周士源治疗化疗后闭经临证经验举隅

★ 余文婷 刘红芸 吴飞华 （.江西中医药大学附属医院 南昌 330006；.江西中医药大学 南昌 330004）

闭经在中医学中又称“女子不月”“月事不来”，表现为无月经或月经停止6 个月以上者，根据既往月经有无来潮可分为原发性闭经和继发性闭经［1］。化疗后闭经（chemotherapy-induced amenorrhea，CIA）为继发性闭经，是指因化疗所导致的卵巢功能损伤，从而使月经暂时或永久停闭，目前多数研究将化疗后闭经特指为化疗1 年内月经停止，并且停经持续时间≥3 个月［2］。化疗药物毒性损伤卵巢的皮质结构及卵巢功能，给患者的生活带来了一系列不良影响，如出现月经稀发、绝经期症状、月经停闭、不孕、骨质疏松等［3］。周士源教授为江西省名老中医，从事妇科临床工作50 余年，在治疗经、带、胎、产及妇科疑难杂症方面有着丰富经验，笔者跟随周士源教授学习期间，有多例化疗后闭经患者治疗效果良好，现将周士源教授治疗化疗后闭经的经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 肾精亏虚

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”由此可以看出，肾在女性生理活动特别是月经及妊娠生理中起主导作用和决定性作用。《医学正传》曰：“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸。”中医理论中月经产生机制与“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴密切相关，肾藏精，主生长发育生殖，指的是肾精促进机体生长机能与生殖机能发育成熟。肾精充足则天癸自肾下达于冲任二脉，冲任二脉在天癸的作用下，所司精、血、津、液旺盛充沛，二脉相资，血海盈满，故月事以时下，循环往复形成月经周期。周士源教授指出化疗药物导致闭经本质为损伤了先天肾气，气不化精，生化乏源以致肾精亏损，精亏血少，冲任血虚，无血可下，无法濡养卵巢和胞宫致月经停闭。同时卵泡的生长发育全赖肾阴精癸水的滋养，若肾阴精不足，癸水缺乏，必将影响卵子的发育质量及排出动力，最终影响受孕导致不孕。肾阴精不足，虚火内扰，则出现夜寐不宁、潮热盗汗、口渴咽干、急躁易怒等绝经前后诸证。

1.2 阴阳失调

《产宝》曰：“经水者，行血气通阴阳，以荣于身者也。”冲任气血阴阳调和是月经正常来潮的前提条件。冲任二脉皆起于胞宫，冲脉又称“血海”，为十二经脉气血汇聚的要冲，任脉为“阴脉之海”，总司精、血、津、液等物质，冲任二脉阴阳协调，精血充沛，冲任流通，则胞宫之阴阳气血调和。周士源教授认为女性生殖系统以肾-天癸-冲任-胞宫的阴阳平衡协调为前提，通过冲任胞宫的阴阳消长及阴阳转化，推动月经周期的正常运转，若肾阴精亏虚，阴损及阳，冲任之间阴阳消长不协调，则胞宫之阴阳消长及藏泻功能直接受到影响，最终导致经行孕产异常。

2 辨治特色

《女科经纶》载：“肾水既乏，则经水日以干涸，以致或先或后，淋沥无时，若不早治，渐而至于闭塞不通。”周士源教授从“肾藏精，主生殖”理论出发，认为化疗药物多伤先天肾精，精血乏源，致冲任胞宫失养，在治疗上主张以填精滋阴补肾为本，首当滋补先天，持续用药3～6 个月经周期，建立起正常的肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴，从源头出发，恢复冲任胞宫气血。同时不单纯滋补肾阴，《景岳全书》云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”周士源教授在治疗化疗后闭经时亦注重肾阴与肾阳相互平衡协调，促进冲任二脉冲和，血溢胞宫，则经水可调。其自拟促孕I 号，方以归肾丸为基础，灵活加减运用。现代药理学证明，归肾丸能够促进卵巢颗粒细胞的增殖分化及卵母细胞的发育，调节卵巢激素分泌从而影响卵泡的生长发育［4］。自拟促孕I 号方组成包括山药、熟地、山茱萸、枸杞子、茯苓、牡丹皮、当归、白芍、女贞子、旱莲草、桑椹、覆盆子、醋龟甲、醋鳖甲、菟丝子。方中熟地黄滋肾填精，枸杞子、女贞子、旱莲草、山药、桑椹、覆盆子皆为补肾益阴之品，山茱萸补阳防滋阴太过，当归、白芍补血养营，醋龟甲、醋鳖甲滋阴潜阳除虚热，用药以填精滋阴补肾为主，同时加入少量温补肾阳之品，为调和阴阳之意，全方共奏滋肾填精、平调阴阳之效。

