左西孟旦联合环磷腺苷对老年急性左心衰竭患者的疗效

刘红岗 李晶

1 韩城市人民医院心血管内科，韩城 715400；2 韩城市人民医院老年医学科，韩城 715400

心力衰竭是一种严重威胁老年人群健康的临床综合征，其特征是心脏泵血能力下降，无法满足身体的代谢需求［1］。老年人由于生理功能逐渐衰退，对心力衰竭的易感性更高，而急性左心衰竭是其中最常见的类型，表现为肺充血和组织灌注不足［2］。心室重构是心力衰竭进展的一个重要机制，涉及心室形态和功能的改变，进一步加剧心力衰竭的严重程度［3］。因此，有效控制心室重构对改善心衰竭患者的预后具有重要意义。血清肌钙蛋白I（TnI）是评估心肌损伤的重要标志物，而瞬时受体电位通道1（TRPC1）参与调控心脏钙离子稳态，对心室重构和功能具有重要影响［4］。左西孟旦作为一种选择性β1 受体阻滞剂，已被广泛用于心衰竭治疗中，可改善心脏收缩功能和减轻心脏负荷［5］。环磷腺苷是一种磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂，能增加心脏cAMP 水平，从而扩张血管和聚集抗血小板［6］。研究表明，左西孟旦能够改善心脏手术患者的心脏功能（尤其是在左心室功能较差的患者中），与传统的正性肌力药物相比，左西孟旦能更好地维持术后心脏的收缩功能［7］。Mishra A 等［8］的研究比较了左西孟旦和环磷腺苷在有肺动脉高压和左心室功能障碍的心脏手术患者中的效果，发现两种药物在改善心脏功能方面具有可比性，但在使用左西孟旦治疗时，心率升高和全身血管阻力降低的情况更为明显，可能需要更多的去甲肾上腺素支持。近年来，越来越多的研究关注于药物联合治疗在心衰竭管理中的应用，以期获得更好的疗效。吕莹晖［9］研究左西孟旦联合环磷腺苷治疗顽固性心衰竭的临床疗效时发现，两者联用时B型利钠肽原及TnI水平显著降低，射血分数显著升高、收缩末期容积显著降低。因此，本研究旨在探讨左西孟旦联合环磷腺苷治疗对老年急性左心衰竭患者心室重构的影响，以及对血清TnI、TRPC1 水平的调节作用，为老年急性左心衰竭的治疗提供更为有效的治疗策略，改善患者的生活质量和预后。

资料与方法

1.基线资料

选取2022 年6 月到2023 年11 月在韩城市人民医院诊治的老年急性左心衰竭患者96 例，采用信封法分为观察组和对照组，每组48 例，进行前瞻性研究。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组老年急性左心衰竭患者基线资料比较

纳入标准：诊断符合急性左心衰竭标准［10］且入院时距离发病时间不超过24 h；心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；患者签署知情同意书并能配合研究。排除标准：对治疗药物过敏者；合并肝肾等重要器官衰竭者。

本研究经韩城市人民医院伦理委员会审批通过（SH24-11）。

2.治疗方法

对两组患者实施相应的对症治疗，包括吸氧、镇静治疗、管理心律不齐、应用利尿剂、采取强心措施、血管扩张以及调整水和电解质平衡的不稳定等。

对照组给予注射用环磷腺苷治疗（国药准字H20050182，30 mg，上海复旦复华药业有限公司）。用法：将60～180 mg 的药物溶于200～500 ml 的5%葡萄糖溶液中，滴注速度为0.3～0.5 mg/min，每天静脉滴注1 次。观察组加用左西孟旦治疗（国药准字H20100043，5 ml∶12.5 mg，齐鲁制药有限公司）。用法：通过静脉滴注给药，初始负荷6.0 µg/kg，滴注10 min，后持续0.1 µg/（kg·min）滴注，维持患者血压平稳，每天滴注1次。两组患者均治疗7 d。

3.观察指标

（1）临床疗效。显效：患者呼吸困难、肺啰音等临床症状消失，且心功能改善至少2 级。有效：临床症状得到缓解且心功能改善1 级。无效：临床症状及心功能均无改善。总有效率=显效率+有效率。

（2）心室重构指标：记录两组患者治疗前和治疗后的心室重构指标［室间隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPWT）、左心室质量指数（LVMI）］。

（3）心脏储备功能指标：记录两组患者治疗前和治疗后的心脏储备功能指标［左心室射血分数（LVEF）、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。］

（4）血清TnI 及TRPC1 水平：于治疗前及治疗后7 d，采集两组患者空腹静脉血5 ml，使用离心机（Sorvall ST 16），转速3 000 r/min，离心10 min（离心半径8 cm），离心后取上清液，保存于-80 ℃冰箱。采用酶联免疫吸附法（ELISA）检测TnI 和TRPC1 水平。试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

（5）不良反应：记录两组患者治疗期间发生的不良反应，包括头疼、失眠、皮疹、心律失常。

4.统计学分析

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析，计量资料符合正态分布，采用（±s）进行描述，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用例（%）进行描述，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

