咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系的构建

2024-05-20官小莉张惠荣周敏华

循证护理 2024年9期

官小莉张惠荣周敏华

Constructionofearlywarningassessmentindexsystemforpostoperativeasphyxiainpatientswiththroatdiseases

GUANXiaoli，ZHANGHuirong，ZHOUMinTongjiHospital，TongjiMedicalCollegeofHUST，Hubei430030ChinaCorrespondingAuthorGUANXiaoli，Email：xlguan@tjh.tjmu.edu.cn

Keywordsthroatdiseases;postoperativeasphyxia;earlywarning;assessment;Delphimethod;nursing

摘要目的：构建咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系，为临床护理人员评估术后窒息提供参考工具。方法：采用文献研究法、案例回顾分析和德尔菲法，确定咽喉疾病病人术后窒息风险因素，建立咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系。结果：两轮专家函询问卷的有效回收率分别为100.00%和91.67%，专家权威系数分别为0.867和0.873，肯德尔协调系数分别为0.246和0.341。最终形成的咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系包括术前生理评估（8个条目）、术中麻醉风险评估（5个条目）、术后症状监测（12个条目）和基础指标管理（7个条目）4个一级指标，32个二级指标。结论：咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系内容较为全面，能够帮助临床护理人员预见性地管理术后高危窒息风险人群。

关键词咽喉疾病;术后窒息;预警;评估;德尔菲法;护理

doi：10.12102/j.issn.20958668.2024.09.030

窒息是咽喉疾病病人全身麻醉术后危急且发展迅速的并发症，睡眠呼吸暂停综合征术后［1］、经口机器人手术治疗口咽癌术后［2］、急性会厌炎［3］、气管及支气管异物阻塞［4］等是耳鼻咽喉头颈外科常见的窒息高风险因素。由于病人窒息起病隐匿且病情进展快、生命体征细微的变化就有可能预示病人病情恶化，最终导致病人因缺氧不能及时改善而出现昏睡、昏迷甚至死亡，危害性极大。如何对耳鼻喉科高危窒息人群进行风险管理，做到早评估、早发现、早预警和早干预，确保病人生命安全是临床亟须解决的问题。目前，国内外关于耳鼻喉科高风险窒息人群的报道还局限于案例汇报的形式，侧重强调的是窒息发生后医疗的紧急救治，缺乏对该类人群的早期评估和动态监测。因此，本研究通过探索建立咽喉疾病病人术后窒息预警评估体系，旨在帮助护理人员早期识别窒息高危人群的病情变化，提供切实可行的窒息防范措施，实现标准化护理管理，助力护理质量提升。

1研究方法

1.1成立研究小组

研究小组由6人组成，包括主任护师1人、副主任护师1人、护理硕士研究生2人、医师（博士研究生）2人。研究小组主要任务：主任护师负责设计课题和联系函询专家；副主任护师负责研制专家函询问卷、遴选专家并发放和回收函询问卷；护理硕士研究生负责查阅文献、收集和整理相关资料；医师负责确定咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系的内容。

1.2初步拟定评估指标

通过文献检索、案例回顾及小组讨论等形式拟定的咽喉疾病病人术后窒息危险因素相关指标包括以下4个方面内容：1）病人术前生理指标，如张口度、甲颏距离、颈部活动度、颞颌关节活动度等；2）术中麻醉风险指标，如麻醉前美国麻醉医师协会（ASA）评分、麻醉结束前有无拔管困难、麻醉中有无困难面罩通气、麻醉中是否发生误吸等；3）术后相关症状指标，如有无伤口出血、舌后坠，是否存在低氧血症、呼吸困难、误吸等；4）与护理组织管理相关的指标，如窒息预警机制建立、急救设备准备、急救培训制度建立等。

1.3编制专家函询问卷

专家函询问卷分为3个部分。第一部分为函询问卷说明：简单介绍本研究的内容和目的；第二部分为专家基本情况调查表，包括专家的基本信息、专家熟悉程度和专家判断依据；第三部分为咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标评价表，要求专家依据Likert5级评分法对每个指标的重要性进行评价，5分为“非常重要”，4分为“很重要”，3分为“一般重要”，2分为“不重要”，1分为“非常不重要”，设置专家修改意见栏和空白栏，方便专家对各项指标进行修改和增减。

