从“辛以润之”论治膀胱癌

★ 朱玉 郭丹 姚德蛟 （成都中医药大学附属医院 成都 610075）

膀胱癌是发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤。在全球范围内，膀胱癌是泌尿生殖系肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一［1］，在我国其发病率居泌尿系统恶性肿瘤第一位［2］。膀胱癌属于中医学“尿血”“癃闭”范畴，其病机为本虚标实：本虚为肾脾亏虚，血运无力，气血痰瘀湿凝滞，阻塞水道，或气化无力，膀胱失司，水液代谢失调；标实为湿热毒邪内蕴，毒瘀胶结，导致膀胱经络受损［3］。现代医家治疗该病多用八正散之类清热利湿、通利水道，或兼以补虚。如果癌肿日久，阻塞尿路，此时若一味通淋恐将适得其反，正如陈修园所言“癃闭用利水之药，人所知也。若愈利而愈闭，胀闷欲死，宜治其本……今小水点滴不能出，病在气化可知”。使用辛味药以温阳化气，调畅三焦，“开腠理，致津液”，使邪上行而出，达到不利小便却治小便的效果；与此同时可以使癌病从湿解，达到标本同治、表里同治的目的。本文以“辛以润之”理论为基础，探讨膀胱癌的治疗策略。

1 “辛以润之”溯源

原文初见于《素问·脏气法时论》：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也。”“肾苦燥”可理解为肾病致燥，表现出多种干燥症状，此燥为内燥，因外燥主要伤肺，治疗当以桑杏汤、清燥救肺汤等。原文下句“急食辛以润之”，由此可知，此“燥”为名词，乃干燥的病机状态或症状表现，并且这里的燥为阳虚或寒凝，使膀胱气化无力，津液停聚而不能输布，使某些部位津液相对不足，导致燥象，故此燥为津液不能正常输布导致的燥。辛指辛味药物，“辛入肺”，肺司腠理开合。《素问·脏气法时论》曰：“辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸耎。”《素问·阴阳应象大论》曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”李杲的《珍珠囊补遗药性赋》记载“辛能散，能润，能泻”，均指出辛味药的基本功效是发散。后文指出辛能“开腠理，致津液，通气也”，正是基于辛味能散，故能开发腠理、通达气机，宣通津液要道［4］。从阴阳的角度分析，则可以简单概括为辛能鼓动阳气，蒸发水液，湿润自然而生，如同釜底加薪，覆盖其上，则可见盖下水汽蒸腾，锅中水湿逐减。

目前对于“辛以润之”作用机理的剖析有以下3 种：（1）某些辛味药本身味甘柔润，因而药物本身具有直接润养作用，如当归，辛甘能养血润肠；菟丝子，辛甘能补益肝肾；款冬花，辛能润肺止咳，因而认为辛润是药物本身固有的二重属性［5］。（2）肺为肾之母，“虚则补其母”，肺金能生肾水。《素问·阴阳应象大论》指出：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”辛入肺，故而辛可以通过补肺进而补肾之阴，实现“辛以润之”的效果［6］。（3）辛润主要是通过辛能行能散而发挥其濡润作用。辛之行散能疏通水津、血液运行之道，又能蒸化水液成津以散布周身而达到濡润作用［7-8］。大多数学者认为，辛能润非辛味药直接滋补津液，而是通过“辛走气”“辛散”的作用宣发腠理，使气行津开，津液得以正常输布、排泄，从而达到“润燥”“燥者润之”“燥者濡之”的效果。值得注意的是，“辛以润之”针对的燥并非绝对的燥，而是由于阳虚或阴寒凝结导致的“旱涝相生”，即出现水饮内停、水湿泛滥等湿证的同时，伴有口干咽燥、尿少便涩等燥证，此时应用辛味药可使“旱”得润泽，“涝”得疏泄。

