郭长青教授治疗扳机指学术思想浅析

赵 莉,朱文婷,郭长青

1.北京市朝阳区将台社区卫生服务中心,北京 100016;2.北京中医药大学第三附属医院,北京 100029;3.北京中医药大学,北京 100029

郭长青教授,男,主任医师,博士研究生导师。师承张吉、杨甲三教授。北京市一流学科建设项目的“高峰学科”北京中医药大学针灸学科学术带头人,中华中医药学会针刀医学分会原主任委员、中国中医药信息学会疼痛分会会长,主持国家973项目及国家自然科学基金针刀课题4项,教育部博士点针刀课题2项。郭教授从事针刀医学科研、教学与临床工作40余年,以针刀、针刺和手法相结合的方法治疗扳机指,其学术思想和治疗方法有着鲜明的特点。

扳机指(Trigger finger,TF)是以掌指关节掌侧疼痛、压痛、手指屈伸活动受限和弹响为主要临床表现的疾病[1],属中医学“痹证”“筋痹”等范畴。《素问·长刺节论》记载:“病在筋,筋挛节痛,……,名曰筋痹”。TF最易发生病变卡压的位置是掌指关节处的腱鞘A1滑车部位[2],针刀疗法以松解该处为主且疗效确切[3],但部分患者会出现术中血管神经损伤、松解不彻底、术后粘连和肌腱损伤、术后感染及反复发作等问题[4-5]。郭长青教授为解决上述问题提出了本病新的病因病理和治疗方法,其中治疗内容包括超声的应用、针刀操作、针具的选择、穴位的应用、手法治疗以及康复指导,现将上述内容总结如下。

1 病因病理与治疗思路

腱鞘A1滑车部位几乎全部位于掌骨头处,是掌指关节屈伸的应力点,超声显示TF患者该部位增厚,因此以针刀松解A1滑车为首选疗法,但是郭教授指出肌腱与腱鞘反复摩擦导致腱鞘局部出现无菌性炎症仅为TF病因的一部分,其病因病理应包括邪结经筋、关节错缝和隐性粘连等。他指出治疗除用针刀松解“筋”的粘连外,还需以手法纠正“骨”的错缝,刺穴祛除“脉”的瘀滞,康复改善“肉”的萎缩。

1.1 机体退变、邪结经筋

郭教授认为退变可导致屈指肌萎缩并使得肌腱在受力时易于断裂,同时骨质疏松使得骨组织的微细结构损坏[6],骨骼变形使得附着其上的软组织发生病变。手指反复屈伸使鞘管与肌腱多次摩擦导致鞘管增厚。抓握硬物时鞘管被硬物和掌骨头挤压而产生病变。此外,寒冷刺激等因素均可导致邪结经筋的发生。治疗以“畅松腱鞘,免伤肌腱”为原则,在超声可视化下用“>-口”针刀以平推的方式松解腱鞘。

1.2 力失平衡、关节错缝

退变和损伤使得关节的稳定性下降,手指屈曲发力时屈指肌腱与鞘管间的摩擦力远大于伸指时的力,这种“动态力学失衡”是软组织损伤和关节错位的前提,患者对掌指关节自行揉捏、掐按以及暴力外伤等均会导致关节错位,但是这种微小的“骨错缝”常难以通过X光、核磁与超声等临床常用的影像检查来发现,郭教授用手法治疗从而达到“骨正筋柔,气血以流”的目的。若不予纠正可导致病情难愈、术后粘连或反复发作。

1.3 经筋失调、隐性粘连

“弹响指”属于症状诊断,郭教授认为病变部位不局限在腱鞘A1滑车,肌腱、掌板甚至腕管等经筋循行处皆可存在异常。超声扫查可见肌腱病、掌板损伤以及肌腱与腱鞘粘连所致的指浅屈肌肌腱滑动受阻。触诊检查时沿经筋循行部位侧重检查肘部、前臂和腕部,常发现压痛点及关节活动障碍,双侧对比可见肌张力异常和鱼际处肌肉萎缩。郭老师指出目前的医学影像和触诊检查不能发现所有的软组织粘连,为松解这些“隐性”粘连,需在针刀术后给予手法治疗和康复指导。

