行为激活疗法在LDH术后恐动症合并焦虑、抑郁中的应用研究*

覃 涛,吕云火,刘媛洁,高米彩

(1.江西医学高等专科学校护理学院,江西 上饶 334000;2.上饶市立医院肿瘤科,江西 上饶 334000;3.江西医学高等专科学校临床医学院,江西 上饶 334000;4.上饶市立医院骨科,江西 上饶 334000)

腰椎间盘突出症(LDH)是临床最常见的腰腿痛疾病之一,患者主要表现为腰痛、下肢放射性疼痛、肢体麻木、间歇性跛行[1]。近年来,LDH发病率逐年上升,且呈年轻化趋势[2]。目前,手术是治疗中重度LDH的有效方法之一。随着我国医疗科学技术的不断发展与进步,LDH手术成功率不断提高。研究表明,LDH患者术后康复水平不仅与脊柱退变有关,还受到心理和行为的影响。在心理因素中,恐动症是影响LDH患者术后康复效果的重要因素[3]。恐动症于1990年首次提出,是指个体受到疼痛性刺激,担心活动会引起疼痛加剧,从而导致对运动产生过度、非理性恐惧心理[4]。LDH患者术后恐动症的发生率高达45.00%～78.62%[5-6]。长期的恐动症会导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪。焦虑和抑郁情绪会影响疼痛,而疼痛又与LDH相关,从而形成恶性循环。研究表明,焦虑和抑郁是影响LDH患者手术转归的重要危险因素[7]。目前,国内对于恐动症的干预方法有认知行为疗法、多学科合作综合干预、中医心理干预等。然而这些方法的干预过程复杂,对干预者的专业素质要求较高。行为激活(BA)疗法是指通过增加愉悦行为的频率,让患者更多地与环境互动,并从结果中获得正强化,从而激活患者行为水平,达到改善焦虑和抑郁的目的[8]。BA疗法原理简单易实施,干预者不需具备复杂技能[9]。国内外研究已证实了BA疗法治疗抑郁症、阈下抑郁、慢性疼痛伴情绪障碍的有效性[10-12]。目前,关于BA疗法在LDH术后恐动症合并焦虑、抑郁中的应用研究较少见。本研究探讨了BA疗法对LDH术后恐动症合并焦虑、抑郁的干预效果,旨在为临床护理工作提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2022年6月至2023年6月上饶市立医院骨科住院的LDH患者60例,按住院时间将其分为对照组和研究组,其中2022年6-11月纳入的30例为对照组,2022年12月至2023年6月纳入的30例为研究组。纳入标准:(1)年龄18～70岁;(2)符合LDH诊断标准且行手术治疗;(3)具有良好的思维能力和语言沟通能力,具备智能手机互动能力;(4)恐动症量表(TSK)评分大于37分;(5)焦虑自评量表(SAS)评分大于50分;(6)抑郁自评量表(SDS)评分大于53分;(7)知情同意并自愿参加研究。排除标准:(1)存在认知功能障碍,简易智力状态检查量表(MMSE)评分小于或等于26分[13];(2)合并有其他脊柱疾病;(3)合并心、肺、肝等严重器质性疾病或恶性肿瘤;(4)合并其他慢性疾病,且长期疼痛;(5)参加过或正在参加类似干预(如瑜伽或冥想)。对照组中男16例,女14例;平均年龄(59.87±10.16)岁;术前伴有下肢痛11例,术前无下肢痛19例。研究组中男15例,女15例;平均年龄(60.63±7.36)岁。术前伴有下肢痛13例,术前无下肢痛17例。2组性别、年龄、职业等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获医院医学伦理委员会批准(伦审2021NO.35),所有研究对象自愿参与研究并签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较

1.2方法

1.2.1干预方法 对照组接受常规住院治疗和心理健康指导。术后采用常规康复治疗,护理人员给予健康教育,包括疾病相关健康知识教育、正确体位指导、康复训练及注意事项等,对患者给予疼痛护理和心理健康指导。康复训练时间、幅度和次数不做具体要求,量力而为,出院后在门诊复查时给予健康指导。研究组在对照组基础上采用个体BA疗法进行干预,干预方案的制定参考《中文版BA疗法手册》[14]。干预前均接受专家培训,确保正确掌握患者疾病及干预的相关知识和技能。住院期间,在患者和家属方便时进行干预,每周1次,约60 min。出院后采用微信或电话的方式,共进行6次。具体措施如下:(1)相互了解,建立良好的治疗性护患关系。了解患者基本情况,如疼痛情况、功能障碍程度、文化程度、工作、家庭、爱好等。(2)认识BA疗法。分析患者焦虑、抑郁状况,探讨恐动症的原因及存在的回避模式,详细讲解恐动症的危害及功能锻炼的必要性,介绍干预方法的相关知识。(3)商讨个性化、可执行性的作业。与患者共同商讨可行的积极活动,提高患者主观能动性,从而提高依从性。如听音乐、看电视、康复锻炼等。负责康复锻炼的护理人员做好指导,将锻炼目标细化,让患者及家属掌握锻炼的技巧及注意事项。强调从简单的项目入手,循序渐进,并让患者记录每天活动监测表。家属可进行辅导和监督,保证患者每天的正常康复锻炼与活动。(4)行为及情绪监测。共同回顾计划的执行情况,当完成较好时,给予积极肯定与强化,对于未完成的行为,共同分析原因,调整计划,确定能改善不良情绪的积极行为。(5)排除障碍。共同分析患者在执行计划中遇到的困难,帮助患者克服障碍。(6)总结。总结出患者可执行、能改善焦虑抑郁情绪的积极活动。

