TFCC损伤与腕部骨折相关性分析

吕云云,林小慧,王静宇,袁 亮,李晓兰

(重庆医科大学附属大学城医院放射科,重庆 401331)

三角纤维软骨复合体(TFCC)是腕部尺侧重要的纤维软骨韧带结构,维持远尺桡关节和尺腕关节的稳定,使前臂及腕部运动愈加灵敏[1]。TFCC损伤是腕尺侧疼痛的重要病因,常导致患侧握力、旋转度下降,进而无法完成洗脸、拧瓶盖等日常动作[2]。腕部骨折常见有桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折及尺骨茎突骨折,占人类骨骼骨折的18%[3],多发生于高能量损伤或低能量伴有骨质疏松患者[4-6]。腕部各种软组织损伤常伴随腕部骨折发生,其中最常见的是TFCC损伤。

TFCC损伤的早期诊断、治疗尤为重要。磁共振成像(MRI)平扫作为无创性检查项目,诊断TFCC损伤的灵敏度高达97%[7]。最新研究表明,TFCC损伤需要手术干预,其中ⅠA、ⅠD型损伤治疗采用清理修整,而ⅠB、ⅠC型损伤治疗多采用缝合修复[1,8]。TFCC的中心及桡侧缘无血管分布,除桡侧缘的周边有血供[9],因此,ⅠA、ⅠD型损伤位于无血供区即白区,ⅠB、ⅠC型损伤位于有血供区即红区。本研究探讨了TFCC损伤与腕部骨折的相关性,分析了骨折类型及相关分型对TFCC损伤的影响,为临床选择适当的治疗策略提供指导。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年1月至2023年4月本院因前臂创伤行腕部MRI平扫患者168例,其中男95例,女73例;右腕关节92例,左腕关节76例。纳入标准:(1)18～50岁;(2)急性病程(2周内);(3)经MRI扫描确诊为桡骨远端/尺骨茎突骨折。排除标准:(1)腕关节既往骨折史或手术史;(2)腕关节骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿关节炎等;(3)腕关节肿瘤病史;(4)MRI图像伪影重。依据Palmer分型[10]标准将患者分为TFCC损伤组和TFCC无损伤组。TFCC损伤组118例,其中男67例,女51例;右腕关节损伤65例,左腕关节损伤53例;平均(41.7±13.5)岁。TFCC无损伤组50例,其中男28例,女22例;右腕关节损伤27例,左腕关节损伤23例;平均(40.3±13.6)岁。2组年龄、性别、左右腕占比比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。根据血管分布和临床治疗策略将TFCC损伤组进一步分为TFCC单处损伤(白区或红区)组和TFCC多处损伤(红区和白区)组。TFCC单处损伤组58例,其中男31例,女27例;右腕关节损伤38例,左腕关节损伤20例。TFCC多处损伤组60例,其中男26例,女34例;右腕关节损伤41例,左腕关节损伤19例。患者均签署MRI检查知情同意书。

1.2方法 由2名具有10年以上工作经验的放射科诊断医生对所有腕关节MRI影像资料进行评估,意见有分歧时经讨论达成一致。TFCC损伤Pamler分型见图1。桡骨远端骨折根据国际内固定研究协会/美国骨创伤协会(AO/OTA)分型[11]分为A型(关节外骨折)、B型(部分关节内骨折)、C型(完全关节内骨折)。见图2。尺骨茎突骨折根据Hauck分型[12]分为Ⅰ型和Ⅱ型,其中Ⅰ型为发生在尺骨茎突尖端和体部的骨折,是TFCC附着处以远的骨折,多由撕脱导致;Ⅱ型为发生在尺骨茎突基底部的骨折,为TFCC附着处近端的骨折,多由扭转暴力或强烈撞击导致。见图3。

