老年高血压患者合并冠心病的危险因素分析

宋云红 刘亚楠 张宗丽

济南市妇幼保健院社区科，济南 250002

在我国，高血压逐渐成为老年群体的主要心血管健康问题［1］。值得注意的是，大部分高血压患者未能获得规范和有效的治疗，从而导致了血管内皮功能损伤，进而诱发冠状动脉粥样硬化及斑块的形成，增加了并发冠心病的风险［2］。随着我国人口老龄化的加速，老年高血压患者合并冠心病的现象日益增多，这为我国的公共卫生政策带来了重大挑战。最新的流行病学数据显示，心血管疾病已上升为我国公民的首位死因［3］。尽管多数研究都已指出了高血压与冠心病之间的关联［4］，但针对老年人群的特定风险因素及其潜在机制仍不完全明确，血小板参数、血脂和血液流变学等指标都可能影响其冠心病的发生情况［5-6］。还有研究指出，血压变异越大，对人体靶器官造成的损害越严重，高血压患者血压水平的节律异常也会增加心血管事件发生的风险［7］。因此，本研究旨在分析与评估老年高血压患者合并冠心病的相关危险因素，为临床决策提供更为精确的参考，同时为疾病的预防与治疗提供有力指导。

资料与方法

1.一般资料

选取2019年1月至2023年1月济南市妇幼保健院全科门诊收治的老年高血压患者228 例为研究对象，根据冠状动脉造影显示是否合并冠心病分为冠心病组和非冠心病组。其中冠心病组125 例，男64 例，女61 例，年龄67～80（75.16±1.38）岁；非冠心病组103 例，男52 例，女51 例，年龄60～71（64.53±1.26）岁。

纳入标准：（1）年龄＞60岁的老年患者；（2）符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》［8］中高血压诊断标准的患者；（3）能接受冠脉造影检查，对造影剂无过敏史的患者。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、恶性心律失常或急性脑血管疾病的患者；（2）严重的肝、肾、心脏等内脏功能异常，或有凝血功能障碍的患者；（3）近期服用可能影响机体免疫功能的药物，如糖皮质激素、免疫抑制剂的患者。

本研究经医院医学伦理委员会批准（编号：2021-1-060），患者及家属知情同意本研究。

2.方法

2.1.诊断方法 （1）高血压病的确诊标准：在患者未经抗高血压药物治疗的前提下，非连续3 次的血压测量结果显示，收缩压（SBP）值达到或超过140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），和（或）舒张压（DBP）值达到或超过90 mmHg，或患者有既往的高血压病史并目前正在接受抗高血压药物治疗。（2）冠心病的诊断标准：根据冠状动脉造影的检查结果，造影显示左主干、前降支、回旋支或右冠状动脉中至少有一支血管的狭窄程度达到或超过50%，即可确诊为冠心病。

2.2.Gensini 评分方法 根据冠状动脉的狭窄程度和位置评估冠心病严重性，其评分计算基于两个主要因素：病变的狭窄程度和病变所在的冠状动脉分支位置。狭窄程度按照＜10%、10%～25%、＜25%～50%、＜50%～75%、＜75%～90%及＞90%进行划分，对应的基础分数分别为1、2、4、8、16 及32 分。根据病变所在的冠状动脉部位，基础分数乘以特定的系数：左主干乘以5.0；前降支的近、中、远段分别乘以2.5、1.5、1.0；第一和第二对角支分别乘以1.0、0.5；回旋支的近、中、远段分别乘以2.5、1.5、1.0；右冠状动脉的近段、中段、远段、后降支及左心室后支均乘以1.0。

2.3. 血压监测 住院期间，所有患者均经由迈瑞MC-6800动态血压监测仪进行24 h动态血压测定。测量区间为8：00 至次日8：00，测量时袖带固定于受试者左上臂，对其右肱动脉进行血压测量。为保证数据质量，动态血压的有效读数须达到监测次数的80%以上，依据《中国高血压防治指南2010》［9］推荐的血压界限，计算全天血压负荷值（全天DBP 负荷和全天SBP 负荷），即血压超出推荐值的次数占所有测量次数的百分比。例如，进行24 次测量，其中12次超过135/85 mmHg，则血压负荷值为50%。

