中医整脊联合疗法治疗腰椎间盘突出症临床观察 *

李国栋 吴文旭 张文博 朱 锋 杜长生

（贵州省遵义市中医院骨伤科，贵州 遵义 563000）

腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH）作为脊柱外科的常见病、多发病，占据临床腰腿痛总数的40%［1］。LDH 多由腰部扭伤引起腰椎间盘形态改变，进一步导致纤维环受力破裂，髓核突破纤维环限制，突入椎管，甚至直接压迫神经根，进而出现腰部疼痛伴下肢放射痛、麻木等临床症状［2］。当前对LDH的治疗，大体上分为手术治疗和保守治疗［3］。保守治疗中的中医治疗包括中药内服法、针灸、整脊等。传统的中医治疗在保守治疗体系中占有重要地位，特别是多种方法的联合应用，更能取得满意疗效。故本课题将三种中医特色疗法有效结合，以提高临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年1 月—2020 年12 月遵义市中医院骨伤科收治的90例明确诊断为LDH的患者作为研究对象。按照随机数字表法将其分为三组，A 组（空白组，采用针刺疗法联合普通牵引）、B 组（对照组，采用针刺疗法联合四维牵引）、C 组（治疗组，采用针刺疗法联合四维牵引、整脊手法），各30 例。A 组男18 例，女12 例；平均年龄62 岁；平均病程20 个月。B 组男15 例，女15 例；平均年龄60 岁；平均病程23 个月。C 组男16例，女14 例；平均年龄59 岁；平均病程24 个月。三组患者年龄、性别及病程比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［4］中LDH的诊断标准拟定。

1.3 纳入标准（1）年龄18～70 岁；（2）所有患者入院治疗前均未行手术治疗及其他非手术治疗；（3）均伴有明显的临床症状，但均不具备手术指征；（4）所有患者疼痛视觉模拟量表（VAS）评分≥3 分且≤7 分；（5）签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）伴有腰椎管狭窄者；（2）腰椎间盘突出（中央型）压迫马尾神经症状明显者；（3）伴有严重骨质疏松、腰椎结核或肿瘤者；（4）腰部皮肤红肿热痛、过敏或破溃感染者；（5）合并严重肝肾疾病、心脑血管等内科疾病，或精神病者；（6）伴有实质器官严重功能障碍性疾病者。

1.5 治疗方法

1.5.1 A组（空白组）针刺疗法：以腰椎夹脊穴为主穴，配穴：太溪、环跳、八髎、秩边、委中、承山、光明、阿是等，每天1 次，每次30 min。采用华佗牌一次性无菌针灸针（苏州医疗用品厂有限公司，苏械注准：20162270970，规格：0.35 mm×75 mm、0.35 mm×40 mm）。两棘突之间中点凹陷处旁开1 cm 处深部正好是上下两脊椎横突的根部所形成的夹角处，刺及此处时患者可产生很强的针感，行针时可避免伤及神经。

普通牵引：采用机械牵引，患者仰卧于颈腰椎治疗牵引床（江苏日新医疗设备有限公司，型号：RXPC-400A）上，进行胸部与骨盆固定对抗牵引法，牵引力150～280 N，每次25 min，每天2次。

1.5.2 B 组（对照组）针刺疗法同A 组。四维牵引于脊柱四维牵引床［国家专利号：ZL0326102111，注册号：冀石食药监械（准）字2009 第1260003 号］上进行操作。四维牵引调曲法，又称俯卧过伸胸腰枢纽悬吊法，主要通过双下肢及下腰部过伸悬吊牵引，调整椎旁肌力，最终达到改善或恢复脊柱生理曲度的目的。每天牵引1 次，每次40 min，牵引后改为平卧20 min，无不适可下地正常活动，10次为1个疗程。