2 操作要点

2.1 术前超声检查的意义

根据患手的功能障碍和超声提示的肌腱损伤程度决定是否给予针刀治疗。A1滑车出现硬结的原因可为鞘管增厚或钙化、腱鞘囊肿、肌腱或掌板增厚、掌指关节微小错位等。治疗前需用高频线阵探头扫查A1、A2、掌腱膜滑车处腱鞘的形态、厚度和有无钙化。用超声动态观察肌腱的活动度,可见A1滑车处增厚的腱鞘随患指屈曲呈小球状改变,这也是屈指时触及硬结增大的原因之一。《灵枢·官针》中云:“病小针大,气泻太甚,疾必为害;病大针小,气不泄泻,亦复为败。”可见,针具规格选用恰当与否对疗效起到了至关重要的作用。依据超声测量的纤维鞘厚度来确定所用刀口线的长度,这比通过触诊硬结来推测鞘管厚度的做法更加客观。

2.2 针刀的选择

《素问·刺齐论》指出:“刺骨者无伤筋,刺筋者无伤肉……刺筋者无伤骨。”指的是治疗应恰致病所,同时无伤他处。传统的“齐平口”针刀从垂直肌腱的方向入路,通过自上而下地刺切来松解腱鞘。该操作有明显的缺点:首先,操作层次不准确,向下刺会不可避免地刺伤肌腱,术后极易出现软组织粘连和肌腱断裂等问题。其次,松解腱鞘不彻底,其对腱鞘造成了不连续的点状松解,未形成连续的松解线。与之相反,“>-口”针刀以平推的方式松解腱鞘,刀头形状似张开的剪刀一般,内侧有锋利的刃。待刀头的“>-口”卡在腱鞘上后,用“>-口”内侧的刃自近端向远端平推进行松解,确保针刀以平行肌腱且垂直于鞘管纤维的方向走行。郭教授已通过尸体解剖证实了上述操作在不伤肌腱的前提下彻底松解了腱鞘,并且“松解线”是连续而光滑的。在松解拇屈肌腱鞘等较厚硬的鞘管时,还应注意所使用的刀刃厚度,此时“A”款规格的薄刃针刀会出现松解障碍,应尽量选用类似“B”款规格的厚韧针刀。这可形象地比喻为:裁纸用刀即可,伐树需用斧头。其有“小针斧”的意味,用来松解相对厚且坚韧的鞘管尤为顺畅。

2.3 对“刺至骨”的分析

《素问·长刺节论》记载筋痹的治疗为:“刺筋上为故,刺分肉间,不可中骨也”,但是朱汉章教授的《小针刀疗法》记载本病的治法为针刀刺入“深度达骨面”,其在注意事项中提到“刀锋可移动到指骨两边缘”[7]。目前该观点被认为是前人的治法,现今 “刺至骨”因被认为徒伤肌腱和掌板而不建议使用。郭教授认为上述观点并不矛盾,因为病损处不局限在腱鞘A1滑车,肌腱走行区的其他部位也常出现损伤和粘连,例如超声显示患者可存在肌腱病,甚至掌指关节处还有“骨痹”,《灵枢·官针》记载:“输刺者,直入直出,深内之至骨,以取骨痹”,所以他认为朱教授进行上述做法的目的是有效改善临床症状而兼顾处理了A1滑车以外的病变。

2.4 手法治疗

在针刀对腱鞘行“线型松解”后,为解决腱鞘与肌腱间或肌腱与掌板间的“面型粘连”,同时也为纠正掌指关节处微小的“骨错缝”,需对患指施以手法治疗。因为术前已对相关软组织行超声及触诊检查,所以行针刀术的患者均可给与手法。手法操作需医患双方配合完成,且在患者主动运动过程中进行,医者需严格把控所施力的大小和方向。为避免发生肌腱断裂、关节损伤与疼痛加重等问题,不对患指做被动运动。操作方法:在患者做屈指握拳和伸展掌指动作时,医者在其近节指骨和远节指骨处施加阻力和关节牵引力,该合力的方向随患指的运动角度而改变,力的大小以不产生疼痛且不阻碍其屈伸4次为度。

