腹腔镜手术治疗结直肠癌效果研究

成建荣 方兴中 马晓权 刘立刚 马海涛

摘 要：目的：研究腹腔镜手术治疗结直肠癌效果。方法：选取兰州市第一人民医院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照随机分配原则分为对照组和实验组，每组25例患者，对照组采取常规开腹手术，实验组采用腹腔镜手术治疗，对比两组患者的手术情况、术后恢复情况、疼痛与生活质量评分。结果：实验组的术中出血量和手术时间较对照组明显更低，实验组的术后肛门排气时间、恢复正常饮食时间及术后住院时间均低于对照组，差异均具有统计学意义，P＜0.05。结论：腹腔镜手术治疗结直肠癌具有明显的优势，有助于减少手术创伤和术后并发症，显著提高手术效果及患者的生活质量，具有临床推广价值。

关键词：结直肠癌，腹腔镜，规范化

DOI编码：10.3969/j.issn.1002-5944.2024.04.060

结直肠癌的总体发病率呈现逐年上升的态势，已经严重威胁到人类的生命健康。在结直肠癌根治术研究过程中，腹腔镜直肠切除术、腹腔镜下经括约肌间切除术（ISR）、全直肠系膜切除术（TME）、经肛全直肠系膜切除术（TaTME）以及完整结肠系膜切除术（CME）等许多新的术式陆续引入临床，腹腔镜技术的飞速发展对患者的生存预后产生了不很大的影响[1]。本文对腹腔镜手术治疗结直肠癌研究的目的在于提升患者的生存质量，培养专业的腹腔镜外科人才，为我国结直肠癌腹腔镜手术规范、有序、标准地开展提供依据。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

选取兰州市第一人民医院2022年5月至2023年4月收治的50例患者，按照随机分配原则分为对照组和实验组，每组25例患者。两组患者符合《大肠癌诊疗规范》中结直肠癌相关诊断标准[2]，且签署知情同意协议书。对照组男18例，女7例，年龄32～69岁，平均（61.48±4.27）岁。实验组男17例，女8例，年龄34～72岁，平均（61.26±5.43）岁。两组患者的一般资料无显著不同，差异无统计学意义，P＞0.05。

1.2 方法

对照组采取常規开腹手术，手术过程按照标准的直肠癌全直肠系膜切除术（TME）进行操作。在直视下，外科医生通过骶间隙进行锐性分离，采用电刀完整切除直肠全部的系膜或系膜边缘，确保肿瘤下缘至少切除了5 cm的组织，并进行了常规淋巴结清扫。

实验组采用腹腔镜手术。

1.2.1 术前评估

结直肠癌筛查方案主要包括危险度评估和粪便潜血，如果筛查结果显示阳性，可选择做结肠镜进行下一步检查。术前对结直肠癌进行评估，如病变部位不明确者配合肠道检查，联合横结肠切除者选用等渗缓冲液。术前机械性肠道准备时联合使用抗菌药物，以降低术后的感染风险。

1.2.2 术中探查

结直肠癌的术中探查：（1）由远及近全面评估病灶的大小、良恶性、浸润深度、远处转移及预后情况，成立多学科综合质量协作组（MDT）。（2）根据情况尽量采取锐性分离，足范围切除肠管，及时对周围淋巴结展开清扫，常规清扫两站以上。（3）失去手术机会时注意评估原发灶切除是否仍有必要。术中保证患者处于足够的麻醉深度，保证一定程度的气腹压力以及完全松弛的腹部肌肉。如果出现术中操作空间变小可能提示腹壁肌肉未完全松弛，可适当追加肌松药物。腹腔镜术中常规体位以人字位、大字位为主。根据不同术式及不同手术的步骤进行相应高度的调整。术者可抬高头部，降低气腹的压力，充分显露手术术野。

