针刺治疗坐骨神经痛的选穴原则及作用机制研究进展

石宇晴,孙忠人,尹洪娜,李 全△

1.黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨 150040;2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001

坐骨神经痛是指因压迫、刺激或损伤坐骨神经引起的疼痛,其特征是下腰痛以皮肤型(后腿)辐射至小腿,甚至延伸至脚和脚趾,并伴有一定程度的运动和感觉功能障碍[1]。梨状肌综合征、产科压迫与盆底肿瘤等疾病均可导致坐骨神经痛,但是以腰椎神经根受压为坐骨神经痛发作的主要原因[1-2]。因为诱导此疾病发生的原因有很多,所以此病的患病率在不同的研究中差异很大,最高可达到40%[2]。此病不仅给患者及家属的身心带来巨大折磨,也为患者、患者家属与社会带来了巨大的经济负担。

针刺以其操作安全、见效快与无副作用等优势获得临床广泛认可。对于针刺镇痛的起效机制也一直是针灸学基础研究的重点。本研究通过对针刺治疗坐骨神经痛的选穴原则及镇痛机制进行综述,总结了目前临床及基础研究的进展及不足,以期为针刺治疗坐骨神经痛的客观化研究提供创新性思维,并对针刺治疗坐骨神经痛的基础研究到临床成果转化提供有力支持。

1 针刺治疗坐骨神经痛的选穴原则

1.1 中医传统理论选穴

1.1.1 辨证(经)选穴 辨证施治是中医治病思想的重要组成部分。在针刺治疗坐骨神经痛时,充分利用了辨证选穴的治疗思想。辨经选穴为辨证选穴的一个分支,通过经络的思想将两种选穴原则紧密结合[3]。所以在讨论针刺治疗疾病的选穴原则时,经常将辨证选穴与辨经选穴一同讨论。

根据疼痛的走行,认为坐骨神经痛以足少阳胆经及足太阳膀胱经病变为主[4]。“胆足少阳之脉,起于目锐眦……以下循脾阳,出膝外廉……,出小指次指之端。”因此,将坐骨神经痛中大腿外侧窜痛直通小腿外侧窜痛辨为足少阳经证,取穴多为悬钟、环跳、风市与阳陵泉等足少阳胆经上的腧穴;“膀胱足太阳之脉……,从腰中下挟脊……,至小指外侧。”因此,将坐骨神经痛中大腿后侧窜痛、小腿后侧窜痛辨为足太阳经证,取穴多为秩边、委中、昆仑与承山等足太阳膀胱经上的腧穴[5]。通过罗琳等[6]对足少阳经、足太阳经病变的坐骨神经痛患者予针刺胆经及膀胱经上的腧穴证明,调节胆经、膀胱经可有效缓解患者坐骨神经痛。取胆经、膀胱经上的腧穴治疗坐骨神经痛正是辨证选穴与辨经选穴原则联合治病的完美体现。

针刺调神是痛症的临床经典治疗方案之一。王伟志等[7]对126例坐骨神经痛患者予主穴水沟、委中,配穴阳陵泉、飞扬,根性坐骨神经痛加大肠俞及相应脊椎夹脊穴针刺疗法进行治疗,疗程结束后患者治疗总有效率高达98.20%,疼痛症状明显减轻。其中,水沟为督脉与手足阳明经之交会穴。督脉入络脑,总督一身阳气,而百病始于神散,调督可治百病。且督脉关联诸筋,经筋联络四肢百骸,遍布周身,可通过刺激与督脉相关的穴位治疗由中枢神经系统损伤而引发的疾病[8]。委中、飞扬与大肠俞属膀胱经,阳陵泉属胆经。膀胱经从巅入络脑,脑为元神之府;《素问》曰:“凡十一脏取决于胆”,胆为中正之官,主阳气生发,有治胆以调神的理论[9]。将督脉、膀胱经与胆经联合针刺可以起到镇痛调神,生发阳气的作用。姚小萍通过针刺调神法合三阳启泰针法再次证实了调神镇痛的有效性[10]。现代研究认为,疼痛患者常伴情绪失调,针刺可以从多靶点调节负情绪环路,有效改善患者由病痛带来的情绪失调,从而缓解疼痛[11-12]。

