经脉-脏腑相关理论探析

侯林茹,赵文君,杨元祯,李姗姗,赵素红,徐明杰,徐枝芳,2,3,郭 义,2,3,公一囡,2,3△

1.天津中医药大学,天津 301617;2.天津市现代中医理论创新转化重点实验室,天津 301617;3.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300380

经脉-脏腑相关又称体表-内脏相关,是经络理论的核心内容之一,揭示了经脉与脏腑之间的双向联系[1]。经脉作为气血输注的特殊部位,是联络脏腑、沟通内外与贯穿上下的通路,《黄帝内经》有云:“五脏之道皆出于经隧,以行其血气,血气不和,百病乃变化而成”,故脏腑内在的生理病理变化可在人体的经脉、络脉等处出现异常表现,进一步对疾病做出相应诊断,即“察其所痛,左右上下,知其寒温,何经所在,审皮肤之寒温滑涩,知其所苦”;而通过刺激相关经脉穴位可改善气血运行,恢复正常生理功能,构成和谐整体“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也。”本研究对近年来经脉-脏腑相关性研究的文献进行了系统查阅及研究,围绕经脉-脏腑相关理论,从脏腑功能反映于经脉、经脉调节脏腑功能的效应研究两方面展开论述,一是通过经脉穴位现象或是借助经脉穴位探测等途径解释内脏病变在体表经脉上的反映;二是基于脏腑形态、功能和病理机制的变化证明脏腑所属经脉对脏腑的调节作用,总结了脏腑病变表现于经脉的反映以及相关经脉治疗脏腑病的依据,深入探讨了经脉-脏腑相关的特异性如何指导临床应用,诠释经脉治病的关键。并提出在未来研究中,应扩宽研究范围,增加脏腑-器官的普适性,在治疗过程中可根据经脉气血盛衰的特点,了解疾病表里所在、病情轻重,选用不同的针刺方法取得更好的临床疗效。

1 脏腑反映于经脉的效应规律

1.1 基于客观表征发现脏腑病变反映于经脉

以王居易为代表的古代医家曾总结出经络诊察五法,通过观察经络的色泽变化、结节或条索物等,判断疾病的寒、热、虚与实并确定病变相关脏腑。依据中医理论,经络循行部位结节、条索状物等客观指征的出现,多归因于脏腑气血津液失调所形成的病理产物。近年来多项研究也证实脏腑病变时本经及相关经脉可出现阳性反应点。贺新兰等[2]发现功能性胃肠疾病患者腹部出现红斑痣、带脉处凹陷等,任脉中脘、胃经梁门和关门穴区切按到条索或不同形状结节,并随病程延长逐渐加重。谭程等[3]触诊支气管哮喘慢性持续患者前臂及背俞穴,发现手太阴肺经与足太阳膀胱经分布区域为条索、结节与指下感觉硬胀最明显部位,肺俞穴表现尤为强烈。严重心肌疾病患者双手至内关区域皮肤色泽发暗,甚则呈瘀紫色,个别先天性心脏疾病患者腕部的这一区域呈塌陷状态。此外,结节和索状物的出现随着病变范围和程度的变化而发生改变,心肌局限性病变患者表现在大陵至内关穴段经脉,而广泛心肌病变患者则在内关至郄门穴节段表现出多个米粒样、边界清晰的结节[4]。

“夫人之体者也……外有部位,中有经络,内有脏腑是也……如有疮疡可以即知经络所属脏腑也”,早在多年前,古人将体表部位、经脉、脏腑与中医疮疡联系起来,为探讨循经皮肤病作以基础,循经皮肤病是沿经脉循行路线出现的呈带状的皮肤受损,常以单经出现,也可出现多经并发,观察不同部位色泽变化,有助于诊断脏腑、经络病变,王金龙[5]对临床慢性湿疹患者观察,发现皮损多发于阳经,与阳经多气之经易与客邪和湿邪困阻阳气关系密切。李建伟等[6]在治疗下肢湿疹方面,根据皮损的皮部所在,认为与足三阴经、足三阳经有关,若累及到下肢全部经脉,可依据经脉的传变规律(胃经→脾经→膀胱经→肾经→胆经→肝经)和阴阳气血的盛衰选择侧重点。经脉气血运行不畅,阻滞不通,相应部位就会出现不通则痛,若气血瘀而化热还会出现痈肿,此皆经脉之实证;反之,经脉气血运行不足就会出现病变部位麻木不仁,甚或肌肤枯萎之经脉虚证,提示临床遵循“实者泻之,虚者补之”的原则治疗皮肤病。