注:A.ⅠA型,TFCC中央部撕裂或穿孔;B.ⅠB型,TFCC尺侧撕裂;C.ⅠC型,TFCC远端撕裂;D.ⅠD型,TFCC从桡骨的附着处撕脱。

注:A.关节外骨折(A型);B.部分关节内骨折(B型);C.完全关节内骨折(C型)。

注:A.Ⅰ型为尺骨茎突体部和尖端骨折,是TFCC附着处远端的骨折;B.Ⅱ型为尺骨茎突基底部骨折,为TFCC附着处近端的骨折。

采用西门子3.0T MAGNETOM Skyra设备进行腕关节平扫,MRI扫描时患者俯卧位,患肢头上位伸直,掌心朝下固定,使用腕关节专用线圈或柔线圈。冠状位T1WI:TR 608 ms,TE 9 ms。冠状位、矢状位和横轴位T2WI脂肪抑制:TR 2 500 ms,TE 40 ms。扫描野为120 mm×120 mm,层厚2～3 mm。

2 结 果

2.1TFCC损伤与腕部骨折的相关性 TFCC损伤组、TFCC无损伤组中桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),且桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折分别与TFCC损伤具有相关性(Phi系数=0.204、0.164、0.462)。见表1。TFCC单处损伤组、TFCC多处损伤组中桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),且桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折分别与TFCC多处损伤具有相关性(Phi系数=0.254、0.222)。见表2。

表1 TFCC损伤组、TFCC无损伤组中腕部骨折情况比较[n(%)]

表2 TFCC单处损伤组、TFCC多处损伤组中腕部骨折情况比较[n(%)]

2.2TFCC损伤与不同骨折分型相关性 TFCC单处损伤组、TFCC多处损伤组中桡骨远端骨折C型占比比较,差异有统计学意义(P<0.05),且桡骨远端骨折C型与TFCC多处损伤具有相关性(Phi系数=0.340)。见表3。TFCC单处损伤组、TFCC多处损伤组中桡骨远端骨折C型伴尺骨茎突Ⅱ型、桡骨远端骨折A型伴尺骨茎突骨折Ⅰ型占比比较,差异有统计学意义(P<0.05),且桡骨远端骨折C型伴尺骨茎突Ⅱ型、桡骨远端骨折A型伴尺骨茎突骨折Ⅰ型分别与TFCC多处损伤具有相关性(Phi系数=0.335、0.349)。见表4。

表3 单处TFCC损伤组、多处TFCC损伤组中桡骨远端骨折分型比较[n(%)]

表4 单处TFCC损伤组、多处TFCC损伤组中桡骨远端伴尺骨茎突骨折分型比较[n(%)]

3 讨 论

TFCC是维持远尺桡关节稳定的最主要结构[13]。多达80%的TFCC损伤患者存在移位桡骨远端骨折[11]。当桡骨远端骨折时,所受外力可沿腕部轴向负荷传至TFCC,若外力累及TFCC浅层或深层,则可在TFCC损伤的基础上引起尺骨茎突撕脱骨折。本研究探讨了TFCC单处或多处损伤与腕部骨折的相关性,假设TFCC损伤组中腕部骨折占比更高,且在TFCC单处或多处损伤组中桡骨远端骨折、桡骨远端骨折伴尺骨茎突骨折所占比例的差异具有相关性,则可提示临床多关注骨折患者TFCC损伤情况,通过对骨折类型及相关分型在单处或多处TFCC损伤中的差异进行分析,可为临床选择适当的治疗策略提供指导。