1.1.2 局部选穴 “以痛为腧”是对局部选穴最恰当的理解方式,通过针刺损伤(疼痛)部位邻近的穴位,达到针刺镇痛的目的,是针刺镇痛的基本治疗方案之一。研究人员对由腰椎间盘突出导致的坐骨神经痛患者随机分为对照组及治疗组,对照组采取常规西药治疗,治疗组在常规西药治疗基础上增加激痛点针刺治疗。治疗2周后,对两组患者进行疗效评价、视觉模拟评分和Oswestry功能障碍指数检测,证实针刺激痛点可明显减轻坐骨神经痛,改善患者腰椎功能[13]。

1.2 现代医学理论选穴

1.2.1 依据神经解剖位置选穴 神经干针刺疗法是目前针刺镇痛的主流学说,应用于缓解坐骨神经痛的基本原理为:足三里为下肢神经干腓总神经点;环跳为坐骨神经干的神经点;委中、三阴交为下肢神经干胫神经点,针刺位于疼痛部位周围的神经干可有效刺激对应的神经,缓解疼痛[14]。邱玲等[15]通过对患者进行常规针刺与常规针刺+坐骨神经干刺激疗法比较,证明两治疗方法虽然均可有效改善患者腰椎间盘突出所致的坐骨神经痛,但是刺激坐骨神经干能更明显改善患者的疼痛症状。另一研究也证明针刺腰部神经支配区域激痛点对缓解腰椎间盘突出症引发的疼痛有极好的疗效[16]。

1.2.2 依据大脑皮层功能定位选穴 大脑皮层是人类运动和感觉的最高中枢,根据大脑皮层功能定位与头皮的空间对应关系,认为针刺足运感区可有效治疗对侧下肢瘫痪、疼痛与麻木等病症[17]。蒋汶汐等[18]通过比较常规针刺治疗与常规针刺治疗+针刺双侧头部足运感区,证明针刺头部足运感区可有效改善腰椎间盘突出型坐骨神经痛患者疼痛程度、日本骨科学会下腰痛评分和直腿抬高试验角度,提高治疗总有效率。

2 基于针刺治疗坐骨神经痛选穴原则的思考

通过以上总结,认为目前常以“经脉所通,主治所及”的辨证(经)选穴、“腧穴所在,主治所及”的局部选穴、神经解剖位置选穴和大脑皮层功能定位选穴4种针刺选穴原则为主,治疗坐骨神经痛。可以看出,针灸学正朝着现代化方向发展,选穴治病的依据不仅局限于中医基础理论,西医理论思想在针灸治病方面也有良好的参考价值。这提示中医要加强对神经解剖、脑功能相关知识的学习,未来的医疗环境将综合中西医知识,共同战胜疾病。

在研究中也暴露了几个十分关键的问题:①不同医生治病的思想和针刺方式区别较大,对不同治疗方案取得的疗效之间没有进行详细比较,无法明确每种治疗方式的优缺点,这一比较的缺少对临床医生治疗方案的选择造成一定的困惑。此现象的出现提示可以基于循证研究建立针刺治疗坐骨神经痛的临床诊疗方案及专家共识,指导医生更好地帮助患者摆脱坐骨神经痛的困扰。②在临床试验设置对照组时,并没有要求患者统一作息、统一饮食和不同组别患者间零交流。患者不同的作息规律、饮食与心理状态可能对试验结果造成影响。这提示在临床观察试验中应尽可能规避影响试验结果的因素,使试验结论更可靠。③一些临床试验并没有对患者的性别做出硬性要求,出现这一现象的原因可能是限定性别加大了临床试验样本采集的难度。但是性别的不同可能对试验结果产生一定的影响。研究显示,女性坐骨神经痛患者较男性比较,恢复率较慢且对预后结果不满意率较高[19]。④建议增加针刺量效关系的比对。研究认为,针刺剂量的不同会直接影响最终的治疗结果[20]。摸清针刺剂量与治疗效果之间的对应关系,对医患双方是双赢的。

3 针刺治疗坐骨神经痛的作用机制探讨

针刺治疗坐骨神经痛的临床疗效显著。因为部分神经损伤(Spared nerve injury,SNI)、慢性压迫损伤(Chronic constriction injury,CCI)等模型能很好模拟临床坐骨神经痛,所以经常选用这类模型研究针刺治疗坐骨神经痛的作用机制[21-22]。外周敏化、中枢敏化均可诱导坐骨神经痛,针刺通过抑制外周敏化、中枢敏化对坐骨神经痛起到一定的镇痛作用。

