系统性红斑狼疮病人应用利妥昔单抗治疗的预见性护理

任粉梅 赵秀兰 郝轶群 白蓉 张建华

Predictivenursingforpatientswithsystemiclupuserythematosustreatedwithrituximab

RENFenmei，ZHAOXiulan，HAOYiqun，BAIRong，ZHANGJianhuaTheFirstHospitalofShanxiMedicalUniversity，Shanxi030001ChinaCorrespondingAuthorZHANGJianhua，Email：1416653790@qq.com

Keywordssystemiclupuserythematosus;rituximab;adversereactions;predictivenursing

摘要目的：探讨系统性红斑狼疮（SLE）病人应用利妥昔单抗治疗时的预见性护理效果。方法：选取2021年6月—2023年6月我院收治的应用利妥昔单抗治疗的SLE病人12例为研究对象，治疗过程采用预见性护理，观察病人疗效、不良反应发生情况、用药依从性及焦虑、抑郁情况。结果：12例病人均接受利妥昔单抗治疗，8例病人能遵医治疗，4例病人有延迟治疗现象，均按时随访，完成治疗；12例病人中4例发生不良反应，其中胸憋、气紧2例，低血压1例，发热1例，经对症处理后好转；治疗3个月与6个月病人疗效比较，差异有统计学意义（P<0.001）；治疗前与治疗后3个月焦虑、抑郁评分比较，差异有统计学意义（P<0.001）。结论：预见性护理在利妥昔单抗治疗SLE病人中的应用有助于提高疗效及用药依从性、减少不良反应及负性心理。

关键词系统性红斑狼疮；利妥昔单抗；不良反应；预见性护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.029

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是一种自身免疫性疾病，涉及多系统和多器官，病程长，症状多样，易复发，严重时可导致肾衰竭、肺间质纤维化以及中枢神经系统功能受损，最终可能导致病人死亡。早期诊断和治疗对于控制病情、改善预后以及延长病人生存时间至关重要。SLE的发病机制涉及免疫功能紊乱和B淋巴细胞异常活跃，导致大量致病性自身抗体的生成，从而引起组织损伤。利妥昔单抗是一种人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体。通过与B淋巴细胞表面的CD20抗原特异性结合［1］，启动免疫反应，介导B淋巴细胞的溶解。溶解机制包括补体依赖的细胞毒作用和抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用，最终实现清除B淋巴细胞的目标［2］。根据2020年《中国系统性红斑狼疮指南》［3］、2019年欧洲抗风湿病联盟/美国风湿病联盟（EULAR/ACR）的系統性红斑狼疮分类标准［4］，利妥昔单抗被推荐用于对常规治疗无效或效果不佳的病人。然而，由于利妥昔单抗的药物制剂含有鼠源蛋白结构，以及其他药物成分，在首次应用利妥昔单抗的病人中易发生不良反应［5］，包括严重的速发型变态反应，如呼吸困难、喉头水肿、哮喘、荨麻疹，甚至心血管系统反应和休克，这些不良反应可能威胁病人的生命，需要立即采取有效的护理措施［6］。因此，护理人员在临床实践中必须高度重视，采取预见性护理工作，以降低或避免不良反应的发生［7］。本研究对12例接受利妥昔单抗治疗的SLE病人进行了预见性护理，取得了良好的护理效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2021年6月—2023年6月我院风湿免疫科收治的12例应用利妥昔单抗治疗的SLE病人为研究对象，其中女9例，男3例；年龄为16～64岁；狼疮肾炎5例，狼疮继发肺部损害4例，SLE继发难治性血小板减少2例，狼疮脑病1例。纳入标准：均符合SLE诊断标准［8］。排除标准：1）合并恶性肿瘤或脑血管疾病；2）严重活动性感染；3）严重心功能不全者。

1.2治疗方法

12例病人前期均接受激素、环磷酰胺等免疫治疗，但病情多次反复发作，控制不佳。应用罗氏制药公司生产的利妥昔单抗［规格：100mg（10mL）］，治疗剂量每次200mg，静脉输注，每周1次，连用4周，3个月、6个月随访，病人接受利妥昔单抗治疗后，激素逐渐减至最小维持量，环磷酰胺等免疫抑制剂根据病情变化调整剂量。

1.3预见性护理

1.3.1用药前评估

首次接受利妥昔单抗治疗的病人，由于个体差异等因素，可能出现变态反应。药物使用前，医护人员应当详细了解病人的药物过敏史，并向病人及其家属介绍利妥昔单抗的作用机制，以确保他们充分了解药物的功效和潜在的不良反应。对于存在药物过敏史的病人，护士应守护在病人床前严密观察病人病情变化，排除异常情况，确保治疗安全［9］。除此之外，护士还需向病人及家属介绍利妥昔单抗的价格、用法和疗程，在其充分了解后签署生物制剂治疗知情同意书。因该药价格昂贵，必须在病人同意使用后再去药房领药。