3 病案举隅

3.1 验案一

患者涂某，女，30岁，2021年1月5日初诊。主诉：月经停闭10 月余。患者诉平素月经规律，量偏少，色红，血块少，偶经期腹痛，无其余不适，末次月经：2020 年3 月，量偏少，色红。患者诉2020 年4 月至外院确诊鼻咽癌后进行化疗，至今月经未来潮。刻下症：患者情绪急躁，腰酸，面部潮红，易出汗，口干，纳可，寐多梦，二便平，舌红，苔薄黄，脉弦数。既往史：2020 年4 月至外院确诊鼻咽癌后行顺铂+依托泊苷方案化疗（2020 年4 月—2020 年8 月）。性腺系列：促卵泡刺激素（FSH）121.73 mIU/mL，雌二醇（E2）35.13 pg/mL，催乳素（PRL）5.75 ng/mL，促黄体生成素（LH）51.85 mIU/mL，孕酮（P）<0.21 ng/mL，睾酮（T）18.12 ng/dL。抗苗勒氏管激素（AMH）：0.04 ng/mL。妇科彩超示：子宫前位，大小约29 mm×27 mm×23 mm，肌层回声均匀，子宫内膜呈线状，左卵巢 15 mm×13 mm，未见卵泡，右卵巢14 mm×11 mm，未见卵泡。西医诊断：闭经；中医诊断：闭经（肾阴亏虚证）。治法：填精滋阴补肾。方选自拟促孕I 号方加减，组方如下：山药15 g，熟地15 g，山茱萸10 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，白芍10 g，女贞子15 g，旱莲草10 g，桑椹10 g，覆盆子10 g，醋龟甲10 g，醋鳖甲10 g，菟丝子15 g，夜交藤15 g，酸枣仁15 g 。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。嘱患者慎起居，避风寒，畅情志，注意饮食。

2021 年1 月21 日二诊：患者诉面部潮红及出汗好转，仍口干，腰酸，纳可，难入睡，易醒，多梦，二便平。性腺六项：FSH 110 mIU/mL，E218 pg/mL，PRL 10.48 ng/mL，LH 34 mIU/mL，P 0.1 ng/mL，T 0.85 ng/dL。守原方加生地10 g，15 剂，用法同前。

2021 年2 月25 三诊：患者面部潮红、出汗均好转，腰酸，口干较前减轻，寐欠佳，多梦，性情急躁，纳可，大小便平。妇科彩超示：子宫内膜厚度5.6 mm，左侧卵泡8 mm×7 mm，右侧卵泡6 mm×6 mm。守前方加黄精10 g，15 剂，用法同前。

2021 年3 月25 日四诊：患者诉3 月23 日月经来潮，持续至今，量少，色红，经行小腹隐痛，无经前乳胀，汗出及面部潮红好转，口不干，纳可，寐多梦，大便偏软，不成型，小便平。性腺系列：FSH 65.1 mIU/mL，E267 pg/mL，PRL 14.03 ng/mL，LH 26.6 mIU/mL，P 0.43 ng/mL，T 0.49 ng/dL。 守前方，15 剂，用法如前。

2021 年4 月17 日五诊：患者自诉无面部潮红，汗出量减少，晨起口干，纳可，寐安，二便平。妇科彩超示：子宫前位，大小约43 mm×44 mm×35 mm，内膜14 mm，左卵巢22 mm×19 mm，左侧较大卵泡6 mm×5 mm，卵泡数目约8 个；右侧卵巢30 mm×21 mm，右侧较大卵泡 11 mm×10 mm，卵泡数目约8 个，子宫内膜偏厚，盆腔少量积液。守前方，15 剂，用法如前。

2021年5月26日六诊：患者5月25日月经来潮，持续至今，月经量较前多，色鲜红，血块少许，经前乳房胀痛，腰酸，纳可，寐安，大小便平。性腺系列：FSH 12.6 mIU/mL，E2154 pg/mL，PRL 0.44 ng/mL，LH 2.58 mIU/mL，P 0.43 ng/mL，T 0.31 ng/dL。AMH：1.37 ng/mL。守前方加玫瑰花10 g、月季花10 g，15 剂，服法如前。

按：患者因鼻咽癌化疗后出现月经停闭10 月余，诊断为闭经。从症状上分析：肾阴精亏虚，不能濡养外府，故见腰酸；阴亏火旺，故患者症见情绪急躁；虚火上炎，虚热上浮，故见面部潮红；虚热迫阴液外泄，易汗出；热扰心神，故寐多梦；舌红、苔薄黄、脉弦数皆为阴虚内火之象。周士源教授以填精滋阴补肾为法，治疗予其自拟促孕I 号方加味。方中熟地黄滋肾填精，枸杞子、女贞子、旱莲草、桑椹、覆盆子皆为补肾益阴之品，山茱萸、菟丝子补肾阳，阳中求阴，当归、白芍补血养营，醋龟甲、醋鳖甲滋阴潜阳除虚热，夜交藤安神助睡眠，全方共奏滋肾填精之效。患者治疗3 个周期后肾阴渐复，阴精充沛，冲任二脉血海盈满，故月经复至。