2.4.心肌灌注储备（MPR） 使用心脏磁共振测定MPR值，确保患者不穿含有金属的衣物或饰品，并进行必要的前期教育。使用四腔心定位图像确保患者位于正确的位置。在静息状态下获取基线心肌灌注图像即为静息成像；使用雷贝洛尔诱导最大心肌灌注，此时再次获取心肌灌注图像为应激成像。使用软件分析静息和应激下的心肌灌注图像，通过比较两种状态下的图像，计算MPR 值，MPR 是应激下的灌注速率与静息下的灌注速率之比。专门的放射科医生对心脏磁共振结果进行评估，须特别注意任何心肌灌注缺陷或异常，计算并报告MPR值。

2.5.实验室检查 所有患者均在入院后24 h 内空腹采集静脉血，血小板参数包括：血小板计数、血小板压积、血小板分布宽度（PDW）和平均血小板体积（mean platelet volume，MPV）；通过酶学方法检测血脂四项，包括总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；通过丹麦Innovision 公司生产的Innocor 无创血流动力学检测仪测定患者血浆比黏度和纤维蛋白原。

2.6.超声检查 （1）斑块指数：所有患者均接受颈部血管彩色多普勒超声检查（深圳开立生物医疗科技股份有限公司，探头频率8.0～14.0 MHz）。在患者仰卧、颈部充分仰伸的位置，检查颈总动脉、颈外动脉和颈内动脉的长轴和短轴切面，评估内中膜厚度、斑块存在情况、大小、数目和形态。测量3 次舒张末期的内中膜最厚处并取平均值，厚度≥1.3 mm定义为斑块。斑块指数代表双侧颈动脉系统的斑块总数。（2）冠状动脉钙化积分（CACS）：使用联影640层CT机（uCT960+），将参数设置为管电压120 kV、管电流80 mA，螺距根据心率自动调节。通过前臂肘正中静脉以4～5 ml/s的速度注入300 mg/L 的非离子型对比剂50～80 ml。扫描范围覆盖了从心底部至心尖部，患者在一次屏气中完成扫描。随后在R-R 间期中选择最佳时间进行图像重建，重建的层面厚度为0.25 mm。经重建后的数据传至后处理工作站，由两名经验丰富的影像科医生对CACS进行测量。CACS的计算采用Agaston 及其修正方法，综合考虑钙化的面积、体积和血管分布因素，此计算过程由Smartscore 软件辅助完成。根据钙化积分与心血管事件风险的相关性，CACS 被分为：无钙化（CACS=0）、轻度钙化（0＜CACS＜100 分）、中度钙化（100 分≤CACS＜400 分）和重度钙化（CACS≥400 分）4 个级别。

3.统计学方法

数据处理采用SPSS 17.0 统计软件，计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，两组间比较使用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验；连续变量间的相关程度通过Pearson 相关系数r来评估；多因素分析采用logistic 回归分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.两组患者一般资料和各项检查指标比较

根据冠状动脉造影的检查结果将228 例老年高血压患者分为冠心病组（125 例）和非冠心病组（103 例），冠心病组患者的Gensini 评分显著高于非冠心病组，差异有统计学意义（P＜0.05）。各项指标检查结果显示，冠心病组患者年龄、全天DBP 负荷值、全天SBP 负荷、PDW、MPV、纤维蛋白原、血浆比黏度、斑块检出率、斑块指数和CACS 均高于非冠心病组，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组老年高血压患者一般资料和各项指标比较

2.老年高血压患者合并冠心病的多因素logistic 回归分析

患者是否合并冠心病作为因变量（合并=1，未合并=0），将表1中差异有统计学意义（P＜0.05）的指标作为自变量，纳入多因素logistic回归分析，赋值情况见表2。多因素logistic回归分析显示，年龄、血压负荷情况、MPR、HDL-C、PDW、MPV、血液流变学指标、斑块检出率、斑块指数、CACS 均是老年高血压患者合并冠心病的影响因素（均P＜0.05），见表3。

表2 多因素logistic回归分析赋值表

表3 228例老年高血压患者合并冠心病影响因素的logistic回归分析

3.老年高血压患者合并冠心病风险因素列线图

根据列线图结果显示，高龄以及全天血压负荷值、PDW、MPV、血液流变学、斑块检出率、斑块指数、CACS等指标升高的患者并发冠心病的风险更高，说明了这些检测指标对评估冠心病有重要价值，见图1。

图1 228例老年高血压患者合并冠心病风险因素列线图

4.患者各项指标与Gensini评分的相关性分析

根据Pearson 相关分析结果显示，Gensini评分与患者年龄、全天血压负荷值、PDW、MPV、血液流变学、斑块检出率、斑块指数、CACS 均呈正相关，与MPR 及HDL-C 呈负相关（均P＜0.05），见表4，各指标的相关性热图分析见图1。