1.2.3 其他相关治疗

医生应当在为患者治疗时尽可能减少患者的痛苦，促进患者机体保持功能状态，使其有尊严、有质量地生活，在疾病的诊疗过程中给予相应的支持治疗。（1）营养支持：评估患者营养状况，补齐患者生理需要量和累计损失量。（2）疼痛管理：准确进行疼痛评估，适当进行疼痛干预，积极预防止疼药物引起的不良反应。（3）心理治疗：引导患者建立正确的疾病认知，积极与患者家人沟通，使其了解临床诊疗的过程，不对疾病抱有不切实际的期待或极度的恐惧，在心理层面对患者进行疏导。对于晚期病人，常规治疗手段不再是性价比最高的选择，临床推荐选择姑息疗法，包括介入治疗、放射性疗法、化学药物治疗或中医中药治疗。

1.2.4 腹腔镜术的适应证和禁忌证

（1）手术适应证。可根治性切除的Ⅰ～Ⅲ期结直肠癌。（2）手术禁忌证。1）肿瘤直径＞10 cm时，特别是盆腔肿瘤的患者，术中的操作空间较小且各组织器官结构与毗邻关系难以辨认，极易造成医源性损伤。2）肿瘤侵犯邻近的淋巴组织、结缔组织、转移至远处器官。3）肠梗阻导致肠管明显扩张或腹腔严重粘连。4）严重的腹膜炎或妊娠患者。5）重度肥胖患者。6）有严重的凝血障碍或不能耐受手术者。

1.2.5 结直肠癌早期切除原则

（1）结肠癌的早期切除范围。结肠癌的T1N0M0期：行内镜局部切除或肠段切除。术中由远及近全面评估病灶的大小、良恶性、浸润深度、远处转移及预后情况，采取多学科协作。若术后病理明确T1期，则不推荐再次进行手术切除。若组织学特征显示预后不良、细胞分化程度差、切缘不光整、浸润过深，则要加以区域淋巴结清扫。结肠癌的T2- 4N0 -2M0期：首选相应结肠肠段的切除及区域内淋巴结清扫。如果术者认为淋巴结清扫范围以外存在可疑或异常情况，首先推荐完整切除病灶后送单独病理学检查。指南建议清扫范围是系膜根部的淋巴结群、中间淋巴结和肠旁淋巴结群，并且术中对肠系膜根部的淋巴结标记以便行病理学检查，若无法切除则进行姑息疗法。（2）直肠癌的早期切除范围。直肠癌的腹腔探查原则、T1N0M0期和结肠癌相同。经肛全直肠系膜切除术需满足以下条件：1）肿瘤大小＜3 m，活动性良好且不固定；2）肿瘤距肛缘＜8 cm；3）肿瘤侵犯肠周＜30%；4）治疗前影像学检查无淋巴结转移的征象，无血管淋巴管浸润或神经浸润；5）高-中分化肿瘤；6）仅适用于T1期肿瘤；7）有条件行全层切除术。

1.3 观察指标

观察两组患者手术情况（术中出血量和手术时间）及术后恢复情况（术后肛门排气时间、恢复正常饮食时间以及术后住院时间）。

1.4 统计学分析

使用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计数资料采用t 检验，用（x±s）表示，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况对比

实验组的术中出血量和手术时间较对照组明显较低，差异具有统计学意义，P＜0.05，详细数据如表1所示。

2.2 两组患者术后恢复情况对比

实验组的术后肛门排气时间、恢复正常饮食时间以及术后住院时间均低于对照组，差异具有统计学意义，P＜0.05，详细数据如表2所示。

3 讨 论

3.1 结直肠癌诊疗规范及专家共识

结直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，早期临床表现不显著，该病确诊时往往已在疾病的中后期，以排便习惯改变，如大便变细、变稀，或形成血便、黏液便，以及腹部肿块或肠梗阻为主要临床表现。据统计，结肠癌中2/3发生于左半结肠，1/3发生于右半结肠，直肠癌则好发于直乙交界、肛管齿状线之间。当前的结直肠癌的治疗还是以手术治疗为主，开展腹腔镜技术的好处不仅治疗创伤减小，患者炎症水平明显低于开放手术，其安全性、有效性及可靠性均受到普遍认可[3]。T2-4N0-2M0期推荐选择根治性手术切除肿瘤。推荐行经腹会阴联合切除术、慎重选择保肛手术，中、上段直肠癌治疗可选择低位前切除术。中、下段直肠癌切除时尽可能多对直肠系膜进行锐性游离，确保环周切缘检查阴性，结肠壁的远端切缘需要距离肿瘤大约1～2 cm，直肠壁的远端切缘则至少距离肿瘤边缘5 cm或是选择TME，术中冰冻切片送病检确定切缘周边是否含有肿瘤细胞。根治性结直肠癌切除术应当尽可能选择保留患者的排尿功能、排便功能以及性能力。