NAKAMURA等[14]研究认为,TFCC损伤与远尺桡关节不稳密切相关。有研究表明,TFCC损伤可导致远尺桡关节不稳,对腕关节功能有明确影响[15]。本研究结果显示,桡骨远端骨折C型伴尺骨茎突Ⅱ型、桡骨远端骨折A型伴尺骨茎突骨折Ⅰ型分别与TFCC多处损伤呈正相关,且二者在TFCC多处损伤组中占比较高。其原因可能是累及关节面并伴有骨折碎片的桡骨远端骨折承受了更强的暴力作用,导致相应的TFCC受到的轴向负荷力作用更大,而Ⅱ型尺骨茎突骨折是位于尺骨茎突基底部的骨折,此处是三角韧带深层附着处,因此,TFCC损伤程度会较重,且可累及白区及红区损伤。TFCC神经分布与血管类似,因此TFCC红区损伤后痛感明显,尽管其有一定自愈能力,但若不处理,会导致患者长期腕部疼痛和远尺桡关节及尺腕关节不稳。因为尺月、尺三角韧带是维持尺骨、月骨、三角骨之间稳定的最主要结构,TFCC三角韧带浅层及深层作为远桡尺韧带的延伸,止于尺骨小头,维持着远尺桡关节的稳定性。TFCC白区损伤后对痛觉不敏感,若不处理,长期发展会导致关节盘及远尺桡掌侧或背侧韧带松弛、脱离,引起远尺桡关节不稳,甚至是脱位。因为远桡尺韧带主要是由TFCC关节盘增厚所形成,是远尺桡关节主要的稳定器。因此,TFCC多处损伤(白区和红区)增加了下尺桡关节不稳的风险。本研究结果显示,TFCC单处损伤组、TFCC多处损伤组中桡骨远端骨折A型伴尺骨茎突骨折Ⅰ型比例有显著差异,但样本量较低,因此暂不纳入考虑。

KIM等[16]研究表明,TFCC损伤常发生于桡骨远端骨折中。本研究结果显示,TFCC损伤组、TFCC无损伤组中桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折情况比较,差异有统计学意义(P<0.05),且桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折与TFCC损伤具有相关性(Phi系数=0.204、0.164),与以往研究结果基本一致,但相关性较弱,须增大样本量进一步探讨。本研究对TFCC无损伤情况下腕部骨折发生情况进行了补充。有研究认为,TFCC损伤会伴发于尺骨茎突骨折中[17],其原因可能是由于TFCC三角韧带浅层和深层分别附着于尺骨茎突尖部、基底部,若尺骨茎突发生骨折,骨折片的撕裂游离可导致TFCC损伤。但也有研究提出,尺骨茎突骨折与TFCC损伤无较大关系[18]。本研究结果显示,TFCC损伤组和TFCC无损伤组中尺骨茎突骨折分别为6.8%、46.0%,但不排除单一尺骨茎突骨折样本量过低导致,需要进一步扩大样本量进行探讨。与无TFCC损伤患者比较,合并TFCC损伤的桡骨远端骨折患者远期临床效果更差,多数患者会在工作时出现腕关节尺侧疼痛、远尺桡关节不稳等情况[18]。部分学者提出,同时治疗骨性和软组织损伤将具有最好的临床结果[19-23]。临床工作中及时认识TFCC损伤并选择恰当合适的积极治疗手段是非常有必要的,可大大改善患者远期疗效,提高生活质量。

综上所述,TFCC多处损伤与桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折具有相关性,且桡骨远端骨折C型伴或不伴尺骨茎突Ⅱ型在TFCC多处损伤中占比较高。TFCC损伤与桡骨远端伴尺骨茎突骨折、桡骨远端骨折、尺骨茎突骨折具有相关性。临床工作中,对于急性腕部创伤后骨折患者主要采取X射线和CT作为辅助检查,因MRI设备昂贵、患者腕部创伤后疼痛不耐受等原因,MRI扫描一般不作为首选,这可能会导致对TFCC损伤诊断不准确、治疗不及时、远期腕关节功能恢复不满意。对腕部创伤患者依据骨折类型及分型判断TFCC损伤区域,进行骨折处理时,制定合适的TFCC损伤治疗方案,适当调整治疗策略,可获得满意的临床效果。本研究存在一些局限性:(1)纳入样本量较少,尤其是单一尺骨茎突骨折,可能会造成选择偏倚;(2)本研究为回顾性研究,对患者身高、体重并未收集,而体重指数也是影响腕关节TFCC损伤的一个重要因素;(3)未对研究对象远期是否存在远尺桡关节不稳及腕部疼痛评分等临床资料进行追踪,需要进一步的深入探讨。