急性脊髓炎患者下肢静脉血栓形成后在抗凝及康复治疗过程中出现严重臀部血肿1例

任 勇,福 婷,马 超,陈 真,李宝宝,牛 宁,洪建华,伏晓琳,孙小妮,曹 雪,蒲秀玲,王 蓉

(1.咸阳市中心医院神经重症医学科,陕西 咸阳 712000;2.咸阳市中心医院康复医学科,陕西 咸阳 712000;3.西京医院精神心理科,陕西 西安 710000)

抗凝治疗过程中有全身各脏器出血的风险,最常见的如牙龈、皮肤黏膜、大小便出血可能,严重者为消化道、眼底或颅内出血,临床治疗中出现自发非外伤性臀部血肿较为少见,抗凝及康复治疗过程中出现肌间血肿更为少见。本文报道了1例急性脊髓炎合并下肢静脉血栓患者,其在抗凝及康复治疗过程中出现严重臀部血肿。

1 临床资料

患者,男,于2021年9月19日在咸阳市中心医院神经重症监护室诊断为急性脊髓炎,主要表现为双下肢完全瘫痪,胸10以下深浅感觉消失,大小便失禁。神经科给予激素、营养神经等对症治疗后,积极进行康复治疗。行双下肢静脉彩色多普勒超声(彩超)检查,排除静脉血栓形成后,积极规律给予双下肢气压泵治疗、踝泵训练、按摩双下肢肌肉等措施预防下肢静脉血栓形成。同时,精神心理科医生给予患者心理康复治疗。患者住院时间较长,于10月20日复查双下肢静脉彩超示:左侧小腿比目鱼肌静脉丛内血栓形成(部分型)。请心血管内科会诊后,征得家属同意并签字后,给予低分子肝素钙5 000单位皮下注射(肚皮针),进行抗凝治疗(每天2次)。期间给予针刺运动疗法、截瘫肢体综合训练、电动起立床训练、耐力训练、等速肌力训练、悬吊运动训练等综合康复功能锻炼。

2021年11月4日,患者右侧臀部明显肿胀,触压可见凹陷性水肿,患者无疼痛感觉,皮肤无青紫。臀部彩超示:右侧臀部距皮下2.3 cm处肌肉间隙可探及范围1.8 cm×5.5 cm液性暗区,其内透声差,未见明显血流信号。右侧臀部异常回声多考虑积液,建议必要时进一步检查。见图1。血小板计数92×109/L,凝血功能未见明显异常,血压正常。结合臀部彩超结果,考虑组织间隙水肿可能大,积极给予超声波治疗、中频脉冲治疗、蜡疗及热敷等,促进肿胀消散,停止右侧臀部针刺运动疗法。经治疗,后期观察患者右侧臀部肿胀较前明显减轻,必要时复查血常规、凝血功能及右侧臀部彩超。

图1 2021年11月4日臀部彩超

2021年11月8日,患者右侧臀部再次明显肿胀,触压肌肉,组织坚硬,右下肢轻度肿胀。血常规示:血红蛋白75 g/L,较之前明显下降,血小板计数86×109/L,凝血酶凝结时间44.8 s,活化部分凝血活酶时间41.5 s。患者头晕,血压低(85/55 mm Hg),中度贫血。结合患者右侧臀部明显肿胀,考虑患者臀部出血可能,立即停用抗凝药物。复查右侧臀部彩超示:右侧臀部距皮下0.8 cm处肌肉间隙可探及范围2.0 cm×4.8 cm液性暗区,其内透声差,边界尚清,未见明显血流信号。右侧臀部异常回声区性质待定,血肿不能除外,建议进一步检查。见图2。

图2 2021年11月8日臀部彩超复查

骨盆平片及右侧骶髂关节X线未见骨折等明显异常。右侧臀部肌肉磁共振平扫+弥散+增强示:右侧臀部肌间异常信号灶,磁共振弥散加权成像扩散不受限,增强未见明显强化。考虑软组织良性病变,血肿可能。右侧盆壁皮下软组织及双侧盆壁肌肉组织广泛肿胀。双下肢动脉CT血管造影(CTA)检查示:未见大动脉破裂出血。积极给予止血、预防性抗感染、冷敷治疗,患者卧床休息,停止基本康复运动。动态复查血常规,反复给予静脉输注血浆、红细胞。经过积极治疗5 d后,患者血色素相对平稳,波动在90 g/L,血压相对平稳,维持在95/65 mm Hg,患者右侧臀部血肿开始扩散,右下肢开始青紫、肿胀。逐渐给予热敷、超短波治疗、泥疗、蜡疗等治疗,促进血肿吸收,10 d左右,患者右侧臀部、右下肢血肿基本吸收完毕,皮肤青紫消散,肌肉组织变软。