3.1 外周敏化

外周敏化是指外周感觉神经纤维对外界刺激的阈值降低和反应增强,表现为刺激依赖性疼痛的增强,也被称为原发性痛觉过敏[23]。研究发现,在坐骨神经痛中,多种途径可诱导外周敏化的发生,针刺可以通过影响多种导致外周敏化的因素,进而发挥镇痛作用。

背根神经节(Dorsal root ganglion,DRG)是一种高度复杂的结构,位于脊髓的两侧,横跨整个脊柱[24]。作为感觉信号的外周中转站,当DRG接收到外周疼痛信号后,将信号传递至脊髓背角,再传至中枢神经系统,最终产生痛感[24]。因为DRG对疼痛调节的重要作用,针刺可有效调节DRG中疼痛相关因子的表达,所以将针刺作为坐骨神经痛的治疗方案之一[24]。研究表明,2 Hz电针可以显著降低SNI大鼠DRG中启动疼痛的关键转录因子——干扰素调节因子8的转录及翻译水平,抑制DRG小胶质细胞活化,改善SNI大鼠的疼痛症状[25]。王彦青课题组通过实验证明电针刺激可增加DRG中胶质细胞源性神经营养因子的表达,对动物模型起到一定的镇痛作用[26]。针刺还可以通过调节位于DRG神经元细胞膜上的受体或通道,从而达到镇痛的目的。研究报道,电针可抑制CCI大鼠DRG中p38丝裂原活化蛋白激酶的表达,进而影响DRG神经元受体的表达,阻碍疼痛信号传导,发挥镇痛作用[27]。在外周,调控炎症因子的释放也可有效缓解疼痛。Wang等[28]研究证明,对SNI大鼠行电针治疗可明显减少大鼠DRG中促炎因子的表达、增加抗炎因子的表达,抑制蛋白酪氨酸激酶2/信号转导和转录活化因子3信号通路,激活DRG神经元细胞表面α7烟碱型乙酰胆碱受体,缓解SNI大鼠的坐骨神经痛。

除了DRG,针刺通过影响穴位局部活性分子的表达,也可以起到镇痛效果。高永辉等[29]对CCI大鼠电针治疗后,对针刺穴区进行生化检测,证明针刺穴区局部的高迁移率族蛋白1活性及其受体CD24表达增加,引起穴区局部β-内啡肽表达量增加,缓解大鼠由CCI导致的疼痛。

3.2 中枢敏化

中枢敏化被定义为中枢神经系统中伤害性神经元对正常或阈值下传入的刺激反应性增加[30]。参与中枢敏化的机制包括:神经胶质细胞激活与炎性反应、中枢神经系统功能变化中的突触可塑性和痛觉内源性下行调控系统等[31]。

3.2.1 神经胶质细胞激活与炎性反应 神经胶质细胞的异常激活参与疼痛的形成、发展、维持与增强,其中小胶质细胞、星形胶质细胞与疼痛的形成关系更加密切[32]。大多数情况下,小胶质细胞先于并可能导致星形胶质细胞的激活,但是星形胶质细胞比小胶质细胞激活持续时间更久[33]。中枢神经系统中的神经元及胶质细胞释放的与炎性反应相关的介质也参与中枢敏化的形成。因此,抑制脊髓及脑内小胶质细胞、星形胶质细胞的异常激活,控制与炎性反应相关的细胞因子释放,可减少中枢敏化的发生[32,34-36]。

针刺对神经胶质细胞激活、炎性反应相关因子的释放有良好的调控作用。Wang等[37]对CCI大鼠电针治疗后证明,此治疗方法可在治疗2 d后显著抑制小胶质细胞数量,治疗1周后下调星形胶质细胞标志物的表达,缓解大鼠由神经损伤引发的疼痛。通过对SNI大鼠行电针“环跳、委中”治疗,证明此治疗方法可抑制大鼠脊髓背角小胶质细胞的过度激活,阻断小胶质细胞-脑源性神经营养因子-神经元信号,降低神经元的兴奋性,对SNI大鼠起到明显的镇痛作用[38]。Zhang等[39]证明,电针明显抑制CCI模型脊髓背角处星形胶质细胞、炎性反应相关因子(白介素-1β、白介素-6和肿瘤坏死因子α)的含量,有效缓解大鼠疼痛。