3.2 验案二

患者王某，女，34 岁，2021 年10 月16 日初诊。主诉：月经停闭7 月余。患者诉平素月经规律，量中，色红，血块少，无痛经。末次月经：2021 年3 月10 日，量较前偏少，色红。刻下症：患者感腰酸，偶有耳鸣，晨起口干口苦，纳可，入睡难，夜间潮热，大便干燥，3～5 日一行，小便平，舌质红，苔黄，脉细数。既往史：2021 年4 月至外院行乳腺癌切除术后进行化疗（2021 年4 月—2021 年7 月）。AMH：0.16 ng/mL。性腺系列：FSH 86.64 mIU/mL，LH 36.76 mIU/mL，E213.56 pg/mL，P 0.12 ng/mL，T 0.29 ng/dL，PRL 12.59 ng/mL。妇科彩超示：子宫前位，大小约30 mm×29 mm×22 mm，质软，左卵巢约18 mm×15 mm，未见卵泡。右侧卵巢约22 mm×19 mm，未见卵泡，未见盆腔有明显积液。西医诊断：闭经；中医诊断：闭经（肾阴虚证）。治法：滋肾填精。方选自拟促孕I 号方加减，组方如下：熟地15 g，黄精10 g，山茱萸10 g，北沙参20 g，枸杞子10 g，茯苓10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，白芍10 g，女贞子15 g，旱莲草10 g，桑椹10 g，覆盆子10 g，醋龟甲10 g，醋鳖甲10 g，菟丝子15 g，远志15 g，酸枣仁15 g，黄芩10 g。14 剂，水煎服，每日1 剂，分早晚2 次温服。嘱患者慎起居，避风寒，畅情志，注意饮食。

2021 年12 月8 日二诊：患者诉腰酸耳鸣较前好转，口干不苦，纳可，寐差，无盗汗，二便平，舌质红，苔薄黄，脉细数。守原方，15 剂，用法同前。

2022 年1 月5 日三诊：患者诉偶腰酸，无耳鸣，无口干口苦，纳一般，寐安，无潮热盗汗，二便平，舌质红，苔薄黄，脉细数。末次月经：12 月27 日，量偏少，色红，无血块及痛经。AMH：1.87 ng/mL。性腺系列：FSH 79.86 mIU/mL，LH 6.05 mIU/mL，E278 pg/mL，P 0.76 ng/mL，T 0.31 ng/dL，PRL 15.19 ng/mL。妇科彩超示：子宫前位，大小约38 mm×30 mm×22 mm，质软，左卵巢约22 mm×18 mm，约见卵泡个数3～4 个；右侧卵巢约29 mm×30 mm，约见卵泡个数3～5 个，未见盆腔有明显积液。守原方去黄芩、远志、酸枣仁，加白术10 g，15 剂，用法同前。

按：患者因乳腺癌切除术后进行化疗出现月经停闭7 月余，诊断为闭经。“经水出诸肾”，患者化疗后损伤先天肾精，冲任胞宫失于濡养则血海不充，气血乏源出现闭经；肾主耳，肾阴亏虚则耳鸣；腰为肾之府，肾气不足见腰酸；阴虚火旺，虚火扰动心神，故见入睡困难，虚热内盛可见夜寐潮热、大便干燥等症状。综上，辨证为肾阴虚证，治疗予自拟促孕I 号方加减滋肾填精，患者夜寐潮热，故配合醋鳖甲、醋龟甲潜阳入阴，同时予远志、酸枣仁养心安神助睡眠。

4 结语

随着女性恶性肿瘤发病率的逐年升高，化疗作为治疗恶性肿瘤的重要手段，在控制病情的同时，导致女性患者卵巢功能受损甚至增加不孕的风险。目前西医治疗化疗后闭经主要采用激素替代疗法，存在停药后复发的风险，且部分癌症患者不适用于激素替代疗法，对于中、青年女性，卵巢功能往往在此过程中出现不可逆的损害，最终影响女性生育能力［5］。周士源教授认为化疗后出现月经停闭3 个月以上应得到重视及治疗，最大限度地维持恶性肿瘤化疗患者的卵巢基础功能，保留生育力，并从中医角度分析化疗后闭经的发病机制为肾阴亏虚、阴阳失调，关键病位在肾，涉及冲任胞宫，变化在气血阴阳，与肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴密切相关，在治疗上主张以滋阴补肾为本，资先天之源，同时平调阴阳，顺应女性生理周期的气血阴阳变化，恢复卵巢功能。