巧用升降散治疗杂病验案举隅

2024-04-30李灯彩聂皎王家兴周雯爽

中国民族民间医药·上半月 2024年3期

关键词：验案

李灯彩　聂皎　王家兴　周雯爽

【摘要】升降散出自《伤寒瘟疫条辨》，具有升清降浊、散风清热之功，善治外感疫病。逐本溯源，升降散遣方用药遵从《内经》“火郁发之”的理论，古今医家在临床运用中谨守病机，灵活化裁，不仅用其治疗外感疫病，聂皎副教授在临床中灵活运用升降散，多能获得较好的疗效，现举聂皎副教授临床运用升降散同病异治验案3则，与同道分享。

【关键词】升降散；验案；气机升降

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2024）05-0088-03

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.05.zgmzmjyyzz202405018

Examples of Experience in Treating Miscellaneous Diseases with Skilled Use of Shengjiang Powder

LI Dengcai NIE Jiao WANG Jiaxing ZHOU Wenshuang

Abstract：The shengjiang powder is derived from the “Treatise on Typhoid Fever and Plague” and has the functions of ascending and descending turbidity， dispersing wind and clearing heat， and is good at treating external infectious diseases. Tracing back to the source one by one， the use of shengjiang powder follows the theory of “stagnation of fire” in the“Neijing”. In clinical practice， ancient and modern doctors have adhered to the pathogenesis and flexibly adjusted their methods. They not only use it to treat external infectious diseases， but also widely apply it to the treatment of various miscellaneous diseases caused by abnormal Qi-movement.My supervisor flexibly uses Shengjiang Powder in clinicalpractice， which can often achieve good therapeutic effects. Here are three examples of my supervisors clinical use of Shengjiang Powder， to share with colleagues.

Keywords：The Shengjiang Powder; Case Verification; Qi-Movement

1 理论基础与历史源流

叶天士《临证指南医案》云：“邪不解散，即谓之郁。”［1］176火郁证由外感六淫，或各种内伤因素侵犯人体，使气之升降出入失常，气血运行受阻，壅滞不散，久郁化火所致［2］。由此可知郁火实为气失通畅之火。“火郁发之”的理论来源于《素问·六元正纪大论》［3］60，后世医家对此理论有诸多扩展，大多认为，治疗火郁之证，关键在于调畅气机，以升降相应、宣通透泄之法，使气达郁开，热邪得散，气机升降出入恢复协调。升降散作为“火郁发之”的代表方剂之一，擅于调节气机升降，治疗各类气机失调引起的病证。升降散最早见于内府仙方，此方记载于明代龚廷贤所著的《万病回春·瘟疫门》“治肿项大头病、虾蟆瘟病”［4］。清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中记载：“能吐能下，或下后汗出，有升清降浊之义”，将其命名为“升降散”［5］，用于治疗“表里三焦大热”。温病名家赵绍琴曰：“此方以升降气机为法，配伍得当，无寒热偏颇之弊。”［6］

2 组方特点

升降散由僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、米酒、蜂蜜六味药组成。后世医家多去米酒及蜂蜜，改为汤剂，用药轻灵，药少功专。方中僵蚕性平，味辛、咸，气味俱薄，得清化之气，升阳中之阳，长于解郁散邪、化痰散结，以为君；蝉蜕性寒，味咸、甘，时珍曰：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚”，轻浮发散，长于清热解表，宣毒透达，以为臣；此二味均为轻浮之品，入肺经、宣肺气以升清阳，相须为用，升浮宣透，外祛风热，内散郁火。姜黄性微温，味辛、苦，治气破血，为血分、气分病之要药，入血可活血散瘀，入气可行气通滞，行气血而畅气机，以增强君臣行散之力，气机畅达，热乃透发，以为佐；大黄性寒，味苦，气香，《珍珠囊补遗药性赋》载“其性沉而不浮，其用走而不守”［7］。入中下二焦以通腑瀉热，性虽趋下而又善清在上之热，泻下以助清上，并可防蝉蜕和僵蚕升散之力太过。张锡纯《医学衷中参西录》曰：“其气香故兼入气分，少用之亦能调气。”［8］通腑泻浊、除瘀热使浊阴降，以为使。四药合用，升降相应，调节气机升降出入，共奏升清降浊、宣上通下、通利三焦、平调寒热之功。