图1 228例老年高血压患者各指标间的相关性热图分析

表4 228例老年高血压患者各项指标与Gensini评分的相关性分析

讨论

高血压，亦被称为“动脉高血压”，是指持续升高的动脉血压，具体为SBP（即高压）≥140 mmHg和/或DBP（即低压）≥90 mmHg［10］。长期未受控制的高血压可能导致心、脑、肾和其他器官的损伤，进而增加心血管疾病的风险［11］。随着年龄的增长，血管逐渐硬化，弹性减少［12］，所以老年高血压患者的病情发展可能会更加迅速。当老年患者合并冠心病时，脑卒中、心肌梗死、肾脏功能下降以及视网膜病变等风险也会进一步增加，因为两者都会影响心脏的供血情况，可能导致心肌缺血、缺氧，从而增加致命性心律失常、心力衰竭等并发症发生率。近年来的研究进展已经揭示了炎症反应、内皮功能障碍、脂质代谢紊乱等在高血压合并冠心病的病理生理机制中的关键作用［13-14］，但老年高血压合并冠心病的多种风险因素仍需进一步探讨。

本研究结果显示，228 例老年高血压患者中125 例合并冠心病，其Gensini 评分显著高于非冠心病患者，且冠心病组患者年龄、全天DBP 负荷值、全天SBP 负荷、PDW、MPV、纤维蛋白原、血浆比黏度、斑块检出率、斑块指数和CACS均高于非冠心病组，而MPR 和HDL-C 低于非冠心病组（均P＜0.05）。随着年龄的增长，冠心病的风险逐渐增加，这是多种生理、生化和血管结构因素的综合结果，血管的自然老化、弹性减退和动脉硬化会使血管变得更加僵硬，降低冠状动脉的舒张能力，从而增加心肌的缺血风险。另外，长时间的血脂异常和动脉内皮受损会导致冠状动脉粥样硬化的进展，形成斑块。Dalan 和Boehm［15］研究表明，随着时间的推移，持续的氧化应激和炎症反应也可能加剧冠状动脉的损伤，促进斑块的形成和破裂。Martinez-Quinones 等［16］的研究结果也指出，高血压会引起动脉壁的重塑和硬化，导致血管的弹性降低，使得血压的波动变得更加频繁。而冠心病常常伴随血管内皮功能受损，这会降低血管的舒张能力，进一步增加血压。全天负荷压的增加意味着患者在日常生活中长时间处于超过正常血压水平的状态，这不仅增加心脏的工作负荷，还可能导致心肌缺血和增加心血管事件的风险。

同时，在高血压状态下，血流动力学改变和持续的动脉内皮受损会导致血小板更容易激活。Lordan 等［17］的研究指出，活化的血小板更倾向于与受损的血管内皮相互作用，促进血栓的形成，进一步加重心血管事件的风险。血液流变学指标的升高表示凝血系统的激活，这增加了患者血栓形成的风险，进而导致冠状动脉狭窄或闭塞。而HDL-C，作为一种逆转胆固醇转运的载脂蛋白，具有保护性作用，可以促进胆固醇从动脉壁转运到肝脏进行代谢。根据Mavroudeas 等［18］的研究结果，HDL-C 的降低会削弱其对冠状动脉的保护作用，从而促进动脉粥样硬化斑块的形成和进展。本研究中的多因素分析显示，年龄、血压负荷情况、MPR、HDL-C、血小板参数、血液流变学指标、斑块检出率、斑块指数、CACS均是老年高血压患者合并冠心病的影响因素，这些指标共同揭示了高血压患者合并冠心病时冠状动脉病变的严重性和复杂性，也和研究中的相关性分析结果相符合。

综上所述，随着年龄的增加，动脉硬化、内皮功能受损、血流动力学改变及持续的炎症和氧化应激等多种因素综合导致高血压患者冠心病风险增加。而HDL-C 的降低会进一步削弱冠状动脉的保护机制，促进动脉粥样硬化斑块的形成。本研究揭示了老年高血压患者合并冠心病的独立危险因素，为临床治疗和预防策略提供了重要的参考，强调了在治疗高血压患者时对冠心病风险的全面评估和管理的重要性。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明宋云红：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，指导，支持性贡献；刘亚楠：酝酿和设计试验，对文章的知识性内容作批评性审阅，统计分析，支持性贡献；张宗丽：统计分析，支持性贡献