2.5 指端穴和刺血法的灵活应用

针刀松解A1滑车祛除了腱鞘对肌腱的卡压,但患手因长期代谢障碍导致的肢端气血运行受阻、阴阳经气不调的状况依然存在。《素问·五脏生成》记载:“掌受血而能握,指受血而能摄。”针刀术后部分病程长的患者仍有手指胀痛不舒等症,为局部瘀血、水肿所致。屈指肌腱的鞘管形态狭长,其延续到近指端的部位,鞘管外壁的纤维层较为致密,鞘管内因屈指肌腱运动受阻造成代谢障碍,上述因素导致患手的瘀血、水肿不易被吸收和消除,《金匮要略·水气病脉证并治》曰:“血不利则为水”。为解决此类问题,郭教授认为要重视十宣穴和井穴的变通应用。十宣穴为经外奇穴,在《千金方》中名为“鬼城”,深刺十宣穴有排出瘀血、消除水肿的作用,即《素问·针解》中所载“菀陈则除之”之意。井穴首载于《灵枢·九针十二原》,多位于手足末端,为经脉的起止穴。点刺井穴具有平衡阴阳经气、促进经脉气血沟通的作用。用0.5 mm×35 mm的针刀刺患指的十宣穴和井穴。十宣穴刺入约3分,挤出瘀血即可,然后点刺井穴。

研究表明刺十宣穴可恢复患手神经、血管的功能,改善动静脉血流及淋巴的回流,从而减轻患手的麻木肿胀并缓解疼痛[8-9]。井穴具有可补可泻的双向性[10],井穴刺络放血不但能减少炎性细胞因子的升高[11],而且还提高了肢体的运动和感觉功能[12-13]。手与大脑的功能密切相关[14],通过点刺井穴可对脑部形成诸多良性刺激,有助于缓解患手因失用日久导致的神经支配障碍。十宣穴与井穴在浅刺时的功能主治相近[15],但是治疗TF时十宣穴刺入较深,所以除了有浅刺的功效外还有快速消除屈肌肌腱鞘管内代谢障碍的作用。

3 康复指导

郭教授指出TF初期属“痹证”,但患手长期失用会形成“痿证”。针刀松解和手法治疗虽然有效缓解了掌指关节处的疼痛和功能障碍,但是仍有患者以古怪的姿势进行抓握,因此需对其进行康复指导和姿势纠正以重建正确的运动模式,并且改善因失用导致的肌肉萎缩、关节活动度变小等相关问题。主要的功能锻炼方式:拇指依次与其余四指进行对指训练,指间关节尽量伸直以迫使2～5指的掌指关节进行屈曲。拇指进行屈伸收展功能锻炼,要求运动到最大幅度时做适当停顿,保持肌肉的收缩。为确保动作到位,患者在进行上述动作时腕关节需始终处于中立位。练习屈伸手腕时对各关节的要求为:屈腕时自然伸展掌指及指间关节,伸腕时自然屈曲掌指及指间关节。本病康复指导的目的是尽量使手的功能恢复到最佳状态,有效避免了术后粘连和肌腱断裂。

4 验案举隅

患者,男,37岁,于2022年10月27日就诊。主诉:左手拇指屈伸障碍伴弹响4月余。现病史:4月前因过力劳作出现左手拇指屈伸障碍伴弹响。于外院行手部X光片检查排除其他疾病,诊断为TF,予针刺治疗并外用扶他林乳膏不效。刻下:左手拇指屈伸障碍,强力屈伸时有弹响。舌暗红,苔白略腻,脉弦滑。既往史:否认慢病史;右小腿截肢并安装假肢。查体:左手拇指指根横纹正中可扪及硬结样物,且压痛明显。患指指端桡侧可见长度约1 cm伤口,已部分愈合,局部无明显红肿及压痛。辅助检查:患手的血常规WBC9.9×103/μL,随机血糖8.5 mmol/L。中医诊断:痹病(经络瘀滞);西医诊断:扳机指。超声扫查并定点:于拇短展肌尺侧凹陷与掌指关节横纹交点处做标记,于该标记近心端1 cm处再做标记,作为拟进针点,用高频线阵探头扫描并测量A1滑车处腱鞘厚度约为1.1 mm。针刀治疗:患指被动外展位,1%利多卡因局麻。医生左手持超声探头,右手持1.2 mm×80 mm“>-口”针刀,刀口线与肌腱走行一致,在超声可视下于进针点处行平面内进针,进针后用短轴再次观察并确认刀头所在位置无血管显示,然后在长轴下继续平面内进针,由近端向远端推切腱鞘。出针刀后让患者屈伸拇指,功能障碍明显好转。嘱患者做屈指握拳和伸展掌指的动作,与此同时,医者在其近节指骨和远节指骨处均施加阻力的同时予关节牵引力,患指主动屈伸4次。治疗完毕,施术拇指无弹响且活动自如。由于腱鞘炎病程长易导致肌腱变性,因此嘱患者8周内左手勿过力劳作,避免因手指突然用力导致肌腱断裂。次日复诊,刀口处未见红肿且腱鞘区未及压痛,予换药,手法治疗同前。1周后复诊,患者拇指无疼痛及功能障碍,该患者1次治愈,3个月后随访未复发。