3 验案

3.1 头痛刘某，女，47岁。2022年6月13日初诊。主诉：头痛2月余，加重5天。患者2月前无明显诱因出现头痛，以胀痛为主，头痛部位不固定，常于情绪刺激后发作，未行诊治。近5天感头痛加重，伴心烦、面红口苦、纳可，难以入眠，每晚仅入睡3～4小时，大便秘结，2～3日一行，小便正常，舌红，苔薄黄，脉弦数。西医诊断：紧张型头痛。中医诊断：头痛（火热郁结证）。治以清透郁火，方用升降散加减。处方：蝉蜕10 g，僵蚕12 g，大黄6 g，姜黄6 g，羌活10 g，川芎15 g，炒栀子10 g，淡豆豉10 g，枳实9 g，远志15 g。3剂，日1剂，水煎服，分三次温服。2022年6月20日二诊：患者头痛明显减轻，睡眠时长增加，心烦、便秘诸症俱减，上方减大黄用量为3 g，继服4剂，煎服法同前。

按语：《丹溪心法·六郁》中提出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”［9］64由此可见，临床上诸多疾病皆因郁所致。《素问·生气通天论》记载：“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少……”［3］2该患者年近七七，脏腑功能偏衰，在某些因素的影响下，易出现情志不畅，肝气郁滞，若不能及时调畅气机，久之则郁而化火。戴思恭云：“郁者，结聚而不得发越也。”郁火存于体内不得外达，必上下攻冲，上攻即可引起头痛，心烦、失眠等证。火热之邪内伏于肠道，伤津耗液，肠燥津亏，浊阴不降，则发为便秘。脉弦主气滞、主郁，数为热。火郁发之，以开郁为务，使郁火透达于外而解。《素问·阴阳应象大论》云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”［3］9升降散中僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，使气机上行；姜黄、大黄祛郁热并配伍枳实引浊阴下行，共奏升清降浊，调达气机之功，透达郁热之邪气；栀子、淡豆豉透郁热、清心火，可增强升降散清透郁热之力；巅顶之上，唯风药可到，故用羌活引药上行；川芎可行气止痛，朱丹溪亦云：“头痛须用川芎。”［9］77并配伍远志养心安神；标本兼治，郁火散则头痛自止。

3.2 痤疮郭某，女，21岁。2022年3月21日初诊。主诉：面部痤疮4月余，加重1周。患者4月前无明显诱因两侧脸颊出现丘疹，色红，微痒，时感灼热，此伏彼起，反复发作，遇情绪紧张或忧思恼怒及经期前痤疮加重。近1周脸颊痤疮增多，唇周多处新发痤疮，伴有胸胁满闷，口苦心烦，大便偏干，舌边红，苔薄黄，脉弦。西医诊断寻常痤疮。中医诊断：肺风粉刺（肝经郁热证）。治以解郁透热，疏调气机。方用升降散合四逆散加减。处方：僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄10 g，酒大黄 3g，柴胡 15 g，白芍 15 g，枳实 10 g，刺蒺藜10 g，皂角刺10 g，甘草 10 g。共4剂，日1剂，分三次温服。2022年4月6日二诊：患者新发痤疮减少，灼热感消失，效不更方，守前方5剂服用后痤疮基本消失。

按语：《圣济总录》记载：“目眜眦，疡疮痤痈……病本于肝。”［10］提出痤疮的发生与肝关系密切。叶天士云：“女人以肝为先天也。”［1］274《续名医类案》中也指出女子多内敛抑郁［11］，肝气的疏通和畅达与情志活动密切相关，患者情绪紧张或忧思恼怒时，易致肝气郁结，失于疏泄，日久气郁化火，湿热内生，循经上达颜面，易生痤疮，且以足厥阴肝经分支循行的两颊及唇周多见。脾胃并居人体之中央，为脏腑气机升降之枢纽。肝主疏泄，协调脾升胃降，木郁克脾土，则脾胃受损，气机升降失常，浊气应降而反升，气夹痰浊等邪上至于面则可见面部痤疮。女子经期前阴血下注血海，肝失所养则郁热更甚，故在月经来潮之前痤疮加重。治疗当以调畅气机，解郁透热为要。升降散升降兼施，气血同治，虽为温病所设，对痤疮疗效甚佳，有“开窗散热”之效［12］。正如杨栗山所云：“其名曰升降散，蓋取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。”［5］四逆散为运转少阴枢机之方，方中柴胡入于肝，能条达肝木，疏散升气，通两侧气脉，两胁畅则木气疏，为解郁疏导之妙药；枳实解郁理气，通畅脾气，与柴胡相伍，肝脾同治，升降并用，增强调畅气机之功；白芍益阴养血，制约柴胡之辛散，柴、芍并用，条肝之阴阳；甘草健脾益气，调和药性。四药相伍，可疏升肝木，理通脾滞，和解枢机，条畅通路。皂角刺为外科之圣药，气味辛畅，能直达病所而疏散之；刺蒺藜祛风散邪止痒。诸药合用，使邪气有外透下行之路，因势利导，气机调畅，郁热得泄，其病自解。