对于脏腑病变的外在表现,现有客观指征的证据指向其本经及表里经,也可指向具有多脏腑调节功能的他经,例如肺脏的病变除在肺经上有反应外,膀胱经上亦存在反应点,胃肠的病变除在胃经、大肠经上有反应外,于任脉上亦存在反应点,这一证据为临床他经治疗脏腑病提供思路。

1.2 基于主观异常感觉变化提示脏腑病变反映于经脉

患者主观痛敏是指当脏腑发生病变时,在相应穴位出现痛觉过敏的现象,表现为自发性疼痛或压痛点;主观力敏是借助触诊法以拇指指腹在体表部位按压,比较压痛出现的“指力”强度,用同样的压力强度扩大探查范围,对机械力刺激产生特异性效应,表现为“按之快然”的一类疾病反应点。主观异常反应点可作为证明脏腑病反应于经脉的重要佐证之一,目前相关研究集中于肺、胃与肠等器官,并且以相应支配神经节段的痛觉敏感点为主。针对肺脏病变,曹乾安等[7]提出支气管哮喘患者力敏感受点以受C4、C6以及T1～6神经节段支配穴位为主,多分布于膀胱经、肺经与大肠经,这与另一项研究发现哮喘患者体表压痛点多分布在上肢、颈肩和上胸背部的结果相吻合[8]。支配肺的神经节段为T1～5,力敏穴在相应神经节段出现频次增多。

胃炎、胃溃疡等胃腑病变,虽病变部位均在胃,但因疾病类型与性质不同,痛敏、力敏穴的分布区域也有所不同。曹乾安等[9]发现慢性胃炎患者力敏穴多在任脉、脾经与胃经以及膀胱经有分布,又以下肢内侧脾经分布区域为主。有学者借助Von Frey测痛仪测量记录慢性胃炎患者督脉T4～9段棘突下穴区疼痛阈值,发现该区域痛阈减低[10]。贲卉等[11]发现胃溃疡患者足阳明胃经上的不容、梁门、滑肉门区域以及背部足太阳膀胱经的脾俞穴与胃俞穴、胃仓区域有明显压痛。

在肠道疾病中,肠易激综合征患者痛敏穴多分布在大肠经、小肠经、胃经与膀胱经上[12],在胆经的阳陵泉、心包经的内关等他经个别穴位也出现痛阈降低,表明肠腑病变除影响表里经外,在他经也会出现异常改变,可能与其久病发展影响心身因素有关[13]。痛敏区域大小也可作为脏腑-经脉关系的关联指标,漆学智等[14]通过比较敏化穴位的大小,发现功能性肠病和肠癌患者足三里、上巨虚、下巨虚穴处及旁开2寸处均出现痛敏及伴敏化面积增大,肠癌患者在曲池、大肠俞及阴陵泉也出现穴位压敏伴面积扩大。这种经穴-脏腑相关的特异性联系,表明疾病状态下体表相关经穴或部位较正常状态下痛觉敏感且伴有敏化穴位面积的变化。

目前痛觉敏化的相关研究多集中于肺、胃肠的病变,支气管哮喘等呼吸系统病变患者在肺经、大肠经与膀胱经等处出现敏化反应现象;胃炎、腹泻与便秘等消化性疾病患者在胃经、脾经、大肠经与膀胱经经脉循行部位呈现痛敏、力敏的反应。随着技术手段的不断提高,为避免主观感受对实验结果进行的误差,痛敏研究逐步借助测量仪或者以及其他现代医学手段,提高了结果的准确性。