按语:超声扫查发现该患者拟进针点处肌腱尺侧缘紧贴血管,因此在不影响松解效果的前提下,将松解线及进针点向桡侧平行移动1 mm以减少术中出血。操作过程中通过手感和超声观察控制针刀的操作深度,避免刀头向深层刺伤肌腱。手法治疗时注意嘱患者手指屈伸动作交替进行以改善屈肌和伸肌的协调性。针刀术后可进行1～3 d的手法治疗,也可在术前先施以手法。手法治疗通过屈指肌的有效收缩和肌腱的抗阻力滑动不但松解了鞘管内外的“隐性”粘连,而且改善了屈指肌的张力,增强了肌力,促进了病理产物的代谢,明显减轻了患手的疼痛。手法治疗在保护肌腱和关节的前提下纠正了掌指关节的错缝,起到“正骨、柔筋、止痛、消肿”等作用,避免了针刀过度切割造成副损伤以及术后粘连和感染的发生。另外,还可酌情对腕关节行抗阻力屈伸、牵引和挤压等方法,目的是使手臂的各关节协调运动,从而避免病情复发。

5 结语

综上所述,郭长青教授酌古斟今,对TF的病因病机分析和治疗方法提供了新的思路。他认为治疗当“法随机变”,因此治疗本病时不可用针刀疗法替代所有方法。本病的治疗应“筋骨脉并重”,松筋以针刀为主,正骨以手法为要,祛瘀以刺血为捷。对于筋痹的处理,用针刀结合手法来松筋,手法结合康复以理筋、柔筋。TF若仅因腱鞘卡压肌腱所致,用针刀松解A1滑车即可;如为多因素所致则需运用以针刀松解术为主的综合疗法治疗,即不可“细活粗干”。郭教授认为相当数量的术后粘连、肌腱损伤等并发症归因于针刀术后的治疗中断。《灵枢·行针》曰:“其气逆与其数刺病益甚者,非阴阳之气,浮沉之势也,此皆粗之所败,工之所失”。总之,依据病机将多学科方法进行合理应用方可取得理想的临床疗效,倘若仅以专科的角度进行分析和治疗终不免管窥蠡测。

对病症做到“见出以知入”是化裁使用各种疗法的前提。本研究的手法治疗起到了正骨柔筋并改善临床诸症的作用,为TF的手法治疗提供了新思路,并且与极易加重疼痛和损伤的“被动”手法治疗形成了鲜明的对比。以往医者治疗本病时关注的焦点是A1滑车的松解,而作为针刀术后顽症主因的瘀血水肿却被忽视,本研究经穴的活用和奇穴的深刺有效解决了上述问题。肌骨超声在治疗前的应用使得腱鞘及其周围组织的病变相对清晰可见,可提示术前是否存在肌腱损伤,相对于针刀盲做有利于进行本病针刀治疗的纳入和排除,促进了诊疗方案的制定。彩超在术中的应用为针刀闭合术的安全性评估、术后的疗效评定和远期随访提供了客观依据。观往以知来,技术的改革和方法的创新将会使针刀技术能够更加安全、合理地应用于临床,郭教授相信针刀医学也应该向多学科融合的方向发展。