1.3.2药物保管和配制

利妥昔单抗瓶装制剂于2～8℃避光保存和运输，药房领回的药物应在冰箱中避光保存［10］，由专人负责保管。药物配制：利妥昔单抗不含抗微生物的防腐剂或抑菌制剂，配制时要求严格无菌操作［11］，现配现用。取1瓶250mL的生理盐水，抽取200mg利妥昔单抗后，将注射器针头缓缓插入生理盐水液面以下，慢慢注入瓶内，避免产生泡沫。注射完成后，静置15min，切勿剧烈摇动，以免蛋白质分解影响药效［12］。药物使用前，必须仔细观察配制好的溶液，无颗粒、无变色方可输注。配好的药液在室温下可以维持12h药效，若已配制的溶液不能立即使用，需要采取适当的储存措施。遵照配制和使用规范不仅有助于确保利妥昔单抗的药效和安全性，同时也凸显了生物制剂处理中必须遵循的高标准操作规程。

1.3.3用药护理

病人床旁备氧气、监护仪、抢救车［13］，抢救车内备地塞米松、多巴胺等，以便在病人发生变态反应后能迅速投入抢救。由于利妥昔单抗需要精确控制输液速度，使用静脉输液泵［14］，准确调节输液速度，维持适宜的血药浓度，杜绝因输液速度过快引起的不良反应。用药期间，护士应密切关注病人的药物反应和输注速度，对于首次治疗病人，采取以下措施：1）用药前30min静脉注射地塞米松5mg［15］，预防变态反应。2）输注利妥昔单抗前，先以50mL生理盐水冲管，然后缓慢静脉输注利妥昔单抗。起始输注速度为50mL/h，若60min后未发生输液反应，可逐渐增加至100mL/h，直至完成输液。再次用药前以50mL生理盐水冲管。整个药物输注过程中，必须严格遵医嘱调整输液速度。一旦病人出现不适症状，立即停止输液或调整泵速，根据具体症状进行针对性处理［16］，症状严重的病人暂停输液，待病人病情稳定后，再根据医嘱调整输液速度，确保治疗过程中病人能够耐受并完成疗程。

1.3.4心理支持

由于SLE病人应用免疫抑制剂及激素治疗后效果不佳，期待利妥昔单抗治疗取得好的效果，但又担心药物副作用，加之药物价格昂贵，对利妥昔单抗治疗有所顾虑［17］。护士给予针对性心理护理，及时与病人沟通，耐心听其主诉，告知病人该药临床应用效果，减轻病人的负性心理。邀请治疗成功的病人分享亲身经历，与病人进行交流，通过心理支持，鼓励病人以积极、乐观的态度面对疾病，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和护理［18］。明确告知病人，治疗过程中护理人员将密切观察病人的用药反应和病情变化，对有过敏史的病人采取密切的监护措施，确保病人用药安全。同时，鼓励家属陪伴，为病人提供亲情关怀，增强病人对治疗的信心。这种全面而个性化的心理护理措施有助于提升病人的整体治疗体验和治疗效果［19］。

1.3.5用药后护理

用药后，护理人员应加强病人病情观察，做好饮食指导和卫生宣教，鼓励病人适当进行功能锻炼，以提升机体免疫力，避免上呼吸道感染等疾病；同时加强病房管理，注意通风、清洁和消毒；嘱病人注意营养，合理搭配，科学饮食。

1.4效果评价

1.4.1依从性

疗程结束后（6个月后）采用自行设计的依从性问卷进行评估，包括药物接受程度（接受、不接受）、遵医用药（遵医、部分遵医）、随访（按时、不按时）3个方面。

1.4.2不良反应

观察并记录病人用药过程中及用药后的不良反应，如胸憋、气紧、低血压、发热、呼吸困难、喉头水肿、荨麻疹、心血管系统反应、休克等。

1.4.3疗效评价

采用SLE疾病活动指标（SLEDAI）评分标准［2021］于治疗3个月及6个月评价疗效。SLEDAI评分标准：总分为0～105分。病人出现精神症状、癫痫发作、器质性脑病综合征、颅神经病变、视觉障碍、狼疮性头痛、脑血管意外、血管炎，每项计8分；尿中出现红细胞、管型、白细胞、蛋白及关节炎、肌炎，每项计4分；出现低补体血症、抗双链脱氧核糖核酸（DNA）升高、脱发、黏膜溃疡、皮疹、胸膜炎、心包炎，每项计2分；出现发热、白细胞计数下降、血小板减少，每项计1分。总分为0～4分，表示病情稳定无活动，5～9分表示轻度活动，10～14分为中度活动，≥15分为重度活动。病人用药3个月后SLEDAI评分明显下降，6个月后SLEDAI评分基本达到正常，说明病情得到控制。活动率=（轻度活动+中度活动+重度活动）例数/总例数×100%。