1.3 基于物理表征检测证明脏腑病变影响经脉

自20世纪70年代,经络研究者通过观察经脉及穴位各种理化性质如电阻性、经络能量值、温度与血流量改变等,研究脏腑-经脉(穴)的关联。

1.3.1 红外热成像技术测定经脉温度 高允海等[15]研究发现慢性胆囊炎患者双侧背俞穴胆俞、募穴日月及合穴阳陵泉红外温度高于健康受试者,提示脏腑对应经脉特定穴反应脏腑病证。此外,腹腔镜胆囊切除术前后双侧肝俞、胆俞与章门穴的红外热温度无差异,而日月穴手术前后右侧温度高于左侧,存在明显差异,为日月穴诊断并治疗临床胆囊相关疾病提供证据[16]。原发性肝癌化疗栓塞术前右侧太冲穴温度较对照组升高,术后太冲穴及蠡沟穴较对照组升高,观察组术前太冲穴、蠡沟穴体表温度均高于观察组术后[17]。李春日等[18]发现肺结核患者以肺经温度升高最为明显,在手厥阴心包经内关穴上也出现显著异常,考虑肺结核患者病位在胸中,手厥阴心包经“起于胸中,出属心包络,下膈,历络三焦”,故在相关经脉上出现高温异常现象。当脏腑发生病变时,常在其特定腧穴例如原穴、募穴与背俞穴等出现温度升高的变化,提示可能与局部或体腔内邻近器官组织炎症、血流与代谢因素有关,经过治疗后温度呈降低趋势,并且在某些特定部位处存在同名穴双侧温度失衡等变化,为临床诊断治疗相关疾病提供科学依据。

1.3.2 穴位电现象反映经脉电阻变化 随着人体经络现象以及相关研究迅速发展,逐步改良的电测量技术、计算机、传感器技术与经络理论有效结合,有助于经络理论的研究从质化到量化。最常见的电导法经络测量是以穴位体表电阻呈低电阻状态为基本理论的经络穴位诊断方法,应用AcuGraph 4测量经穴皮肤电导率,显示哮喘患者平均经络电导度均较低,肺经和右膀胱经线差异显著,可通过肺经皮肤电导值区分哮喘和健康个体[19]。借助经络检测仪测量双侧十二原穴电导法穴位测量值的总和,除以24所得出的数值称原穴平均能量值,能够反映人体气血盛衰情况,数值越大倾向充足或实证,数值越小倾向衰弱或虚证,感冒易感人群原穴平均能量值较低,机体免疫力下降[20]。

1.3.3 激光散斑成像技术 激光散斑对比成像(LSCI)是一种实现微循环组织血流灌注即时可视化的方法,多位学者借助此类技术发现了特定穴与脏腑间的密切关系。如针刺曲池后,合谷、三间和阳溪穴的血流灌注量均有升高趋势,又以合谷穴最为明显,而大肠经非穴点血流灌注量没有变化[21]。有研究基于LSCI技术发现针刺阳陵泉时,受试者足窍阴穴循经感传强度与血流灌注量的变化呈正相关性,而在针刺经脉非穴时,循经感传强度与血流变化无明显相关性[22]。随着代谢组学、基因工程与功能性磁共振等技术的出现,对于经脉机制的研究以及与经脉脏腑的联系可以结合现代技术走向更深入的层次和更多样的角度,为脏腑病反映到经脉提供更有力的指向作用。而针刺干预这些区域,能否有效调节相关脏腑功能,其内在机制如何发挥作用需要借助多种技术手段来解释。

2 经脉作用于脏腑的效应研究

经络内属于脏腑,外络于肢节,沟通人体内外表里,而穴位是脏腑经络之气血输注于体表的特定部位,通过经络的联系,脏腑病变可反映到体表,出现特定症状和体征。而刺激体表的一定经穴,又可以治疗相应脏腑的疾病,即“有诸内必形诸外,揣外而知内,治外而调里。”如《标幽赋》中所言:“既论脏腑虚实,须向经寻”,强调了临床中遵从经脉脏腑相关的理论,通过刺激经脉来治疗相应脏腑疾病。

