超早期介入栓塞破裂颅内动脉瘤治疗体会

徐亮 王根 汤德刚 王维东 马骏

【摘要】目的研究在破裂出血急性期的顱内动脉瘤患者中，超早期（24 h内）采取介入栓塞治疗的临床疗效。方法回顾性分析安徽医科大学附属滁州医院（滁州市第一人民医院）神经外科2020年4月—2022年7月收治的51例急诊破裂颅内动脉瘤患者，所有患者均在24 h内采取介入栓塞治疗，对患者临床资料、治疗效果、术后并发症等情况进行总结。结合Raymond分级标准，对术中及术后栓塞情况进行分析，以格拉斯哥预后评分（GOS）为基础，对患者预后情况进行评估。结果所有患者介入栓塞手术均成功完成，其中Raymond Ⅰ级栓塞35 例，Ⅱ级及Ⅲ级栓塞分别有10例、6例，其中动脉瘤术中破裂3例，予以快速填塞弹簧圈等急救措施后完全栓塞；4例患者发生血栓事件，给予替罗非班溶栓等措施后血流恢复。患者预后情况用GOS评分进行评估，其中良好、轻度残疾、重度残疾、死亡患者数量分别为36例、8例、4例、3例，死亡率为5.88%，总体预后良好。结论急诊超早期对破裂的颅内动脉瘤患者采取栓塞方法治疗，可以减少动脉瘤二次破裂出血的机会，提高患者生存率及生存质量。

【关键词】颅内动脉瘤；弹簧圈栓塞；手术时机；并发症

【中图分类号】R651；R743【文献标志码】B【文章编号】1672-7770（2024）01-0082-04

Experience of very early interventional embolization for ruptured intracranial aneurysms XU Liang， WANG Gen， TANG Degang， et al. Department of Neurosurgery， The Affiliated Chuzhou Hospital of Anhui Medical University（The First Peoples Hospital Of Chuzhou）， Chuzhou 239000， China

Corresponding author： MA Jun

Abstract： ObjectiveTo study the clinical effect of interventional embolization in the very early stage（within 24 hours） in patients with intracranial aneurysms in the acute stage of ruptured hemorrhage. MethodsThe clinical data of 51 patients with emergency ruptured intracranial aneurysms admitted to the Department of Neurosurgery， The Affiliated Chuzhou Hospital of Anhui Medical University（The First Peoples Hospital Of Chuzhou） from April 2020 to July 2022 were analyzed retrospectively. All patients underwent interventional embolization treatment within 24 hours， and their clinical data， treatment effects， postoperative complications， and other factors were summarized. Based on the Raymond grading criteria， the intraoperative and postoperative embolism situation were analyzed， and the patients prognosis based on the Glasgow Outcome Scale（GOS） was evaluated. ResultsAll patients underwent successful interventional embolization surgery， including 35 cases of Raymond grade Ⅰ embolism， 10 cases of grade Ⅱand 6 cases of grade Ⅲ embolism， respectively. Among them， 3 cases of aneurysm rupture occurred during surgery， and complete embolization was achieved after emergency measures such as rapid filling of spring coils. Four patients experienced thrombotic events， and blood flow recovered after receiving measures such as thrombolysis with tirofiban. The prognosis of the patients was evaluated by using the GOS score， with 36， 8， 4， and 3 cases of good， mild disability， severe disability， and death， respectively. The mortality rate was 5.88%， and the overall prognosis was good. ConclusionFor ruptured intracranial aneurysms， emergency ultra early interventional embolization can reduce the probability of aneurysm rupture and bleeding again and improve the prognosis of patients.