2 讨 论

患者右侧臀部巨大血肿形成原因:(1)出血是抗凝治疗的主要并发症。低分子肝素治疗已被广泛使用多年,出血被认为是药物相关不良反应的主要原因之一[1]。长期使用抗凝药物治疗下肢静脉血栓,有出现全身各脏器出血的可能。同时,患者在抗凝治疗前,血小板计数长期处于较低水平,波动范围为70×109～92×109/L。血小板计数水平较低为抗凝后出现臀部血肿增加了风险。血小板在止血过程中起着重要作用,参与原发性和继发性止血。尽管血小板减少症和抗凝治疗都会增加出血风险,但出血事件发病机制复杂,很难准确预测出血事件的发生[2]。(2)急性脊髓炎患者长期服用激素,而皮质类固醇能增加肝素使用后的出血危险。邵文凯等[3]及王佰亮等[4]在激素性股骨头坏死发病机制的研究中发现,长期或大剂量应用激素类药物可导致血管内皮细胞损伤,出现血管坏死可能。本案例患者年龄高、合并糖尿病,这些因素可增加血管脆性,再加之长期使用激素,会增加微小血管的损害,因此在针刺运动及康复运动中有出现血管破裂可能。(3)臀部有臀上动脉及其分支营养支持及供血,臀上动脉大多起自髂内动脉,是其向后发出的最大分支[5]。患者康复治疗过程中,给予臀部针刺运动疗法,有刺伤臀部分支细小血管,导致慢性出血可能。王红[6]及黄明珍[7]报道过类似病例。(4)在康复运动中,患者肌肉血管受牵拉、挤压,有出血可能。创伤是导致肌肉血肿的最常见原因,尤其是在使用抗凝剂时[8]。郭秀全等[9]报道了使用抗凝药致使凝血酶原时间明显延长,以及生活中轻微外力引起出血的案例。陈伟富等[10]认为,可能是外力的作用使臀上动脉在骨骼表面滑移,从而产生切割样作用致臀上动脉损伤。对于无明显骨盆骨折及闭合性的臀上动脉损伤,容易漏诊。患者长期腰部以下肌肉瘫痪,已经出现臀部肌肉萎缩,臀部血管受到外力的应激更大。若髋关节周围遭受外力损伤,容易致上述血管损伤。当大量出血发生于局限性组织内,就形成血肿[11]。

患者臀部早期出血量较少,皮肤无青紫,加之患者截瘫,无疼痛肿胀感,不容易被发现,且容易被认为是患者臀部长时间挤压所致的组织间水肿。与臀部化脓感染的鉴别,需要完善臀部软组织磁共振平扫+增强+弥散检查,必要时可进一步行超声介导下置管引流或切开引流。这需要评估患者凝血功能及出血风险,同时请相关科室协助诊疗。双下肢动脉CTA或数字减影血管造影(DSA)检查可明确是否存在大动脉破裂出血可能。

明确臀部血肿后,首先立即停止抗凝治疗,嘱患者卧床休息、患侧制动,给予输液维持血压平稳。若血色素明显下降,可积极给予输血、止血治疗。行双下肢动脉(包括骶髂动脉)CTA检查,明确是否有大动脉破裂出血可能,必要时行血管内介入手术治疗。在DSA下动脉栓塞止血被证实为一种能够有效地控制出血,并预防再出血的确切方法[10]。再次完善下肢及臀部影像学检查,明确是否存在骨折可能。患者臀部肿胀,先冷敷促进血液凝固,等出血停止后再热敷、理疗,促进血肿吸收。若效果不好,必要时可行超声引导下置管引流或切开引流。同时,为防止巨大血肿化脓感染,可给予预防性抗感染治疗。鼓励患者积极参与康复治疗,主动诉说自身不适和需求,有助于临床及时发现疾病的变化和对症治疗。

肢体瘫痪患者双下肢不能主动活动,被动活动较少,下肢静脉血液高凝状态或容易瘀滞形成静脉血栓。因此,在早期未形成下肢静脉血栓前,应积极采取气压泵治疗、踝泵训练[12-13]、按摩双下肢肌肉等措施,预防下肢静脉血栓形成。如果能在初期积极防治下肢静脉血栓形成,从而可避免使用肝素或减量使用肝素,从根本上避免血肿的发生。

综上所述,快速评估出血的原因、部位和严重程度及控制出血的适当措施至关重要。因此,需要制定严格的政策和循证策略来管理出血事件[1]。瘫痪患者卧床抗凝及康复治疗期间,应每天定期翻身观察患者身体变化情况,监测患者生命体征变化。康复师在瘫痪患者康复治疗期间,应注意康复手法及力度的掌控,特别是双下肢截瘫患者。如果患者突然出现臀部肿胀、疼痛不适,进一步检查是很有必要的。虽然臀部血肿发生率较低,但大量臀部血肿处理不及时或处理不当,有可能出现失血性休克、血肿压迫致神经肌肉坏死。瘫痪患者合并下肢静脉血栓形成时,应该根据患者个体差异选用抗凝治疗方案[14]。在长期使用抗凝药物期间,评估出血风险很重要,必要时停用抗凝药物或换用其他防治静脉血栓的方案。心理康复治疗也十分重要,鼓励患者主动参与和配合长期的康复治疗,有利于患者神经功能的尽快恢复和重拾生活的信心。臀部肿胀不单纯是肌肉组织水肿可能,也有出血或感染的可能。因臀部软组织丰厚,肌间深部出血一时难以快速发现。因此,准确识别、快速评估臀部肿胀的原因、出血的部位和严重程度及控制出血的适当措施至关重要。