1.两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组的总有效率［91.67%（44/48）］高于对照组［75.00%（36/48）］（χ2=4.800，P=0.028）。见表2。

表2 两组老年急性左心衰竭患者临床疗效比较

2.两组患者心室重构指标比较

治疗前，两组心室重构指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组心室重构指标均优于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后心室重构指标比较（± s）

表3 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后心室重构指标比较（± s）

注：对照组给予环磷腺苷治疗，观察组给予左西孟旦联合环磷腺苷治疗；IVST 为室间隔厚度，LVPWT 为左室后壁厚度，LVMI 为左心室质量指数；与同组治疗前相比，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数48 48 IVST（mm）治疗前12.49±1.21 12.51±1.20 0.081 0.935 LVPWT（mm）治疗前11.03±1.52 11.01±1.56 0.064 0.949治疗后7.45±0.82a 9.04±1.11a 7.982＜0.001 LVMI（g/m2）治疗前128.54±21.63 128.97±21.96 0.097 0.923治疗后112.67±15.12a 120.21±16.83a 2.308 0.023治疗后8.09±0.84a 8.89±1.07a 4.074＜0.001

3.两组患者心脏储备功能指标比较

治疗前，两组心脏储备功能指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组患者的LVEF高于对照组，LVESD、LVEDD低于对照组（均P＜0.05）。见表4。

表4 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后心脏储备功能指标比较（± s）

表4 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后心脏储备功能指标比较（± s）

注：对照组给予环磷腺苷治疗，观察组给予左西孟旦联合环磷腺苷治疗；LVEF 为左心室射血分数，LVESD 为左心室收缩末期内径，LVEDD为左心室舒张末期内径；与同组治疗前相比，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数48 48 LVEF（%）治疗前45.25±5.16 44.83±5.69 0.379 0.706治疗后56.32±6.01a 51.78±5.90a 3.735＜0.001 LVESD（mm）治疗前66.83±7.52 66.31±7.39 0.342 0.733治疗后50.27±5.98a 59.46±6.24a 7.367＜0.001 LVEDD（mm）治疗前71.17±8.33 72.08±8.57 0.528 0.599治疗后53.92±7.47a 62.85±7.22a 5.955＜0.001

4.两组患者血清TnI及TRPC1水平比较

治疗前，两组血清TnI 和TRPC1 水平比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；治疗后，观察组血清TnI 和TRPC1 水平均低于对照组（均P＜0.05）。见表5。

表5 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后血清TnI及TRPC1水平比较（± s）

表5 两组老年急性左心衰竭患者治疗前后血清TnI及TRPC1水平比较（± s）

注：对照组给予环磷腺苷治疗，观察组给予左西孟旦联合环磷腺苷治疗；TnI为肌钙蛋白I，TRPC1为瞬时受体电位通道1；与同组治疗前相比，aP＜0.05

组别观察组对照组t值P值例数48 48 TnI（µg/L）治疗前0.61±0.12 0.60±0.13 0.379 0.706 TRPC1（ng/L）治疗前20.65±3.15 20.36±2.91 0.342 0.733治疗后8.25±1.62a 13.27±2.07a 7.367＜0.001治疗后0.34±0.06a 0.46±5.90a 3.735＜0.001

5.两组患者不良反应发生情况比较

观察组在治疗期间总不良反应发生率为16.67%（8/48），包括发头痛、失眠各2 例，皮疹3 例，心律失常1 例；对照组总不良反应发生率为14.58%（7/48），包括头痛、失眠及皮疹各2 例，心律失常1 例。两组总不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.079，P=0.779）。

讨论

老年急性左心衰竭是指在老年人群中因左室射血功能障碍导致的急性循环衰竭状态，表现为心脏无法维持足够的心输出量以满足全身代谢需求，进而引起肺静脉淤血和肺水肿［11］。老年患者由于存在衰老相关的心血管改变、共存多种慢性疾病及药物反应敏感性增加，使得该病症的临床管理更具挑战性。典型临床表现包括急性呼吸窘迫、阵发性夜间呼吸困难、活动后气促、心动过速、体力下降、咳嗽伴粉红色泡沫状痰液，严重者可发展为急性肺水肿［12］。治疗策略需针对急性期的血流动力学不稳定进行即刻干预，包括氧疗以纠正低氧血症，应用利尿剂减少肺充血，采用血管扩张剂和正性肌力药物优化心脏前负荷和后负荷，同时针对引发急性左心衰竭的原因（如急性冠脉综合征、心脏瓣膜疾病等）实施特异性治疗［13］。考虑到老年患者的生理特点和多药物治疗的复杂性，治疗过程中需严密监测患者的生命体征、电解质水平及肾功能，细心评估药物疗效和潜在的不良反应。综合性管理策略还应涵盖营养支持、功能康复训练及心理状况的评估与干预，旨在全面改善老年急性左心衰竭患者的预后和生活品质。