Key words： intracranial aneurysm; coil embolization; operation timing; complication

基金项目：滁州市科技计划重点研究开发基金立项项目（2022ZN008）；安徽医科大学校科研基金自然科学资助项目（2022xkj222）

作者单位：239000 滁州，安徽医科大学附属滁州医院（滁州市第一人民医院）神经外科（徐亮，王根，汤德刚，王维东）；南京医科大学附属脑科医院神经外科（马骏）

通信作者：马骏

颅内动脉瘤首次发病多表现为自发性蛛网膜下腔出血，其并发症包括脑积水、脑血管痉挛、脑内血肿等，存在较高的死亡率与致残率，在脑血管性疾病中发病率较高［1］。尤其是破裂的动脉瘤，具有较高的再出血风险，其中约1/3的破裂动脉瘤会在2周内发生再次破裂，患者很难幸存，是患者死亡的主要原因之一［2］。所以破裂的动脉瘤要尽可能在早期进行手术治疗，规避二次破裂出血，提高患者生存率和预后质量［3］。本研究纳入安徽医科大学附属滁州医院（滁州市第一人民医院）神经外科2020年4月—2022年7月收治的51例行超早期（24 h内）介入治疗的破裂颅内动脉瘤患者，对其临床资料、治疗效果等进行分析总结。按Raymond分级标准评估手术栓塞情况，采用格拉斯哥预后评分（Glasgow outcome scale，GOS）评估动脉瘤患者术后的预后情况。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料共纳入51例破裂颅内动脉瘤患者，行超早期（24 h内）介入治疗，其中男15例，女36例；年龄37～85岁，中位数年龄为58岁。所有患者收治渠道均为急诊，采取单纯弹簧圈栓塞术与支架辅助弹簧圈栓塞术的患者分别有27例、24例。动脉瘤部位分别为后交通动脉瘤（18例）、大脑中动脉瘤（6例）、前交通动脉瘤（13例）、基底动脉及其他部位动脉瘤（14例）。合并高血压病史19例。本研究患者或其法定监护人术前均签订知情同意书。

1.2纳入标准及排除标准纳入标准：（1）头颅计算机断层扫描（computer tomography，CT）检查示蛛网膜下出血，且头颅计算机断层扫描血管造影（computer tomography angiography，CTA）或头颅数字化减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查证实存在颅内动脉瘤；（2）发病时间与手术时间的间隔不超过24 h；（3）患者同意接受血管内治疗。排除标准：（1）存在严重的肺、心脏、肝脏功能障碍者或血管条件差，无法进行血管内治疗的患者；（2）对造影剂以及阿司匹林、氯吡格雷等药物有过敏史的患者；（3）外科手术夹闭等非血管内治疗；（4）随访资料不全者。

1.3治疗方法患者入院后排除手术禁忌，积极手术准备，所有患者均采取全身麻醉。采用改良Seldinger技术行右侧股动脉穿刺置短鞘，全身肝素化后，用5F单弯造影管行全脑血管造影，确定动脉瘤的所在部位、瘤体大小及指向等，以暴露动脉瘤颈切线位，选择合適工作角度。将6F或者8F Envoy Guiding置于动脉瘤同侧颈内动脉岩骨水平段或者椎动脉V3段，部分血管条件较差的患者，使用Envoy DA或长鞘配合远端通路导管作为通路。单纯栓塞治疗时将栓塞微导管直接超选至动脉瘤腔。根据动脉瘤形状及大小来确定成篮圈的大小，成篮满意后填入后续的弹簧圈，常用的弹簧圈有Cosmos（Microvention公司）、Target（史塞克公司）等 。宽颈动脉瘤，通常使用支架辅助栓塞，用于辅助的支架有Atlas（史塞克公司）、LVIS（Microvention公司）支架等。需要进行支架辅助栓塞的患者，术前2 h需进行阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg负荷量抗血小板药物治疗，术后6周内每日口服一次阿司匹林100 mg、氯吡格雷75 mg，随后更改为长期单日一次的阿司匹林100 mg。对于术中弹簧圈不能稳定成篮等情况，临时需要使用支架辅助弹簧圈栓塞治疗的患者，给予替罗非班（10 μg/kg）静推3～5 min，同时配合0.1 μg·kg-1·min-1静脉泵入24 h，泵入停止前，与负荷量双抗重叠6 h。所有患者术前常规尼莫地平缓解血管痉挛、乌拉地尔控制血压等。