1.4选择函询专家

专家的选择是德尔菲法的关键，直接关系到研究的科学性、可靠性和权威程度。因此，本研究主要纳入了耳鼻咽喉头颈外科学和急危重癥学等工作领域的专家。专家纳入标准：1）具有本科及以上学历；2）从事耳鼻喉头颈外科专科护理或急危重症护理临床工作、护理管理以及护理教育10年以上者；3）专业技术职称在中级及以上者；4）愿意参加本研究。为保证研究顺利进行，本研究邀请了12位专家。

1.5实施专家函询

本研究共实施了两轮专家函询。采用电子邮件或微信方式征得专家同意，然后向其发放函询问卷。第1轮函询结束后，依据指标筛选和纳入原则［重要性评分≥3.5分，变异系数（CV）≤0.25，专家认可率≥70%］，结合第1轮专家函询修改、增删意见及数据分析情况，最终形成第2轮专家函询问卷，再次向12位专家发放问卷，以确定最终评估指标体系。

1.6统计学方法

采用SPSS21.0统计软件进行数据处理与分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（x±s）描述；专家积极程度用问卷回收的有效率表示；专家权威程度用权威系数（Cr）表示，Cr由判断依据系数（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，Cr=（Ca+Cs）/2，一般认为Cr≥0.70即为可接受［5］；专家意见的集中程度用均数和满分比表示，均数和满分比越大，表明该条目的重要程度越高。均数>3.5分，满分比>20%为可接受范围［67］；专家意见的协调程度用CV和肯德尔和谐系数表示，CV<0.25，肯德尔和谐系数越大，表明专家意见协调程度越好［67］。

2结果

2.1专家基本情况

本研究选取来自北京市、湖北省、重庆市、四川省、安徽省的专家12人，年龄为（50.27±4.88）岁；本科9人，硕士3人；副高级职称8人，正高级职称4人；耳鼻喉护理专家10人，急危重症护理专家2人。专家在其研究领域具有权威性和代表性，能够保证函询结果的科学性。

2.2专家积极程度

专家积极程度由积极系数表示，指专家对问卷的重视程度，是专家函询的重要指标［67］。本研究第1轮专家函询问卷回收率为100.00%，第2轮专家函询问卷回收率为91.67%，两轮专家函询过程中，专家均对评估体系指标内容进行了修改和增减，說明专家对本研究积极程度、参与意愿较高。

2.3专家权威程度

本研究中，第1轮Cr为0.867，Ca为0.898，Cs为0.836；第2轮Cr为0.873，Ca为0.919，Cs为0.827，说明本研究选取的专家比较权威，对本研究中的各项指标均较熟悉，意见总体上可以接受。

2.4专家意见集中程度

第1轮函询中，一级指标的重要性评分为4.75～5.00分，满分比为75%～100%；二级指标重要性评分为3.92～5.00分，满分比为25%～100%。第2轮函询中，一级指标的重要性评分为4.73～4.91分，满分比为72.73%～100.00%；二级指标的重要性评分为4.09～4.91分，满分比为81.82%～100.00%。

2.5专家意见协调程度

第1轮专家函询肯德尔和谐系数为0.246；第2轮专家函询肯德尔和谐系数为0.341，两轮专家函询的协调系数检验有统计学意义（P<0.01）。

2.6专家函询结果

本研究两轮函询结果显示，从问卷维度看，两轮函询中专家对“术前生理评估（8个条目）”“术中麻醉风险评估（5个条目）”“术后症状监测（12个条目）”和“基础指标管理（7个条目）”4个一级指标均未提出异议；从问卷条目看，专家在第1轮函询中对部分条目内容提出了修改和增删意见，删除“术前生理评估”维度下的3个条目，分别是“用药史：肌松药物等”“年龄”和“喉镜检查时声门的视质量”；删除“术中风险监测”维度下的3个条目，分别是“麻醉用药总量”“麻醉用药时长”和“麻醉用药的选择”。在“术后症状监测”维度下增加3个条目，分别是“是否有痰鸣音”“是否存在咳嗽无力或达不到咳嗽峰流速”和“术后半小时是否有呼吸和血氧饱和度波动”；在“基础指标管理”维度下增加“窒息预警应急演练”1个条目。根据专家意见，在量表下附注释，主要解释张口度［8］、甲颏距离［9］、咽部结构分级（Mallampati分级）［10］和麻醉前ASA评分［11］的具体实施细则和方法。通过整理和分析第1轮专家函询的意见和建议，本研究对“咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系”的内容和结构进行了修改和调整，条目由最初的34个减少至32个。第2轮专家函询共收回11份有效问卷，基于问卷条目均值得分，同时经过小组讨论，最终决定保留问卷的所有条目且不再对条目的内容、结构进行调整和改动。结果见表1。