1.5.3 C 组（治疗组）针刺疗法、四维牵引疗法同B 组。腰椎定点微调整脊手法：第一步：传统推拿手法治疗。腰臀部㨰按揉法：患者俯卧，术者立于患者一侧。术者在患者患侧腰臀及下肢施以轻柔的㨰、按等手法，再以按揉法沿腰部双侧竖脊肌进行按压，以加快患部气血循环，缓解肌肉紧张痉挛状态。第二步：腰椎定点微调整脊手法（俯卧位十字交叉按压横突微调手法）。患者俯卧，术者站于其旁，两臂交叉，先以一侧掌根豌豆骨按压于错位腰椎棘突偏歪同侧的下一椎体横突处作为“定点”，另一掌根呈十字交叉按压于错位腰椎棘突偏歪对侧的横突处作为“动点”，先以较沉缓的力量将患者腰椎下压至弹性位，再嘱患者深呼吸，术者乘其呼气末期肌肉放松时在维持定点掌根按压力量的同时加大动点掌根按压力量，使组成活动节段的两椎骨间相互扭转而整复。手法治疗每天1次，10次为1个疗程。2周后观察疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 腰椎曲度测量腰椎曲度属于线性距离测量指标，即按照Seze 测量法［5］，在侧位X 线片上，自T12 椎体的后下缘A 点至S1 椎体后上缘的O 点作连线，沿各腰椎后缘作弧状线，二者形成弓形，曲线顶点到OA 的垂直距离即为腰椎曲度。腰椎曲度正常值为1.8～2.2 cm。

1.6.2 腰椎功能障碍评估日本骨科协会评估治疗分数（JOA 评分）［6］，包括对主要症状、临床体征、日常活动受限度和膀胱功能的评价，最高为29 分，最低0 分，分数越低表明功能障碍越明显。

1.6.3 疼痛程度评估应用视觉模拟量表（VAS）评价患者的疼痛程度，最高为10 分，最低0 分，分数越高表明疼痛越明显。

1.6.4 临床疗效判定参照1994年发布的《中医病证诊断疗效标准》［4］，参照JOA 评分系统进行评价，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）∕（29-治疗前评分）×100%。治愈：JOA 改善率≥75%，腰腿痛症状消失，功能基本恢复正常；显效：50%≤JOA改善率＜75%，腰腿痛症状和功能明显改善；有效：25%≤JOA改善率＜50%，腰腿痛症状减轻，劳累后仍有疼痛；无效：JOA 改善率＜25%，症状、体征无改善。总有效率=治愈率+显效率+有效率。

1.7 统计学方法采用SPSS 20.0 统计软件进行数据的统计分析。其中计量资料采用（±s）表示，组间多样本比较采用F检验，组内对比采用t检验；计数资料采用率（%）表示，组间比较行x2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者治疗前后JOA评分比较治疗前三组JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组JOA 评分均较前明显改善，且C 组优于A 组与B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 三组LDH患者治疗前后JOA评分比较（± s，分）

表1 三组LDH患者治疗前后JOA评分比较（± s，分）

注：与A组比较，1）P＜0.05；与B组比较，2）P＜0.05。

组别A组（空白组）B组（对照组）C组（治疗组）治疗后17.14±4.39 17.17±3.84 21.63±4.081）2）例数30 30 30治疗前14.12±2.75 13.84±2.37 14.28±2.62

2.2 三组患者治疗前后VAS评分比较治疗前三组VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组VAS 评分均较前明显改善，且C 组优于A 组与B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组LDH患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

表2 三组LDH患者治疗前后VAS评分比较（± s，分）

注：与A组比较，1）P＜0.05；与B组比较，2）P＜0.05。

组别A组（空白组）B组（对照组）C组（治疗组）治疗后3.94±0.89 3.12±0.84 2.13±0.801）2）例数30 30 30治疗前8.28±0.75 8.43±0.69 8.40±0.72

2.3 三组患者治疗前后腰椎曲度比较治疗前三组腰椎曲度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，三组腰椎曲度均较前改善，且C 组优于A 组与B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 三组LDH患者治疗前后腰椎曲度比较（± s，mm）