1.4治疗效果及预后评估手术结束时即刻行DSA造影，明确动脉瘤栓塞的程度及血管通畅情况；出院时及1～3个月随访时用GOS评分估计患者预后，0～3分为预后良好，4～6分为预后不良。采用Raymond分级对栓塞情况进行评估［4］：Raymond Ⅰ级：为致密填塞，造影时瘤颈和瘤体均不显影，Ⅱ级：造影时瘤体不显影，瘤颈残留显影，Ⅲ级：瘤体仍有残留显影。

2结果

2.1动脉瘤栓塞效果患者术后均进行DSA造影，其中Raymond  Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级栓塞患者分别有35例、10例、6例，有3例患者出现动脉瘤术中破裂，予以快速填塞弹簧圈、鱼精蛋白中和肝素、压迫同侧颈内动脉及甘露醇脱水等急救措施，患者恢复良好，4例患者发生血栓事件，给予替罗非班溶栓、导丝导管在血栓部位通过以及补救性支架植入等急救措施，造影见血流恢复。

2.2患者预后及随访结果通过出院时及术后1～3个月随访的GOS评分进行评估，恢复良好、轻度残疾、重度残疾以及死亡的患者分别有36例、8例、4例、2例。4例重度残疾的患者为入院时患者已经昏迷程度较深，术后出现脑血管痉挛等并发症，出院时仍为昏迷状态，3个月随访时神志未恢复。在3例死亡的患者中，1例基底动脉尖动脉瘤术后神志清楚，次日呼吸心跳骤停，未能抢救成功，考虑术后再出血可能。1例为动脉瘤栓塞术后，由于广泛性蛛网膜下腔出血，行脑室外引流术，术后并发颅内感染，最后家属放弃治疗。1例患者为昏迷患者，术后气管切开，并发肺部感染，无法控制死亡。

2.3典型病例

2.3.1病例1患者郭某某，女，56岁，因“突发头疼伴恶心呕吐2 h”于2022年1月入院，急诊头颅CT示自发性蛛网膜下腔出血。头颅CTA示前交通动脉瘤，左侧大脑前动脉优势供血（图1）。超早期在全麻下行经导管支架辅助前交通动脉瘤栓塞术，手术顺利，术后给予间断腰穿释放血性脑脊液，患者恢复良好。

2.3.2病例2周某某，男，36岁，因“突发剧烈头疼5 h”于2022年3月入院，头颅CT示自发性蛛网膜下腔出血。头颅CTA示右侧大脑中动脉瘤，动脉瘤形态不规则，瘤颈累及大脑中两分支血管（图2）。超早期在全麻下行支架辅助下右侧大脑中动脉瘤栓塞术，手术顺利，术后给予腰大池持续引流3 d，患者恢复良好。顺利出院。

3讨论

近年来随着导管技术和介入材料科学的突飞猛进，临床上在治疗颅内动脉瘤时，多数情况下会采用介入栓塞治疗方式［5］。自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因就是颅内动脉瘤破裂，首次出血后随时可能发生再出血的危险，再出血预后非常差［6］。Muto等［7］报道，动脉瘤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）首次出血死亡率10%～12%，第二次出血死亡率高达40%～45%，且再出血通常发生于首次出血后的两周内。一旦发生再次破裂，患者往往没有手术治疗的机会。