1.4.4负性心理

治疗前及治疗后3个月采用焦虑自评量表（SelfRatingAnxietyScale，SAS）、抑郁自评量表（SelfRatingDepressiveScale，SDS）进行测评［22］。SAS、SDS由Zung编制。采用4级评分法，1分表示没有或很少時间有；2分表示有时有；3分表示大部分时间有；4分表示绝大部分或全部时间都有。SAS标准分<50分为正常，50～<60分为轻度焦虑，60～70分为中度焦虑，>70分为重度焦虑。SDS标准分<53分为正常，53～<60分为轻度抑郁，60～70分为中度抑郁，>70分为重度抑郁。

1.5统计学方法

采用SPSS23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述，行t检验；定性资料采用例数、百分比（%）描述，行Fisher′s精确概率检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1依从性

12例SLE病人均接受利妥昔单抗治疗，8例病人能遵医治疗，4例病人有延迟治疗现象，全部按时接受随访，完成治疗。

2.2不良反应

本研究中，4例病人出现不良反应，其中2例出现气紧、胸憋，发生于用药后40～180min，给予吸氧（2～3L/min）、暂停输注利妥昔单抗，甲泼尼龙40mg静脉输注，60min后好转；1例病人出现低血压，发生于用药后50min，暂停输注利妥昔单抗，给予多巴胺溶液静脉输注，严密监测血氧饱和度及生命体征，120min后病人好转；1例病人出现发热，发生于用药后60min，严密监测体温，50min后逐渐好转。病人不良反应消失后，维持原有速度继续输注，均顺利完成治疗。

2.3疗效

治疗后3个月，病人病情稳定无活动2例，轻度活动10例，无中重度活动；治疗后6个月，病人疾病无活动11例，轻度活动1例，无中重度活动。两组病情活动度比较见表1。

2.4治疗前后SAS、SDS评分比较（见表2）

3讨论

利妥昔单抗是一种生物制剂，对常规激素、免疫抑制剂治疗效果差的SLE病人可发挥一定的疗效。利妥昔单抗和CD20抗原特异性结合导致B细胞溶解，且能抑制B细胞增殖及分化，诱导自身免疫性B细胞凋亡，启动介导B细胞溶解的免疫反应，以缓解临床症状，改善血清学异常状况，减轻脏器功能损害，降低疾病活动度，防止复发及减少激素用量［2324］，取得一定的临床效果，给SLE病人尤其是难治性或复发性SLE病人带来福音，是一种新型的治疗手段。我院12例应用利妥昔单抗治疗的SLE病人用药3个月后SLEDAI评分显示，10例病人病情轻度活动，6个月后只有1例病人轻度活动，病情基本得到控制，改善了病人的临床症状，提高了病人的免疫功能。与郑红梅［25］研究结果一致。病人首次用药时，对利妥昔单抗的疗效不了解，由于药物价格昂贵，用药后易出现不良反应，加之前期应用激素和免疫抑制剂治疗效果不佳，对利妥昔单抗治疗有顾虑，病人有焦虑、抑郁表现，对治疗产生抵触心理，用药依从性差，医护人员应及时与病人沟通，耐心听其主诉，告知该药在国内外应用的效果，鼓励病人不要轻言放弃，积极配合治疗。医护人员针对性给予病人药物指导，12例病人都愿意接受利妥昔单抗治疗，8例病人能遵医治疗，4例病人有推迟治疗现象。应用利妥昔单抗的SLE病人，容易出现变态反应，医护人员应让病人了解不良反应只是短暂现象，可使用药物进行预防。护士应向病人介绍药物输注过程中的注意事项与配合要点，使用输液泵控制输液速度，严格遵守操作规程。针对病人可能出现的不良反应采取针对性的解决措施，进一步提升临床治疗效果。本组病例中仅有4例病人出现不良反应，经过积极应对，顺利完成治疗［26］，取得较好的治疗效果。SLE是疑难病症，病情反复发作以及容貌改变等给病人带来很大伤害。由于病人对疾病及药物知识了解不全面，往往产生一系列负面心理。医护人员应根据病人的认知状况，深入浅出地介绍疾病的病因、发病机制、演变过程以及治疗方法，帮助病人了解药物的作用、用药过程中的注意事项以及可能发生的不良反应，从而消除病人的恐惧心理，使其对疾病有正确的认识，树立战胜疾病的信心。指导病人家属生活中多关心病人，使病人生活规律，劳逸结合。通过对SLE病人进行心理护理，有助于缓解病人的焦虑、抑郁心理，对提高病人的生活质量具有重要意义。预见性护理干预措施不仅关注疾病的治疗，更着眼于病人的心理健康，为其提供全方位的支持，在疾病康复过程中发挥了积极的作用［27］。

4小结

SLE病人应用利妥昔单抗治疗期间给予预见性护理干预可减轻病人的不良反应，提高治疗依从性，减轻抑郁、焦虑程度。

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