表3 三组LDH患者治疗前后腰椎曲度比较（± s，mm）

注：与A组比较，1）P＜0.05；与B组比较，2）P＜0.05。

组别A组（空白组）B组（对照组）C组（治疗组）治疗后10.94±1.89 11.42±2.54 16.83±1.881）2）例数30 30 30治疗前8.60±2.25 8.65±2.09 8.80±2.27

2.4 三组患者临床疗效比较治疗后，C 组总有效率93.3%（28∕30）明显高于A 组的66.7%（20∕30）和B 组的80.0%（24∕30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 三组LDH患者临床疗效比较

3 讨论

现代医学表明腰椎间盘突出的发病机制主要是机械压迫、化学刺激引起神经炎性反应、椎间盘免疫应答等，临床上采用针灸、牵引、推拿等保守治疗，如果效果不理想可考虑手术治疗［7］。手术治疗不仅加重患者经济负担，还需考虑其长期伴随疾患，例如临近椎体退变、椎体失稳等，如果处理不好，可能会影响手术效果［8］。针刺疗法理筋，整脊手法联合四维牵引调曲，配合后期功能锻炼，最终可达骨正筋柔，气血以流。

中医认为LDH 属于“痹证”“腰椎病”“腰痛”范畴，其中医病机为风寒湿邪入侵，风善行，寒收引，湿黏滞，故筋脉受损，气血运行不畅，导致气滞血瘀，腰部损伤［9］，因此临床上多采用温经通络的方法治疗，以达到活血行气、通络止痛的效果。针刺可以对穴位产生刺激，激发周围血管的活性，还可以改善血液循环，加快局部组织的炎性物质吸收，从而产生现代医学所说的消炎镇痛之效［10］。此外，本研究将腰部夹脊穴作为主穴，其位置与腰部神经根接近，处于督脉与足太阳膀胱经之间，脊柱后正中线旁开0.5 寸，通过针灸可以刺激经络，激发脏腑功能，同时刺激周围血管加快收缩，促进炎性物质的吸收与代谢，最终在缓解肌肉紧张的同时，消除神经根因炎性刺激造成的充血、水肿，进而起到消炎镇痛的功效。传统牵引治疗主要通过物理拉力纵向牵拉，使椎间隙和上下关节突间隙增宽，椎间盘压力减少，形成负压状态，促使突出的椎间盘回纳。同时牵引可以减轻腰部肌肉、韧带等软组织张力，重建脊柱组织平衡［11］。四维牵引可以从四个维度对脊柱进行定向牵拉，比单纯的纵向牵引效果更好，从而增大椎体间隙，促使突出的椎间盘组织进一步还纳，使被压迫的神经根得到释放。此外，四维牵引还可以调动腰背部核心肌群以及骨盆、双下肢各肌群肌肉，解除肌肉紧张状态，从根本上恢复脊柱四维状态下的生物力学平衡，重建脊柱的生理曲度，强化脊柱稳定性，降低脊源性疾病的再发风险［12］。整脊疗法作为LDH 的保守方法之一，其作用机制及临床效果得到大家的普遍认可，体现了中医学“简、便、效、廉、适”的特点［13］。在治疗脊源性疾病时要做到“先理筋，后调曲”，即“筋骨失衡，以筋为先”。本研究先通过针灸疗法联合四维牵引放松肌肉，恢复肌力，重建力学平衡，为接下来的整脊做好准备。然后将定点微调整脊手法直接作用于腰椎病变椎体，做到精准定位，准确复位。定点微调手法通过触摸法定位病椎，使得整个复位过程中，椎体的运动集中于或限制于病椎及其邻近椎体，因此整个腰椎的总体被动活动仅限于部分节段的正常生理运动范围之内。由于整脊手法纠正了脊椎小关节紊乱，调整了腰神经通道，解除了椎间突出物对神经根的压迫，使得神经根相对于突出物发生了位置偏移，从根本上解除了LDH 的病理基础，使得患者的腰腿痛症状得到缓解。

综上所述，整脊联合疗法可以有效缓解LDH 患者临床症状，提高其生活质量，降低腰痛的程度，恢复腰椎生理曲度，重建脊柱的筋骨平衡，临床效果显著，值得进一步推广及应用。