3讨论

3.1咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系具有科学性和可靠性

目前，国内外缺乏对咽喉疾病病人术后窒息评估工具的研究。本研究基于文献查阅、案例分析、小组讨论和专家函询初步拟定了咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系的框架内容。专家资质、积极性、权威性及专家意见协调程度决定了研究结果的科学性和可靠性。本研究邀请的专家具有丰富的耳鼻咽喉头颈外科和急危重症科临床医疗、护理、管理经验，专业领域广泛且具有一定的代表性。专家的学历均在本科以上，2名专家为研究生学历，代表性较强。此外，本研究两轮专家函询回收率分别是100.00%和91.67%，且多名专家提出了修改意见，表明专家对本研究兴趣较大，积极程度较高。本研究两轮专家权威系数分别为0.867和0.873，说明专家权威性较高；肯德尔和谐系数分别为0.246和0.341（P<0.01），说明专家评价意见基本一致，协调程度较好。

3.2咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系的内容分析

目前，国内外关于窒息风险的研究主要集中在新生儿窒息［12］、吞咽障碍病人的窒息/误吸评估［1314］、意外事件如溺水等［15］的窒息评估与治疗，尚未检索到有研究针对咽喉疾病病人术后窒息风险评估，影响耳鼻喉高危窒息风险人群的科学管理。本研究立足于咽喉疾病术后高危窒息病人，从4个维度拟定相应的指标，以围术期为主线，从病人入院生理评估、术中麻醉风险监测和术后症状监测3个节点进行动态、连续的监测，同时纳入基础护理管理指标，从病人和护理管理两个方面拟定了32个指标，体现了该指标体系的完整性和系统性。该指标体系具体内容基于两轮专家函询，并通过统计学方法将专家意见进行了量化，体现了指标建立的科学性和客观性。

3.3构建咽喉疾病病人术后窒息预警评估指标体系的重要性和意义

预防重于治疗，加强耳鼻喉科高危窒息病人风险评估、构建科学的评估工具是降低窒息病人死亡率、提高病人生存质量、改善病人生存结局的前提。对于耳鼻喉科医护人员而言，运用科学的评估工具对耳鼻喉高风险窒息人群进行事前评估，依据评估结果按照轻重缓急原则实施治疗对窒息管理零愿景有着显著作用。既往关于气管、支气管异物［3］、喉气管各种良恶性肿瘤［16］、喉头水肿［17］、急性会厌炎［18］等高危窒息人群窒息抢救病例的报道也再次证实了提前识别风险、尽早干预的重要性和意义。本研究构建的评估指标体系注重关口前移，强化源头管控，为护理人员窒息预警工作提供了实践支持和理论支撑。

4小结

本研究基于文献检索、案例分析、小组讨论和两轮德尔菲专家函询初步构建了咽喉疾病病人术后预警评估指标体系，为临床护理人员开展针对性的窒息防范管理提供了指导，下一步将对该指标体系进行临床实证研究，以推广其临床应用。

參考文献：

［1］中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.成人阻塞性睡眠呼吸暂停基层诊疗指南（2018年）［J］.中华全科医师杂志，2019，18（1）：2129.

［2］黄冠江，刘红兵，张靖萱，等.经口机器人手术在喉癌外科治疗中的应用进展［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2016，30（21）：17441746.

［3］温鑫，宋英鸾，王登茂，等.气管支气管异物致突然窒息三例［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018，53（9）：692693.

［4］刘宏川，解芳兰.环甲膜切开术救治急性会厌炎突发窒息五例［J］.山东大学耳鼻喉眼学报，2016，30（6）：109110.

［5］KEENEYS，HASSONF，MCKENNAH.TheDelphitechniqueinnursingandhealthresearch［M］.NewJersey：JohnWiley&SonLtd，2010：8495.

［6］伍琳，孙艳杰.德尔菲法简介及在护理学中的应用现状［J］.护理研究，2015，29（29）：35993601.

［7］曾光.现代流行病学方法与应用［M］.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：250270.

［8］姚卫东，李元海，吴昊，等.张口度的实测方法与手指估测方法在预测困难气道中的价值比较［J］.皖南医学院学报，2015，34（5）：489492.

［9］王斌，吴昊，金孝岠，等.改良Mallampati分级和甲颏距离的不同联合方法预测困难气道［J］.皖南医学院学报，2016，35（5）：492495.