15］孟红艳.损伤控制理论在重型颅脑损伤合并多发伤患者救治中的应用［J］.临床护理杂志，2019，18（4）：3133.

［16］ROBERTSDJ，BALLCG，FELICIANODV，etal.Historyoftheinnovationofdamagecontrolformanagementoftraumapatients：19022016［J］.AnnalsofSurgery，2017，265（5）：10341044.

［17］EPSTEINDS，MITRAB，O′REILLYG，etal.Acutetraumaticcoagulopathyinthesettingofisolatedtraumaticbraininjury：asystematicreviewandmetaanalysis［J］.Injury，2014，45（5）：819824.

［18］李小珍，鄧伟，徐琳，等.ICU患者谵妄评估约束分级方案的构建及应用［J］.中华护理杂志，2019，54（2）：217223.

［19］BENZD，BALOGHZJ.Damagecontrolsurgery：currentstateandfuturedirections［J］.CurrentOpinioninCriticalCare，2017，23（6）：491497.