3.2 手术并发症的预防及评估

有研究表明，在年龄≥63岁、患者术前存在基础疾病、术后出现感染并发症、D-二聚体升高这些易导致下肢深静脉血栓形成（LDVT）的因素中，D－二聚体升高是主要危险因素。体外手术直接触碰的优势，能够对组织结构进行准确游离，暴露手术视野，显露重要的组织结构。而单孔腹腔镜术则更微创，术后的恢复速度更快，但因其单孔的选择，也在一定程度上限制手术发挥。完全腹腔镜手术的所有操作均在腹腔镜下完成，不需要额外的辅助切口。经自然腔道选择手术（NOSES）入路创伤极小，在临床上，肛门入路的应用则更为广泛[4]。腹腔镜直肠癌保肛手术方式有：腹腔镜直肠低位前切除术、腹腔镜下低位、超低位直肠癌经括约肌间切除术、经肛全直肠系膜切除术、全腹腔镜消化道重建。低位直肠癌位于肛门外括约肌和提肛肌的上方大约5 cm，根据保留远端切缘1～2 cm的原则，术后可保留患者大约3～4 cm的直肠以及完整的肛门括约肌，获得较好的手术效果，医患双方都能满意。然而低位、超低位直肠癌手术中单纯的腹腔镜低位直肠前切除术仍存在局限性，这是因为在盆腔有限的空间里，操作缝合器的难度大为增加，因而实际操作时想要达到保肛效果却十分不易。一项多中心研究表明低位吻合术或是TaTME术后与非经肛腹腔镜TME术吻合口瘘的发生率增加，但该手术的优势在于术者面对手术中特殊的解剖条件时，如困难骨盆，TaTME术展现出了相当优势。在常规腹腔镜标本游离和淋巴清扫后之后进行全腹腔镜消化道的重建，自肛门、阴道等自然孔道内取出标本，在吻合器械的帮助下完成消化道重建。

综上所述，实验组的术中出血量显著低于對照组，手术时间也明显缩短，说明腹腔镜结直肠癌根治术规范化治疗不仅可以显著减少手术过程中的血液损失，还有助于缩短手术时间，降低患者术中的不适感。术后恢复情况方面，实验组的患者表现出更快的肛门排气时间、恢复正常饮食时间以及术后住院时间，表明腹腔镜根治术对患者的康复过程有积极影响，使患者能够更早地回到正常的生活和饮食状态，减少住院时间。腹腔镜手术治疗结直肠癌，患者的疼痛管理和生活质量改善方面具有明显的优势，其临床应用潜力巨大，值得推广使用。

参考文献

[1]郑民华，马君俊，赵轩.中国腹腔镜直肠癌根治术式选择原则与规范化[ J ] . 中华普外科手术学杂志（ 电子版），2022，16（1）：5-8.

[2]刘荫华，姚宏伟.第7版日本《大肠癌诊疗规范》解读与结直肠癌手术实践[J].中国实用外科杂志，2012，32（9）：709-713.

[3]李洋.规范化护理配合在腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果探讨[J].中国现代药物应用，2019，13（15）：189-190.

[4]罗丽凤，吴志敏，徐坤仪，等.规范化术前访视对腹腔镜结直肠癌根治术患者的影响[ J ] . 护理实践与研究，2020，17（14）：104-106.

作者简介

成建荣，本科，主治医师，研究方向为胃肠肿瘤治疗。

（责任编辑：刘宪银）