早診断和早治疗可有效降低颅内破裂动脉瘤患者的死亡率与致残率［8］。但关于颅内破裂动脉瘤最佳治疗时机选择的问题，现阶段仍存在很多争议［9］。有些学者认为对于症状轻、出血量少的患者，应该尽早实施手术干预，对于Hunt-Hess Ⅳ-Ⅴ级的破裂动脉瘤患者，不合适超早期手术治疗，最好先行对症处理，待生命体征及病情相对平稳后再行手术治疗［10］。动脉瘤破裂后再出血常发生于24 h甚至6 h以内，第2、3天治疗已经相对较晚［11］。针对这一情况，有学者提出动脉瘤破裂后行超早期治疗举措［12］，超早期可理解为在动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的24 h内采取栓塞手术，是降低二次出血、死亡率、致残率、脑血管痉挛的有效措施。可能与超早期患者脑水肿及脑血管痉挛尚不十分严重有关，介入栓塞时导丝导管操作相对并发症较少，栓塞治疗后可以积极行腰椎穿刺或者脑室外引流以及脱水降颅压等措施，有效缓解脑水肿、脑血管痉挛、脑积水等［13］，为患者后续治疗措施提供基础。从患者入院到手术治疗的时间间隔越长，再次出血的风险越高，超早期栓塞手术可以减少再出血的发生风险［1］。

Sirakov等［14］报道了超早期（＜24 h）与早期（＜3 d）栓塞治疗的比较研究，提出超早期治疗在预防再出血和改善临床预后方面优于早期治疗，只是需要注意围手术期的并发症。Rouanet等［15］提出，脑血管暴露血液的时间、出血量是脑血管痉挛最为重要的影响因素。当患者出现低钠血症、意识水平下降、脑膜刺激征、发热、颅内压增高等情况时，CT检查未发现明显的继发性脑积水及颅内水肿等，说明患者可能为脑血管痉挛导致的脑组织缺血。动脉瘤破裂后早期采取治疗手段可规避二次破裂出血，术后早期实施腰大池持续外引流，或行脑室穿刺外引流，从而能够尽早置换出血性脑脊液，同时给予补液、改善微循环、神经营养等措施，可以减轻脑血管痉挛所引发的缺血性脑损伤程度，提高生存质量，降低致残率［16］。

除了治疗时机外，影响破裂颅内动脉瘤患者预后的因素还有很多［17］。如患者术前Hunt-Hess分级、Fisher分级的等级与患者病情严重程度存在正相关，分级越高的患者死亡率与致残率越高，预后越差［18］。此外脑血管痉挛、术后肺部感染、高龄并发基础疾病和脑积水等，都会对患者预后产生非常大的影响［19］。

本研究中，51例患者均在超早期24 h内急诊完成动脉瘤栓塞手术，总体预后良好，死亡率为5.88%，低于Muto等［7］统计报道的动脉瘤破裂后的死亡率；36 例患者恢复良好，具备自主生活能力，语言和运动功能良好，能够回归正常的工作和生活；8例患者轻度残疾，包括一侧肢体肌力减退或语言功能受影响等，可能的原因有脑血管痉挛、血栓性缺血事件等；1例发生单侧下肢瘫痪，患者系大脑中分叉部宽颈动脉瘤，两个子囊，术中使用双导管技术填塞，术中发现大脑中动脉下干不显影，由于弹簧圈突入下干所致，下干与大脑中M1呈锐角，导丝导管无法超选进入，术后患者对侧下肢瘫痪，CT提示顶叶局灶性梗死，后期通过肢体功能锻炼，肢体肌力有部分恢复；4例重度残疾的患者入院时已经昏迷程度较深，术后出现脑血管痉挛等并发症，出院时仍为昏迷状态，3个月随访时神志未恢复；3例患者死亡。

综上所述，手术治疗时机对破裂出血颅内动脉瘤患者预后较为重要，栓塞治疗具有安全、微创等优势，可作为超早期采取的治疗手段［20］。超早期栓塞治疗可以降低再出血发生率，为后续治疗提供保障，提高患者生存率及生存质量。颅内动脉瘤破裂出血后栓塞治疗时机原则上越早越有利，但是仍需要多中心、大规模的随机对照研究来证实。

利益冲突： 所有作者均声明不存在利益冲突。

［参 考  文  献］

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（收稿2022-10-04修回2023-03-23）