支气管哮喘患者在肺经、大肠经和膀胱经有不同的特殊反应现象,肺俞为最常见的特殊反应点,刺激肺俞穴治疗支气管哮喘有较好的疗效。例如在肺俞施热敏灸可显著降低血清嗜酸粒细胞阳离子蛋白、NO及痰中嗜酸粒细胞水平,有效减轻气道炎症[23],同时可显著改善机体CRP、IL-1、IgE、IL-6水平、肺功能和症状积分,缓解临床症状[24]。同时,肺俞穴注入药液或贴敷药物也可有效改善哮喘相关症状及指标。邹娴等[25]发现肺俞注射卡介菌多糖核酸,可更快速持久改善患者症状体征积分、ACT得分,且肺功能、血清IgE和IgG指标也得到改善。罗海燕等[26]研究发现,肺俞靶向给予麻杏甘石汤可明显改善血免疫球蛋白、外周血IL-5等生化指标。罗娟娟等[27]在患儿肺俞穴导入喘可治注射液,可改善T淋巴细胞免疫功能,明显提高临床疗效。

以胃炎、胃溃疡与结肠炎为代表的胃肠疾病患者,体表异常反应点多分布于胃神经节段起源处、膀胱经、胃经与脾经等处。研究表明,选取背部督脉和膀胱经可治疗相应胃肠疾病。如研究表明针刺胃溃疡与胃炎患者的督脉背段T3～9痛敏穴与口服奥美拉唑疗效相当[28]。郭广林等[29]对溃疡性结肠炎患者膀胱经背段异常反应腧穴给予隔姜灸,发现疗效优于口服美沙拉嗪。胃经作为胃腑本经,遵循经之所过,病之所及,亦可治疗胃肠疾病。取胃经四白、梁门与足三里治疗胃炎,可提高血清胃动素水平,改善胃电图指标及临床症状[30-31]。司英奎[32]研究表明针刺胃经梁丘联合理中汤治疗慢性胃炎疗效显著优于口服胃复春片及维酶素片。

肝胆疾病患者胆经常出现特殊反应点,如慢性胆囊炎患者阳陵泉与日月穴红外温度常高于健康者。阳陵泉为胆经合穴、六腑下合穴;日月为胆经募穴,对于胆囊疾病均为治疗要穴。电针刺激慢性胆囊炎患者阳陵泉可提高胆囊收缩素的水平,使胆囊持续收缩,并改善血流动力学指标[33-34]。郭珊珊等[35]针刺慢性胆囊炎患者阳陵泉,发现患者胆囊张力性舒缩运动得到良好改善,最佳留针时间为30 min。同时,针刺阳陵泉留针40 min能明显促进高张力胆囊形成压力梯度,产生规律运动,有助于胆汁的充盈与排泄[36]。针刺阳陵泉或期门均可使低张力胆囊发生舒缩运动,不同的是针刺阳陵泉后胆囊表现为“舒张-收缩”,且舒缩运动交替进行;而针刺期门后胆囊则表现为“收缩-舒张”[37-39]。研究还发现同时针刺期门、日月相较于仅刺期门,胆囊的收缩幅度更明显,且留针时间以40～50 min为宜[40]。此外,手针或电针刺激阳陵泉和胆囊穴均可促进低张力胆囊的舒缩运动,但电针的效果更为明显,且电针的最佳留针时间为50 min,而手针为30 min[41],针对同一经脉采用不同针刺方法及参数对病变脏腑的治疗效果研究有待进一步深入。

3 机制研究

3.1 神经节段

神经节段是支配脏腑和体表经穴的中心环节,内脏(包括其他器官组织)病变时通过反射引发体表所牵涉部位发生神经源性炎性反应,出现牵涉性感觉过敏,称为“穴位敏化”现象。当脏器的病理信号传入脊髓背角,并与相应节段及相邻节段的神经元突触连接时,会刺激体感觉神经背根,引起某些穴位的病理反应,如杨广印等[42]发现慢性胃炎患者督脉背段T4～6区段与其他区段的体表温差变化显著。