2 膀胱癌的中医认识

传统中医典籍中并无膀胱癌病名的记载。中医根据膀胱癌的典型症状，将其归属于“尿血”“癃闭”范畴，以无痛肉眼血尿为主要症状的归属于“尿血”，以排尿困难为主的归属于“癃闭”。古籍中关于“尿血”的记载，《素问·至真要大论》有“岁少阳在泉，火淫所胜，民病……溺赤，甚则血便”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》有“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通”，指出该病是由“肾气亏虚而膀胱热之故也”。中医古籍对于无痛性血尿有如下论述：《三因极一病证方论·卷之九·尿血证治》认为“病者小便出血，多因心肾气结所致，或因忧劳，房室过度，此乃得之虚寒。故《养生》云：不可专以血得热为淖溢为说，二者皆致尿血，与淋不同，以其不痛，故属尿血，痛则当在血淋门”，《医学入门·溺学》认为“血从精窍中来，乃心移热于小肠”，《慎斋遗书·血证》认为“尿血者，精不通行而成血，血不归精而入便。然其源在肾气衰而火旺，治当清肾”，《医学心悟·尿血》认为“心主血，心气热，则移热于膀胱，阴血妄行而溺出焉。又肝主疏泄，肝火盛，亦令尿血。清心，阿胶主之，平肝，加味逍遥散主之。若久病气血俱虚而见此症，八珍汤主之。凡治尿血，不可轻用止涩药，恐积瘀于阴茎，痛楚难当也”。从以上论述可以看出，无痛性血尿与心、肾、肝、小肠等脏腑功能失调有关，热聚膀胱，致膀胱热炽，血溢脉外。

“癃闭”是由于外邪、饮食、内伤、瘀浊、体虚等因素导致三焦脏腑气化功能失调，膀胱气化无力，或是痰、瘀、石块阻滞尿道，水液排泄障碍所致。《素问·灵兰秘典论》指出“三焦者，决渎之官，水道出焉”，王冰解释“决渎之官”为“引导阴阳，开通闭塞”。孙一奎于《赤水玄珠》中指出“膀胱藏水，三焦出水”［9］，一语中的地指出治疗癃闭的最直接方法为调畅三焦气机，因其能使“三焦气畅水调，膀胱气化自利”。三焦气畅的具体表现包括上焦肺气宣肃、腠理开以通调水道，中焦脾胃之气升降以运化水液，下焦肝气疏泄以调畅气机，以及肾与膀胱之气蒸腾气化水液等［10］。

3 “辛以润之”与膀胱癌的治法

膀胱癌发病责之膀胱气化不利、湿热蕴结。气虚则气化无力，不能输布津液，可使水液停聚于某些部位（常在下焦），出现小便不利，甚至水肿等症状，同时又可使津液不能布散到其他部位（多为上焦）而致干燥病机，出现口燥咽干、烦渴而不欲饮，或饮入即吐等燥象。膀胱热炽则血行脉外，气机失调或癌肿阻滞尿道致使小便不利。癌肿实质或痰或瘀或湿，其中以湿为主。2018 年全球膀胱癌确诊人群中，55 岁以上患者占90%［11］。《内经》记载“丈夫五八，肾气衰”，年老肾气亏虚，气化失司，致水湿运化失常，蕴结膀胱，终成癌肿。《素问·灵兰秘典论》指出“三焦者，决渎之官，水道出焉”，《灵枢·本输》认为“三焦者，中渎之府也，水道出焉，属膀胱，是孤之府也”。可见，治疗膀胱癌需从肾与膀胱入手，兼顾肺脾及三焦功能，则能祛湿蠲病。因此膀胱癌患者的治疗，治小便是关键。

若膀胱癌毒邪以湿为主，则“辛润”之法是否背道而驰？前文提到“辛以润之”润的燥不是真燥，而是由于阳虚或阴凝导致的“旱涝相生”。辛味药之所以能润，主要在于其能补阳、助阳、激阳、升阳，阳气蒸腾水液。虽说肾阳与肾气不可完全等同，但从“阳化气，阴成形”“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”不难看出，肾阳生则肾气来使，肾气生则气化有力。

从症状来说，膀胱癌患者多见小便不利，常见原因为癌肿或瘀血阻滞尿道或因年老气化无力。此时尿路出现梗阻，倘若强行利小便则会“闷胀欲死”。若尿路不通，则邪无路可出；若加大攻邪之力，则会加剧正邪在体内斗争，使症状加重。此时可温阳化气，从中、上二焦为水液寻找出路。治法宜基于“辛以润之”温助阳气，以辛味药升、散、行之特性，除下焦湿，润中、上二焦。我们可以将膀胱形象地比喻为烧水的铁锅，铁锅完好或锅底仅有一非常小的孔，倘若想要很快排尽锅中之水，最好的办法就是加大灶底之火，使水蒸发而出。尚可稍加压力，使水从孔而出；如果强行加压排水，恐压力过大将铁锅压爆。对于癃闭型膀胱癌患者，尿路闭塞不通，且命门火衰，无力蒸腾，切不可急于利尿，此时可“辛以润之，开腠理，致津液”，使小便从汗解，从后阴出，又或去到全身其他干燥之处。将膀胱中的“涝”，润到相对而言“旱”的中、上二焦，看似没有利尿却达到利尿的目的，使患者症状减轻，同时邪从湿解，达到祛邪疗疾的目的。