3.3 帕金森病便秘张某，男，72岁。2021年10月11日初诊。主诉：便秘1年余，加重2周。患者既往有帕金森病病史4年，规律服用“多巴丝肼片”，帕金森病症状时轻时重；便秘1年余，曾服“脾约麻仁丸、芦荟胶囊”等药物，便秘症状未见明显改善，近2周大便3～5日一行，需使用开塞露辅助排便。现症见：肢体拘痉，行动缓慢，形体消瘦，心烦少寐，腰膝酸冷，四肢不温，舌红苔少，脉沉细。西医诊断：老年功能性便秘。中医诊断：便秘（阴阳两虚，气机郁滞证）。治以阴阳双补，调畅气机，方用加减地黄饮子内服联合升降散敷脐。处方：熟地黄 12 g，巴戟天12 g，山茱萸9 g，肉苁蓉12 g，当归12 g，天冬12 g，白芍12 g，生白术30 g，远志10 g。共3剂，日1剂，分三次温服。另取大黄、姜黄、蝉蜕、僵蚕各5 g，研为细末，用黄酒调成糊状后捏制为艾炷状，将患者肚脐用75%酒精棉签常规消毒后，将柱状升降散敷于肚脐，并予医用胶布固定，隔日1次，共3次。2021年10月18日二诊：患者便秘症状改善，大便2～3日一行，四肢不温、腰膝酸冷较前稍缓解，守原方继服3剂，升降散研细末，按前法继续使用，随访2月，患者大便通畅，其余诸症均有减轻。

按语：《素问·阴阳应象大沧》言：“年四十而阴气自半，起居衰也。”［3］11本案患者年事已高，脏腑功能渐衰，肾精亏虚。又患有帕金森病多年，久病耗伤精血，阴损及阳，导致阴阳两虚；阳虚失于温煦，故腰膝酸冷，四肢不温；推动乏力，气机阻遏，故脉沉细；阴虚则心烦少寐，舌红苔少。一方面阴虚日久损及肾阳，若肾阳衰惫，肠道失于温煦及推动，传导无力，日久而大便难下；另一方面，便秘的形成与气机息息相关，糟粕的传导依赖于气的推动作用，肾阳作为脏腑阳气之根本，肾阳虚则肝阳升发无力，导致气机运行不畅，清气不升，浊气不降，腑失通利，则大便排出不畅。故本案患者便秘以阴阳两虚为本，气机郁滞为标。地黄饮子出自《圣济总录》，是金代医家刘河间在其《黄帝素问宣明论方》中的地黄饮基础上加薄荷而成，滋肾阴，补肾阳，具有阴阳双补的功效。方中熟地黄、山茱萸滋肾阴；肉苁蓉、巴戟天温肾阳；天冬滋养肺肾，金水相生，壮水济火；远志宁心安神，交通心肾；当归养血润燥；重用白术运化脾阳，脾为后天之本，脾健则肺肾气机得化，则津液得生、血运得旺，肠道涩滞町解。升降散中僵蚕气薄轻浮而升，能清热解郁，引清气上行；蝉蜕味咸而甘，为清虚之品，能透达郁热；姜黄味辛，能行气散郁；大黄苦寒降泄，上下通行，通腑泻浊，擅降浊阴。四药相配，寒温并用，升、降、散三法并举，可调表里三焦气机升降，条达周身气血之运行，从而使机体处于阴阳调和的状态。阴阳双补之地黄饮子配合调畅气机之升降散外用，顾护人体的正气，通利三焦，使肠道推动之力充足，大便顺利排出。聂皎副教授常用此法内外并治，效如桴鼓。

4 结语

聂皎副教授临证强调抓主症、守病机，头痛、痤疮、帕金森病便秘所表现的症状各不相同，但均责之于机体气机升降失常。故治疗时紧扣气机升降之本，从调畅气机入手，不论外感与内伤，凡属邪气郁结与气机失调互为因果所致之病证，皆可用升降散为主治疗，或合用升降散增加疗效，都能达到较好的临床效果。

参考文献

［1］叶天士.临证指南医案［M］.宋白杨，校注.北京：中国医药科技出版社，2011：167，274.

［2］王靖怡，高嘉良，王阶.“火郁发之”探微［J］.中医杂志，2019，60（13）：1081-1084.

［3］黄帝内经素问［M］.田代华，整理.北京：人民卫生出版社，2005：2，9，11，60.

［4］龚廷贤.万病回春［M］.朱广仁，点校.天津：天津科学技术出版社，1993：98.

［5］杨栗山.伤寒瘟疫条辨［M］.北京：中国中医药出版社，2015：116-117.

［6］赵绍琴.中医科研的根本出路在于临床［J］.中医药研究杂志，1985，2（1）：5-6.

［7］李东垣.珍珠囊补遗药性赋［M］.北京：中国医药科技出版社，1998：60.

［8］张锡纯.医学衷中参西录［M］.北京：中医古籍出版社，2016：442.

［9］朱震亨.丹溪心法［M］.沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：64，77.