3.2 穴区微环境

多种细胞,如角化细胞、肥大细胞、成纤维细胞及巨噬细胞以及不同的分子,如ATP、腺苷、HA和游离离子等与其多向相互作用构成了一个多组织的立体结构-穴位微环境,其内部缝隙连接及神经末梢分布丰富,是针刺作用有效的机制。因与靶器官之间的信号转导和整合机制不同,以致针灸出现镇痛、抗炎、改善肠胃功能和促进神经修复等不同的治疗效果。目前肥大细胞[43]被认为是触发神经免疫反应和触发针刺信号的主要细胞参与者,成纤维细胞[44]是结缔组织中最常见的细胞,被激活后可以产生大量的促炎因子(如IL-6和IL-8)和趋化因子(如cxcl12),这些趋化因子可以吸引免疫细胞迁移到炎症区域,促进细胞外基质的合成和重建、炎症的调节和组织损伤的修复。针刺可能通过多种分子(如腺苷、ATP、b-FGF和TGF-β1)、PGE2、IL-6及其在成纤维细胞上的受体通过amapk和ERK通路结合,促进成纤维细胞在穴位的增殖。此外,针灸刺激可引起局部结缔组织变形,分泌各种分子到细胞外空间,与相应的受体结合,从而激活肥大细胞、成纤维细胞、角化细胞和单核/巨噬细胞等的NF-кB、MAPK及ERK通路。激发免疫因子和神经活性物质的后续转录和翻译,促进自由离子运动(如Ca2+内流)和血管扩张,招募更多的免疫细胞到穴位。

穴位区血管密集分布于表皮、皮脂腺、毛囊和肌肉。皮肤层有多种血管结构,其中皮脂腺周围和毛囊附近有丰富的毛细血管网。真皮及皮下组织深处,直径约80～100 μmare的较厚血管沿经络方向纵向分布[45],针刺可引起血管舒张,增加毛细血管通透性,使血循环上调,在人体表现为耀斑反应(发红、出汗、红线、皮疹与皮下出血)和/或局部体温升高,为循经皮肤病、循经血管机能反应提供了科学依据,为临床治疗提供新思路。

4 讨论

经脉-脏腑相关作为中医针灸基础理论研究的重要内容,广泛应用于诊察疾病与治疗疾病,近年来越来越多的学者深入研究并从不同角度阐述经穴对脏腑的治疗作用,为针灸疗法的临床应用提供依据。本研究通过对近10年临床文献的整理,列举穴位敏化现象的应用及经穴治疗脏腑病的相关临床研究,发现穴位的功能状态处在动态变化之中,随疾病的转化而发生功能和大小的变化,利于临床诊断疾病。此外,经穴可通过穴位-靶器官间共同节段性的神经支配、神经-内分泌-免疫网络等发挥治疗作用。

尽管近年来相关研究已取得长足进展,但仍有一些方面值得思考。第一,研究发现机体在病理过程中伴有特定区域的感觉或组织成分的改变,相关经脉上的穴位变为“激活态”,对探讨经脉—脏腑相关规律以及提高临床疗效有重要意义,但多集中于穴位痛敏、力敏和化学敏的研究,对于其他敏化指标论述较少,涉及病种尚不全面。第二,研究发现体表经脉穴位的生理病理指标的改变或是不同感觉的异常改变反应了脏腑变化的相关性,刺激相关经脉穴位,对改善脏腑功能也有一定影响;刺激本经不仅可用于治疗对应脏腑疾病,还可用于治疗他经脏腑疾病,多经多穴可对同一脏腑病理改变也具备治疗作用。但纳入文献集中于肺、胃、肠和胆等脏腑与相关经脉的关联性,而其他脏腑与相关经脉研究涉及较少。第三,目前基于经脉气血盛衰这一理论治疗相关脏腑疾病的研究较少,在治疗过程中采用某经施术时,根据经脉气血盛衰的特点,了解疾病表里所在,病情轻重,依据此选用不同的针刺方法,凡多气多血阳明经脉,即对应胃肠脏腑实热病证,可采用毫针泻法或刺络放血法;多血少气太阳、厥阴经脉,即对应小肠、膀胱、肝和心包脏腑等实热病证可采用刺络放血法,少用或不用毫针泻法;多气少血之少阳、少阴经,即对应三焦、胆、肾和心脏腑实热病证采用毫针泻法,不宜刺络放血。正所谓“用针之理,必知形气之所在,左右上下,阴阳表里,血气多少,行之逆顺,出入之合,谋划有过”。为临床治疗脏腑病变亦或是相关皮肤病变等提供新思路。经脉-脏腑相关研究揭示了经脉及经穴与内在脏腑的密切联系,是指导临床诊断治疗的基础。在未来研究中,应扩大脏腑疾病范围,完善相关机制,进一步探析调控作用机制以明确脏腑与疾病间的联系,指导临床应用,推动中医学的发展。