1.2.2观察指标 (1)恐动症量表(TSK)[15]评分:干预前、干预结束时及干预后1个月进行评定。TSK共17个条目,每个条目均采用likert 4级法进行评分,1分为强烈不同意,4分为强烈同意,条目4、8、12、16反向计分,总分17～68分,>37分提示患者存在恐动症,分数越高表示恐动症越严重。该量表Cronbach′s α系数为0.82[16],具有良好的信度和效度。(2)焦虑自评量表(SAS)及抑郁自评量表(SDS)评分:干预前、干预结束时及干预后1个月进行评定,患者根据最近1个星期的实际情况进行选择。SAS、SDS均有20个条目,每条目分4级评分,“1”表示没有或很少时,“2”表示小部分时间,“3”表示相当多时间,“4”表示绝大部分或全部时间。SAS中,条目5、9、13、17、19反向计分,将20个条目的得分乘以1.25获得标准分,其中<50分为正常,50～<60分为轻度焦虑,60～<70分为中度焦虑,≥70分为重度焦虑。该量表Cronbach′s α系数为0.931[17],具有良好的信度和效度。SDS中,条目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20反向计分,将20个条目的得分乘以1.25获得标准分,其中<53分为正常,53～<62分为轻度抑郁,62～<72分为中度抑郁,≥72分为重度抑郁。该量表Cronbach′s α系数为0.91[18],具有良好的信度和效度。

2 结 果

2组干预前TSK、SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组干预结束时及干预后1个月TSK、SAS、SDS评分时间效应、组别效应和时间与组别的交互作用均有统计学意义(P<0.01)。干预结束时及干预后1个月,研究组TSK、SAS、SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组不同时间点TSK、SAS、SDS评分比较分)

3 讨 论

3.1BA疗法可降低LDH术后恐动程度 LDH术后恐动症患者由于手术创伤、疾病预后、疼痛或担心身体活动造成再次损伤,对身体活动产生过度和非理性恐惧,同时对康复锻炼和日常活动产生回避行为[19]。恐动症不仅影响患者术后恢复,还可能导致关节粘连或肌肉萎缩等并发症[6]。BA是一种短期结构化的抑郁症治疗方法,旨在强化有意义的适应行为,增加生活愉悦感和对未来的控制感,以此激活患者行为,减少其退缩和回避行为[20]。

本研究结果显示,研究组干预后TSK评分低于干预前,且低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。提示BA疗法可有效降低LDH术后患者恐动程度,促进患者参与康复锻炼。JUAN等[21]对LDH患者进行的一项随机对照研究显示,BA干预组在治疗后和随访期间表现出更大的改善。这与本研究结果一致,其原因可能如下:BA疗法首先分析患者恐动原因,探讨其存在的回避模式,介绍康复锻炼的必要性,并共同商讨克服恐动的积极行为方式,从而提高了患者康复锻炼的参与度。制定计划时主要根据患者疼痛程度、功能状态及灵活度、康复锻炼耐受力、兴趣爱好等商讨每周阶段性行为计划,注重循序渐进、个性化、可执行性的目标,同时共同制定出备选方案,增加患者参与活动的概率,从而减少恐动相关的回避行为,加强对康复锻炼的认可,提高治疗依从性。

3.2BA疗法能有效缓解LDH术后恐动症患者焦虑、抑郁不良情绪 LDH患者术后焦虑、抑郁等不良情绪可能与术前慢性疼痛、手术应激、疾病预后、医疗费用、家庭、工作等有关。研究表明,LDH患者术后焦虑、抑郁发生率达22.7%～46.2%[22-23]。焦虑、抑郁会显著影响LDH患者治疗效果。DOROW等[24]研究结果显示,LDH患者术后焦虑、抑郁与术后疼痛呈正相关。焦虑和抑郁情绪会影响疼痛,而疼痛又与LDH有关,从而形成恶性循环。因此,对LDH术后焦虑、抑郁患者进行干预,可以改善患者的不良情绪,减轻患者的疼痛程度,提高患者的生活质量[25]。本研究结果显示,研究组干预结束时及干预后1个月SAS、SDS评分均低于干预前,且低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01)。提示BA可有效缓解LDH术后恐动症患者焦虑、抑郁情绪,且具有持续影响,与赵小红等[26]、虞萍[27]关于BA改善患者焦虑、抑郁方面的研究结果一致,其原因可能如下:BA强调对患者的行为模式进行分析[28],帮助患者认识生活事件对其焦虑、抑郁情绪的影响及可能带来的后果,用实证告知患者可以通过改变其行为来缓解抑郁、焦虑症状,帮助患者建立健康的行为模式[8]。本研究在干预时监测患者情绪变化,分析其感受,根据患者具体情况,选择能够改善情绪、掌控感较高的活动,即鼓励患者参与感到愉悦的活动,并增加其参加愉悦活动的频率,让患者体验到更多积极行为带来的愉悦感及成就感,进而改善患者焦虑、抑郁情绪。BA关注于患者行为方式的改变,让患者体验到“行为”对改善不良情绪的重要性,通过“行为”使躯体功能或不良情绪得到有效改善。

综上所述,BA疗法可有效降低LDH术后恐动症合并焦虑、抑郁患者恐动程度,并能缓解其焦虑、抑郁不良情绪,提高其康复水平。本研究仅选取一所医院的LDH术后恐动症合并焦虑、抑郁患者,样本代表性有限,今后可扩大样本量进行验证和推广。同时,本研究为短期干预研究,建议后续延长干预及追踪时间,观察其远期效果。