3.2.2 突触可塑性 在中枢敏化中,突触可塑性(主要指突触传递的长时程增强),是坐骨神经痛的主要机制[40]。针刺抑制突触可塑性变化可起到明显的镇痛作用。马聘等[41]利用电针“环跳、委中”穴对SNI大鼠进行治疗发现,电针治疗组大鼠脊髓背角C-纤维诱发场电位变化率明显低于模型组,且明显抑制大鼠脊髓背角神经元突触传递长时程增强,抑制中枢敏化,缓解大鼠由坐骨神经损伤引发的疼痛。

针刺可调节中枢神经系统中介导兴奋性突触传递的介质表达,抑制中枢敏化。研究证实,电针治疗可明显抑制CCI大鼠脊髓背角中α-氨基-3-羧基-5-甲基异恶唑-4-丙酸受体谷氨酸受体1的表达;增加SNI大鼠脊髓中谷氨酸/天冬氨酸转运蛋白和谷氨酸转运体1的表达,降低兴奋性氨基酸的表达,抑制中枢神经系统兴奋性突触传递,对模型鼠起到明显的镇痛作用[42-43]。

3.2.3 痛觉内源性下行调控系统 在中枢敏化中,痛觉内源性下行调控系统涵盖下行易化和下行抑制两大系统[35]。当下行抑制系统与下行易化系统平衡失调,下行易化系统功能的激活及下行抑制系统的功能减弱,会诱发疼痛[44]。中脑导水管周围灰质和脑干延髓头端腹内侧区是痛觉内源性下行调控系统的主要核团,两核团内不同类型的神经元功能失调会激发中枢敏化[45]。而杏仁核、前扣带皮层、海马、下丘脑与伏隔核等大脑边缘系统相关脑区也在痛觉内源性下行调控系统中起到一定的控制作用[46]。

针刺镇痛的部分原因来源于针刺对痛觉内源性下行调控系统的作用。研究证实,重复电针治疗可提高CCI大鼠的痛阈值,增加外侧中脑导水管周围灰质内P2X3受体的表达[47]。对于同样的模型,Cong等[48]证明,电针的镇痛作用是通过调节小鼠前扣带皮层和脊髓内的cAMP反应元件结合蛋白-5-羟色胺/脑源性神经营养因子信号通路而实现的。

4 讨论

通过上述研究,证实针刺可以从外周敏化、中枢敏化两个方面对坐骨神经痛起到良好的镇痛作用。但这些针刺镇痛机制暴露出一些在实验研究中的不足。①通过对文献的总结,发现基础研究中取足三里穴治疗CCI、SNI模型的研究过于广泛,说明足三里普适性较强,但特异性较弱,而其他用于治疗坐骨神经痛的特效穴未得到应有的重视。后期应加强针刺其他穴位镇痛的特异性机制的探索,这将对临床医生提高治疗效率、减轻患者治疗心理压力有十分积极的影响。②在针刺机制的探索过程中,由于对实验动物进行捆绑、固定及针刺可能会使动物产生一定的应激反应,这种应激反应可能远大于人类接受针刺治疗时出现的应激反应,应激反应与针刺疗效之间是否存在相互影响也是日后探究针刺治疗机制时需要考虑的问题之一[49]。③对于安慰剂组针刺位置的选择也是基础研究中一直存在争议的问题。目前,安慰剂组通常选择与目的穴位距离较近的非经非穴作为针刺位置,但是这些位置被针刺后是否对研究的目的机制起不到任何的调节作用?如果能找到确定的、对所研究的目的机制无任何调节作用的真穴作为安慰剂组针刺的穴位可能会规避此争议,更好地说明穴位镇痛的特异性作用[49]。④因为针刺治疗坐骨神经痛有确切的疗效,可以深入挖掘针刺治疗坐骨神经痛的不同腧穴刺激频率的特异性研究,讨论不同刺激频率下腧穴的镇痛效果,为针刺处方中制订穴位刺激频率的临床转化方案提供有利证明。