4 医案举隅

患者李某，男，77 岁，成都人，2018 年10 月11 日初诊。患者2018 年5 月出现无痛性肉眼血尿，诊断为非肌层浸润性膀胱癌。2018 年8 月行经尿道膀胱肿瘤切除术，2018 年9 月开始膀胱灌注化疗。刻下症见：尿频、尿急、尿痛、尿不尽，夜尿10～15 次，腰膝酸软，倦怠乏力，咽干口燥，自觉汗少，皮肤干燥，大便正常，舌质淡、苔薄黄，脉沉细。患者自述小便很难排净，膀胱叩诊为浊音。检验：CEA 13.5 ng/mL。中医诊断：膀胱癌-气虚夹湿。治以温阳化气、利湿通淋为法，选方五苓散加减。处方：桂枝10 g，茯苓20 g，白术20 g，柴胡10 g，黄芩10 g，蒲公英10 g，瞿麦30 g，金钱草30 g，石斛10 g，生黄芪50 g，当归10 g，人参片9 g，建曲20 g，鸡内金20 g。10 剂，水煎服，2 日1 剂，每日3 次，饭后30 min 温服。

1 个月后复诊：诉尿频、尿急、尿痛症状好转，自觉小便费力但可排净，夜尿减少至8 次左右，口干较前好转，舌淡、苔薄白，脉沉细无力。前方减石斛，继续服用15 剂。此后患者每次复诊均在前方基础上随症加减。每3 个月复查CEA 未增反降。2020 年12 月底复查CEA 已降至正常水平，腹部CT 及泌尿系超声均未见复发征象。

按语：气虚则膀胱气化不利，无力蒸腾津液，水湿停聚在下，足太阳膀胱经为诸阳之属，故湿易从热化，可见尿频、尿急、尿痛甚至尿血等膀胱湿热症状。选方五苓散以利水渗湿、温阳化气，增强膀胱气化功能。方中去掉猪苓、泽泻2 味长于利尿之品，实则为膀胱减压，用“辛润”之法增强水液运动，使其上承上焦，此为治标，同时使病从湿解，湿出则病除，此乃治本，达到标本同治的目的；柴胡配伍黄芩以“解郁热”，搭配清热解毒的蒲公英、瞿麦、金钱草可清化湿热、通利下焦，减轻尿频、尿急、尿痛、尿不尽等症状；黄芪、当归、人参气血双补；建曲、鸡内金调畅中焦，补后天以养先天；单用一味石斛是恐阳不能骤升，水液蒸腾过慢而不能迅速润上焦之燥，待二诊咽干口燥症状稍减即去石斛。本方中辛味药有桂枝、柴胡、当归、建曲等，但基于“辛以润之”且最有代表性的药物当属五苓散中的桂枝。桂枝味辛性温，既能入肺经发汗解表开腠理，又能入膀胱经温阳化气利小便，使得气行津开而燥证得消，发挥了“辛润”作用。金代成无己在讨论五苓散时强调：“桂味辛热。肾恶燥，水蓄不行，则肾气燥。《内经》曰：‘肾恶燥，急食辛以润之。散湿润燥，可以桂枝为使。’”点明由肾燥引起的水蓄不行当用桂枝等辛热之品，进一步证实了“辛以润之”对此类因湿而成的病症的作用。“辛走气”，辛味药能行能散而好动，带动脏腑气化，调畅三焦，使水湿上行，则上焦燥得润，下焦湿得解。

5 结语

脏腑的功能由气化表现。膀胱癌变，气化功能失常，而膀胱的气化是肾的气化的延续，膀胱气化功能失常则见膀胱内水液的输布失常，常表现为下焦湿邪不去，上焦燥热内生，本在下焦湿，标在上焦燥，故治疗当以恢复膀胱气化为本，气化恢复则湿、燥自消，肾病致燥，故当使辛药以润上；又因膀胱为“州都之官”“津液之腑”，处下焦而主水，属寒腑为阴，而辛为阳，故选方当以辛味方剂为主。