本研究表明左西孟旦联合环磷腺苷的临床疗效较单一使用环磷腺苷的临床疗效更显著，可能的原因有：左西孟旦作为一种选择性β1 受体阻滞剂，在降低心率的同时减少心脏氧耗，改善心脏功能［14］。此外，左西孟旦还具有轻微的扩张血管作用，可以改善心脏的前负荷和后负荷，从而在心衰竭治疗中发挥重要作用［15-17］。环磷腺苷作为一种强心药，通过增加心脏细胞内的环磷腺苷水平，提高心脏收缩力，对于心衰竭患者来说，可以有效改善心脏泵血功能［18-20］。联合使用左西孟旦和环磷腺苷，既能通过左西孟旦控制心率、降低心脏负荷，又能通过环磷腺苷提高心脏收缩力，这种双重作用机制为老年急性左心衰竭患者提供了更为全面的治疗。心室重构是心衰竭进展中的一个关键过程，这一过程涉及心肌细胞（心肌细胞的肥大或凋亡）、细胞外基质（胶原蛋白的沉积或重组）和心室壁厚度的变化。心室重构是心脏对损伤的适应性反应，但长期来看，往往会导致心脏功能的进一步恶化，如心室扩张、心肌功能减退，最终可能导致心衰竭［21-22］。在本研究中，观察组患者在治疗后心室重构指标均显著降低，说明左西孟旦联合环磷腺苷能有效抑制或逆转心室重构过程，减轻心脏结构的病理性改变。心脏储备功能指标直接反映了心脏的泵血能力和舒张功能［23-24］。本研究结果显示，观察组患者的LVEF 显著高于对照组，而LVESD 和LVEDD 均显著低于对照组，这表明联合治疗能够显著改善心脏的储备功能，提高心脏泵血效率，并可能有助于预防心衰竭的进一步加重。心室重构和心脏功能的改善对于老年急性左心衰竭患者来说具有重要的临床意义。这不仅可以缓解患者的症状，改善生活质量，还可能降低心衰竭相关的死亡率和再住院率，从而改善患者的长期预后。TnI是一种位于心肌细胞中的蛋白质，属于心肌肌钙蛋白复合体的一部分。心肌肌钙蛋白复合体在心肌收缩和松弛的调节中起着关键作用。TnI 特别在心脏组织中表达，与心肌损伤的检测密切相关。当心肌细胞受损或死亡时，细胞会释放TnI 到血液中，因此血清中的TnI 水平升高通常会被用作诊断急性心肌梗死及其他心脏损伤的一个重要生物标志物。由于其高度的心脏特异性和敏感性，TnI是评估心肌损伤的重要指标［4，25］。在心衰竭患者中，持续的心脏负荷过重和心肌细胞的病理性改变可导致TnI 的释放。因此，治疗后TnI水平的显著下降反映了心肌损伤程度的减轻，提示了左西孟旦联合环磷腺苷治疗在减少心肌细胞损伤方面的有效性。TRPC1是瞬时受体电位通道家族中的一员，属于非选择性阳离子通道。这些通道在调节细胞内钙离子（Ca2+）浓度、细胞信号传导和多种生理过程中发挥着重要作用。TRPC1 通过调控细胞内Ca2+的流入，从而影响细胞增殖、分化、迁移以及死亡等多个方面。在心衰竭及其他心脏病变中，TRPC1表达的改变与心肌细胞的钙稳态失衡、细胞过度增殖和心室重构等过程密切相关［26-27］。因此，治疗后TRPC1水平的显著下降可能反映了心脏细胞钙稳态的正常化调控，有助于防止心室重构和心肌细胞的病理性改变。本研究结果表明，左西孟旦和环磷腺苷的联合应用通过降低TnI 和TRPC1 的水平，可能共同发挥心脏保护作用。这可能涉及到减轻心肌缺血、改善心脏微循环、降低心脏负荷以及调节心肌细胞内钙离子稳态等多重机制。在老年心衰竭患者的治疗中，监测不良反应的发生是评估治疗方案安全性的关键［28-29］。老年患者由于生理功能的减退和可能存在的多种并发症，对药物的敏感性增高，因此不良反应的监测尤为重要。本研究结果表明，左西孟旦联合环磷腺苷治疗与单独使用环磷腺苷治疗在安全性方面没有显著差异，说明联合治疗方案对老年急性左心衰竭患者是安全的。这一发现对于临床医生在选择治疗策略时提供了重要参考。本研究也存在一定的局限性，样本量的限制降低了统计功效和外推性；研究期限短暂，未覆盖长期疗效及安全性评估；单中心研究限制了结果的广泛适用性；缺乏对治疗机制的深入探讨；以及未与其他治疗方案进行对比分析，限制了综合治疗效果的评价。

综上所述，左西孟旦联合环磷腺苷在老年急性左心衰竭患者中的应用可能通过提高心脏的泵血效率、保护心肌细胞以及调节心肌细胞内的钙离子稳态，对心室重构和血清标志物TnI、TRPC1 水平产生积极影响。然而，这一领域仍需要更多的临床研究来验证这些潜在的治疗效果及其长期的影响。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明刘红岗：采集数据，起草文章，指导；李晶：分析/解释数据，对文章的知识性内容作批评性审阅，支持性贡献