同时性三原发性恶性肿瘤1例并文献复习

李 廷,温时来,张学兵,王 志,丁于海

(1.江西省赣州市人民医院:1.肿瘤科;2.病理科,江西 赣州 341000)

多原发性恶性肿瘤(MPM)是指同一个体中存在多个具有不同组织学和部位的肿瘤[1]。BILLROTH于1889年首次描述了MPM,WARREN和GATES后来将其定义为在同一患者中发生至少2种不同的原发性肿瘤[2]。据文献报道,多发原发性同步或异时性肿瘤的发病率在0.73%～11.7%[3]。虽然MPM发生机制尚不清楚,但肿瘤治疗史、吸烟和基因异常被确定为潜在的危险因素[4]。本文报道了1例三原发性恶性肿瘤,旨在便提高对该病的认识。

1 临床资料

患者,女,68岁。2022年8月5日因头晕就诊本院,2022年8月9日,全腹部平扫+增强示:胃窦部管壁明显增厚,考虑胃癌可能;腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结,考虑转移;肝脏多发占位,考虑转移瘤(图1～4)。

图1 腹部增强CT(静脉期)

图2 腹部增强CT(动脉期)

图3 腹部增强CT(门脉期)

图4 腹部增强CT(延迟期)

甲胎蛋白141.20 ng/mL,癌胚抗原0.70 ng/mL,糖类抗原199 17.45 U/mL,糖类抗原153 3.20 U/mL,糖类抗原125 7.67 U/mL。2022年8月15日,行超声引导下肝肿物穿刺活检术,病理结果示:腺癌伴广泛坏死,结合免疫组化标记[磷脂酰肌醇蛋白聚糖3阳性、细胞角蛋白(CK)7阴性],较支持低分化肝细胞肝癌可能。免疫组织化学(免疫组化)示:CK(+),CK19(部分+),CK20(少量+),CK7(-),人表皮生长因子受体(HER)2(clone4B5)(0),Hepatocyte(-),Glypican-3(+),上皮膜抗原(EMA)(-),Ki67(约60%+),P53(-,突变型),癌胚抗原(-),尾型同源盒转录因子-2(+)(图5)。

图5 肝脏免疫组化检查(苏木素-伊红染色10×10倍)

2022年8月18日,胃镜检查示:胃窦大弯见一大小约3.0 cm×2.5 cm溃疡,底覆白苔,周围黏膜充血水肿、隆起,活检4块,弹性欠佳;十二指肠球部、降部见一巨大肿物,表面覆暗红色血液、糜烂,几乎占据整个管腔,管腔狭窄,内镜勉强通过,活检2块,弹性消失(图6、7)。病理检查示:(1)恶性肿瘤(十二指肠降部,活检),考虑为低分化癌伴神经内分泌分化(图8)。免疫组化示:CK(+),嗜铬粒蛋白A(-),CD56(-),CK7(-),CK20(-),HER2(clone4B5)(2+),突触素(部分+),Ki67(约70%)。(2)中-低分化腺癌(胃窦,活检)(图9)。免疫组化示:EMA(+),CKpan(+),HER-2(0),P53(-,突变型),黏蛋白(MUC)-2(-),MUC-6(-),Ki67(约60%),CDX-2(+)。

图6 胃镜检查十二指肠

图7 胃镜检查胃窦

图8 十二指肠降部病理检查(苏木素-伊红染色10×10倍)

图9 胃窦病理检查(苏木素-伊红染色10×10倍)

2 讨 论

MPM是指至少存在2种组织学上不同的恶性肿瘤,而这2种恶性肿瘤不是由同一患者的复发或转移引起的。MPM根据诊断时间分为2组:一组为异时性肿瘤,是指按顺序发生的肿瘤,间隔时间超过6个月;另一组为同时性肿瘤,是指同时发生的肿瘤。同时性肿瘤的发病率低于异时性肿瘤。SALEM等[5]研究结果显示,MPM的患病率约为1.7%。另一项研究报道称,0.16%的患者患有2种或以上的MPM。MPM最常见的部位:女性为乳腺癌,男性为头颈部癌和肺癌[6]。MPM的诊断必须满足以下条件:(1)病理学证实二者均是恶性肿瘤。(2)恶性肿瘤必须单独定位,如果肿瘤很近,必须由面积至少为2厘米的健康黏膜隔开。如果肿瘤是在同一个器官中形成的,则必须间隔5年以上的时间。(3)排除第2种恶性肿瘤是由原发部位转移引起的可能性[7]。

临床工作中遇到患者有2个或以上肿瘤病灶时,需注意鉴别是原发灶和转移灶,还是各自单独原发的肿瘤病灶。诊断时应结合患者病史、肿瘤标志物、影像学特征综合判断,怀疑为独立的原发灶时,应分别取得各病灶组织学标本,进行病理学判断,包括镜下组织学特征、免疫组化特征、必要时基因检测等,最终明确是单原发肿瘤或多原发肿瘤。有研究表明,特别是肿瘤抑制基因TP53、BRCA1相关蛋白1[8]或BRCA2的伴侣和定位子(PALB2)[9]的突变在MPM的发展中起着至关重要的作用。种系TP53突变与Li Fraumeni综合征密切相关,其特征是各种恶性肿瘤的高频率发生[10]。

MPM的治疗策略取决于一些因素,如肿瘤分期、患者年龄和并发症。此外,多学科团队管理方法对于个性化治疗是必要的。在异时性MPM中,治疗包括对每个肿瘤的顺序治疗,而在同时性MPM中,个体化和单一治疗是在多学科团队进行适当评估并达成共识后决定的[11]。在为MPM患者确定最佳治疗方式时,最重要的因素之一是同步癌的分期[12]。最近一项研究显示,Ⅰ期胃癌伴双MPM预后较差。此外,肿瘤患者60岁或微卫星不稳定的高状态与双MPM相关[13]。WANG等[14]研究结果显示,MPM患者预后可以根据每个肿瘤的分期独立确定。多变量分析显示,年龄大于65岁和远处转移是MPM患者生存期的独立不良预后因素。

综上所述,对于怀疑MPM患者,可行正电子发射计算机断层显像/CT检查,以查找隐藏的第2原发灶和(或)第3原发灶。尽早发现其他原发灶,必要时应进行每个病灶的活检,以明确病理类型,可最大限度提高患者生存时间。